Revista Societatii de Medicina Interna

Articolul face parte din revista :
  Nr.6 din luna decembrie 2016

Descarca varianta pdf

Autor

Elena Corina Jeler, Florin Mihălțan

Titlu articol

CORELAȚIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE CU OBEZITATEA, LA PACIENȚII CU SINDROM DE APNEE ÎN SOMN DE TIP OBSTRUCTIV

Cuvinte cheie

hipertensiune arterială, apnee obstructivă de somn, obezitate, indice de masă corporală

Articol

La ora actuală, obezitatea are o prevalență ridicată și în creștere ca urmare a modului de viață, sedentarismului, alimentației (fast-food), reprezentând o provocare pentru societate. Apneea obstructivă de somn (SASO) este, de asemenea, comună, afectând un procent estimat de 2-4% din populația generală, cu o prevalență care este, probabil, de asemenea în creștere, ca urmare a creșterii obezității. Datele epidemiologice susțin o legătură între obezitate, hipertensiune arterială și SASO. În acest articol se prezintă un studiu efectuat la Institutul dePneumologie"Marius Nasta" din București, pe un grup de 100 de pacienți diagnosticați cu SASO. Data polisomnografiei a fost considerată momentul zero al studiului, pacienții fiind ulterior evaluați periodic, la 2, 6 și 12 luni, atât prin telefon, cât și la Institutul Marius Nasta. Scopul acestui articol a fost de a arăta corelația dintre SASO, obezitate și hipertensiunea arterială (HTA). Parametrii măsurați au fost greutatea corporală și înalțimea pacienților, obținând astfel valoarea IMC (indice de masă corporală), valorile tensiunii arteriale, obținand stadializarea acesteia, precum și indicele de apnee-hipopnee (IAH), în funcție de care a fost stadializat SASO.
Cuvinte cheie: hipertensiune arterială, apnee obstructivă de somn, obezitate, indice de masă corporală.

Introducere

Sindromul de apnee în somn forma obstructivă (SASO) este o afecțiune cu o frecvența de 4% la bărbați și 2% la femei(1, 2, 3). Pe baza cercetărilor preliminare s-a demonstrat o strânsă asociere între obezitate şi sindromul de apnee în somn forma obstructivă (aproximativ 65% dintre pacienţii diagnosticaţi cu această afecţiune fiind obezi)(4, 5).
În funcție de tipul apneei predominante, sindromul de apnee în somn se clasifică în trei subgrupe:
    centrală;
    obstructivă;
    mixtă.
Dintre factorii de risc ai sindromului de apnee în somn de tip obstructiv amintim factorii familiali, obezitatea, anomalile anatomice în sfera ORL, anomaliile funcţionale ale căilor aeriene superioare, bolile congenitale şi sindroamele cranio-faciale, refluxul gastro-esofagian, patologia endocrină (acromegalia, hipotiroidia), alcoolul, bolile neuromusculare, sexul, medicamentele.

