Revista Societatii de Medicina Interna
Articolul face parte din revista :
Nr.4 din luna august 2016
Autor Adina Paula Găburoi, Annamaria Magdas,Cozmin Caraşca, Timea Tuzes, Cristian
Titlu articolEVALUAREA BOLII ARTERIALE PERIFERICE LA PACIENȚII VĀRSTNICI CU INDICE GLEZNĂ-BRAŢ MAI MIC DE 0,2
Cuvinte cheieboală arterială periferică, indice gleznă-braț, fotopletismografie, testul hiperemiei reactive
Articol
Boala arterială periferică este o afecţiune ocluzivă, care evoluează cu reducerea progresivă a lumenului arterial, producând treptat reducerea fluxului sangvin local. Cea mai frecventă cauză este ateroscleroza (90%), care începe relativ devreme în cursul vieţii şi avansează fără simptome o perioadă îndelungată, până ce apar stenoze semnificative. Dezvoltarea disfuncţiei endoteliale, incluzând reducerea biodisponibilităţii oxidului nitric, precede dezvoltarea aterosclerozei clinice la pacienţii cu factori de risc cardiovascular: hipertensiune, fumat, dislipidemie, diabet zaharat, obezitate.
La nivel morfopatologic, iniţial se produce un influx de lipoproteine cu densitate mică şi monocite în peretele vascular, la nivel subintimal. O parte din LDL sunt fagocitate de macrofage, rezultând celulele spumoase. Astfel apare un nucleu central de lipide, acoperit de un strat fibros. Acest proces include migrarea ţesutului muscular neted de la nivelul peretelui vascular şi sinteza de colagen, astfel constituindu-se placa de aterom care îngustează lumenul vasului. Reducerea cu peste 70% a lumenului arterial scade semnificativ fluxul arterial, apărând astfel simptomele.
Ateroscleroza este o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate în întreaga lume. Această patologie afectează aproximativ 30 de milioane de oameni, 70% dintre aceştia având o evoluţie care nu se schimbă de-a lungul anilor, 20% evoluează spre intervenţie chirurgicală, iar 10% necesită amputaţie.
Indicele