Mijloace de stabilire a diagnosticului SASO

I. Diagnostic clinic
1. Simptomele care sugerează această patologie sunt: sforăitul, pauzele respiratorii (apnee), transpirațiile nocturne, sindromul de oboseală cronică, nicturia, tulburările de concentrare, atenție, de memorie, modificările de personalitate, cefaleea matinală, somnolenţa diurnă excesivă, ameţelile, dismenoreea, amenoreea, diminuarea libidoului şi impotenţa.
2. Antecedentele heredocolaterale. Pentru pacienții evaluați în vederea diagnosticului și tratamentului trebuie ținut cont de predispoziţia genetică a bolii. Din acest motiv este important de aflat dacă există un istoric de cazuri asemănătoare în familia pacienţilor.
3. Antecedentele personale patologice trebuie evaluate: BPOC, astm bronşic, fibroză pulmonară, obezitate, patologie cardiovasculară, hipertensiune arterială, atacuri vasculare cerebrale, hiperlipidemie, diabet zaharat, sindrom Pickwick.
4. Examenul clinic obiectiv trebuie să includă: examenul masivului facial, calcularea indicelui de masă corporală (IMC), măsurarea circumferinţei gâtului, evaluarea clinică a aparatului respirator, examenul aparatului cardiovascular, examenul ORL, determinarea gradului de somnolenţă diurnă (scala Eptworth).
II. Examenele paraclinice presupun efectuarea polisomnografiei.
III. Examenele complementare pot evidenţia factorii de risc, patologia asociată şi complicaţiile sindromului de apnee obstructivă în somn: consult cardiologic, endocrinologic, neurologic, psihiatric, ORL cu fibroscopia cavităţii nazale şi faringiene;
Complicaţiile cauzate de sindromul de apnee în somn de tip obstructiv sunt:
    Cardiovasculare (tulburari de ritm, bradicardie, tahicardie, infarct miocardic, HTA);
    Tulburări metabolice şi endocrine (diabet zaharat, toleranță alterată la glucoză, retard statural la copii);
    Respiratorii (insuficiență respiratorie cronică, hipertensiune pulmonară);
    Tulburări neuropsihice (alterarea funcției cognitive, depresie)(6, 7).
Datele epidemiologice susțin o puternică legătură între obezitate și hipertensiune arterială, precum și între SASO și hipertensiune arterială. SASO afectează în mod negativ mai multe organe și sisteme, cu o relevanță deosebită pentru bolile cardiovasculare. De exemplu, netratarea cazurilor de SASO predispune la un risc crescut de hipertensiune arterială. Mecanisme posibile prin care SASO poate contribui la hipertensiune arterială la persoanele obeze includ activarea simpatică, depunerile de grăsime viscerală, dislipidemia, hiperleptinemia, rezistența la insulină, nivelurile crescute de angiotensină II și aldosteron, stresul oxidativ și inflamator, disfuncția endotelială, funcția baroreflex alterată și, probabil, efectele asupra funcției renale(8, 9).
Din perspectivele clinice și terapeutice, prezența hipertensiunii rezistente și absența scăderii nocturne a tensiunii arteriale la persoanele obeze ar trebui să determine medicul să ia în considerație diagnosticul de SASO, mai ales dacă simptomele clinice sugestive de SASO (cum ar fi calitatea slabă a somnului, somnolența excesivă în timpul zilei și așa mai departe) sunt, de asemenea, prezente(9). Pierderea în greutate ajută la reducerea severității SASO și atenuează anomaliile cardiometabolice comune ambelor boli(8). Totodată, tratamentul cu CPAP pentru SASO duce la scăderea valorilor tensionale și la scăderea IMC, producând astfel o îmbunătățire a calității vieții(6).

Material și metodă

Am realizat între anii 2014-2016, în cadrul Institutului Marius Nasta, București un studiu pe un grup de 100 de pacienți diagnosticați cu SASO. Pacienții au fost selectați aleatoriu. Cei mai multi pacienți înrolați în studiu aveau resedința în București, iar pacienții din mediul rural preneau din suburbiile Bucureștiului. Pacienții care au necesitat îngrijiri medicale se plângeau de sforăit, oprirea respirației în timpul somnului, somnolență, scăderea capacității de concentrare. Data polisomnografiei a fost considerată momentul zero al studiului, ulterior pacienții fiind evaluați periodic la 2, 6 și 12 luni, atât prin telefon, cât și la Institutul Marius Nasta. Din totalul pacienților, 83 au fost de sex masculin (82,17%) și 18 femei (17,83%), vârsta pacienților fiind cuprinsă între 23 și 84 de ani.
Scopul acestui articol a fost evalua corelația dintre SASO, obezitate și HTA. Parametrii măsurați au fost greutatea corporală și înălțimea pacienților, calculând valoarea indicelui de masă corporală (IMC), valorile tensiunii arteriale, cu stadializarea acesteia, precum și indicele de apnee-hipopnee (IAH), în funcție de care a fost stadializat SASO.

Rezultate și discuții

La ora actuală, ca urmare a modului de viață, obezitatea are o prevalență ridicată și în continuă creștere. SASO este, de asemenea, comună, afectând un procent de aproximativ 4-6% din populația generală, cu o prevalență care este, probabil, de asemenea, în creștere, ca urmare a creșterii obezității(1, 2, 3). Date epidemiologice susțin o legătură între obezitate și hipertensiune arterială, precum și între SASO și hipertensiune arterială(9).
Așa cum este prezentat în figura nr. 1, se poate observa preponderența majoră a pacienților cu SASO de sex masculin (82% din totalul paciențiilor din lotul aflat în studiu) comparativ cu pacieții de sex feminin (18% din totalul paciențiilor din lotul aflat în studiu). Explicația este următoarea: diagnosticul SASO este asociat cu sforăitul puternic și nu este considerat o trăsătură feminină. Prin urmare, în cazul femeilor sunt mai puține șanse de a afla de la partenerii lor că sforăie sau să recunoscă că au nevoie de medic.
 

Așa cum se poate observa în figura nr. 2, unde este reprezentată distribuția pacienților cu SASO în funcție de gradul de severitate, majoritatea pacienților prezintă SASO sever (un procent de 88% din totalul de pacienți din lotul aflat în studiu, comparativ cu 10% cu SASO mediu și 2% cu SASO ușor). O posibilă explicație a acestui procent mare de pacienți cu SASO sever este faptul că persoana cu această boală este rareori conștientă de faptul că are dificultăți de respirație, chiar după trezire. SASO este recunoscut ca fiind o problemă de alți martori în timpul episoadelor sau este suspectată din cauza efectelor sale asupra organismului (sechele). SASO este, de obicei, însoțit de sforăit. Simptomele pot fi prezente de ani de zile sau chiar zeci de ani fără identificare, timp în care individul poate deveni condiționat de somnolență în timpul zilei și oboseală, asociate cu tulburări de somn semnificative. Persoanele care nu au partener de viață, care dorm singure, nu sunt în cele mai multe cazuri conștiente de această stare. Din acest motiv, pacienții ajung târziu la medic pentru a fi diagnosticați cu SASO (în această fază au de obicei forma severă).

Așa cum s-a discutat mai sus, există o legătură puternică între obezitate, hipertensiune și SASO. În plus, obezitatea și SASO de multe ori coexistă și, de fapt, se pot determina reciproc. Prin urmare, este plauzibil ca cel puțin o parte din asocierea dintre obezitate și hipertensiune să fie legată de prezența SASO (și, probabil, vice-versa). În tabelul 1 se pot observa valorile medii ale IMC pentru pacienții cu SASO clasificat pe grade de severitate, relevand faptul că valoarea crescută a IMC-ului se corelează cu gradul de severitate al SASO (valoarea medie a IMC cea mai mare - 33,94 este corespunzătoare lotului de pacienți ce prezintă SASO sever).

Cea mai îngrijorătoare parte a acestui fapt este că nu numai obezitatea este asociată cu SASO, dar și somnul precar rezultat prin fragmentare tinde să determine pacienții să mănânce mai mult. Se pare că există o relație între hormonii de foame și satietate și privarea de somn, deși natura exactă a acestei relații este neclară. Practic, este un cerc vicios. În tabelul 2 este prezentată distribuția IMC/număr de pacienți, de unde se poate observa numărul mare de pacienți supraponderali și obezi din studiu (98 de pacienți din totalul de 100 de pacienți).

În figura 3 este prezentată prelevanța HTA la pacienții cu SASO. Se poate observa frecvența mare a HTA la lotul de pacienți aflați în studiu (81 de pacienți din totalul de 100 au prezentat HTA). De asemenea, remarcăm faptul că severitatea HTA este strâns corelată cu severitatea SASO (la pacienții cu SASO ușor, pacienții au fost diagnosticați cu TA normal înaltă și HTA gradul 1, la pacienții cu SASO mediu pacienții au avut și HTA stadiul 2 (6 pacienți din 10), iar la pacienții cu SASO sever pacienții au fost diagnosticați cu HTA stadiul 3.

În figura nr. 4 este reprezentat numărul de pacienți cu SASO distribuit pe grade de severitate /frecvența HTA/IMC. Pe coloane este prezentată numeric valoarea IMC pentru fiecare grad de severitate a SASO.

Rezultatele obținute și prezentate mai sus sunt în conformitate cu datele oferite de studiile experimentale şi clinice din literatura de specialitate. Astfel, conform Alan R. Schwartz et. all (2008)(4), persoanele de sex masculin prezintă un risc crecut de a dezvolta SASO față de cele de sex feminin. Explicația oferită de autori este legată de diferențele în distribuția țesutului adipos (bărbații prezintă o depunere de țesut adipos în jurul gâtului, trunchiului și viscerelor abdominale mai mare comparativ cu femeile(4)). Asocierea dintre obezitate și SASO în rândul adulților a fost bine stabilită de o serie de recenzii excelente (Alan R. Schwartz et. all, 2008, Crummy F. et. All, 2008, Pillar G. et. all, 2008) în publicațiile de specialitate, Mark Kohler, 2009)(4, 10, 11, 12). Conform Mark Kohler, 2009(12), sindromul de apnee obstructivă de somn (SASO) este raportat la 4% dintre bărbații adulți și 2% dintre adulții de sex feminin, SASO fiind prezent la 40% dintre adulții obezi și peste 90% dintre adulții cu obezitate morbidă. Conform Virend K. Somers, 2004(13), Dopp J.M, 2007(14), persoanele cu probleme cardiovasculare, cum ar fi hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă, accidentul vascular cerebral au o prevalență ridicată a apneei în somn 13, 14).

Concluzii

    Din datele obținute în studiu se poate observa faptul că SASO, HTA și obezitatea adesea coexistă și interacționează. SASO contribuie și exacerbează hipertensiunea arterială asociată cu obezitatea. Diagnosticul de SASO în acest context este, prin urmare, de o importanță clinică considerabilă.
    Obezitatea este o afecțiune cronică, iar asocierea cu apneea în somn este un factor favorizant pentru creșterea severității SASO. În lotul studiat, obezitatea a fost prezentă la un număr mare de pacienți, un procent semnificativ fiind supraponderali. SASO la persoanele obeze poate avea, de asemenea, implicații dincolo de patogeneza hipertensiunii. Este important să se înțeleagă rolul obezității viscerale în interacțiunile patofiziologice dintre SASO, obezitate, și bolile cardiovasculare și anomaliile metabolice.
    În lotul de pacienți aflați în studiu s-a observant faptul că HTA are o prevalență mare la pacienții cu SASO, fiind foarte frecventă la cei cu SASO sever, comparativ cu SASO mediu.

Bibliografie
1.    The International Classification Of Sleep Disorders, Revised: Diagnostic and Coding Manual, Produced by the American Academy of Sleep Medicine in association with the European Sleep Research Society, Japanese Society Of Sleep Research Latin American Sleep Society, 1990, p.52;
2.    Reginald H.B. Goodday, David S. Precious, Archibald D. Morrison, Chad G. Robertson, Obstructive Sleep Apnea Syndrome: Diagnosis and Management Journal of the Canadian Dental Association, 652, December 2001, Vol. 67, No. 11, p.1;
3.    Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine (Lawrence J. Epstein, David Cristo, Patrick J. Strollo, Norman Friedman, Atul Mahotra, Susheel P. Patil, Kannan Ramar, Robesrt Rogers, Richard J. Schwab, Eduard M. Weaver, Michael D. Weinsteinn): Clinial Guideline for the Evaluation, Mnagement and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults, Journal of Clinical Sleep Medicine, Vo.5, No.3, 2009, p.263:276).
4.    Alan R. Schwartz, Susheel P. Patil, Alison M. Laffan, Vsevolod Polotsky, Hartmut Schneider, and Philip L. Smith: Obesity and Obstructive Sleep Apnea Pathogenic Mechanisms and Therapeutic Approaches, Proc Am Thorac Soc. 2008 Feb 15; 5(2): 185–192.;
5.    Tintinger GR, Pretorius L, Labadarios Dc Obstructive sleep apnoea and obesity, S Afr J Clin Nutr 2011;24(4):174-177
6.    Florin Dumitru Mihălțan: Algoritm de diagnostic in pneumologie, Curtea Veche, 2007.
7.    www.umfiasi.ro/Rezidenti/.../Prof.../Apneea%20de%20somn.doc
8.    Abel Romero-Corral, MD, MSc, Sean M. Caples, DO, Francisco Lopez-Jimenez, MD, MSc, and Virend K. Somers: Interactions Between Obesity and Obstructive Sleep Apnea, Implications for Treatment, CHEST 2010; 137( 3 ): 711 – 719 ;
9.    Robert Wolk, Abu S.M. Shamsuzzaman, Virend K. Somers:Obesity, Sleep Apnea, and Hypertension, Hypertension 2003; 42: 1067-1074.
10.    Crummy F, Piper AJ, Naughton MT. Obesity and the lung: 2. Obesity and sleep-disordered breathing. Thorax 2008; 63:738–746.
11.    Pillar G, Shehadeh N: Abdominal fat and sleep apneea: the chicken or the egg? Diabetes Care 2008; 31 (Suppl 2):S303–S309.
12.    Mark Kohler: Risk factors and treatment for obstructive sleep apneea amongst obese children and adults, Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2009, 9:4–9.
13.    Virend K. Somers: Sleep Apnea and Heart Disease, National Sleep Foundation, 2004 (https://sleepfoundation.org/ask-the-expert/sleep-apnea-and-heart-disease).
14.    Dopp J.M, Reichmuth K.J, Morgan B.J: Obstructive sleep apnea and hypertension: mechanisms, evaluation, and management, Curr Hypertens Rep. 2007 Dec;9 (6):529-34.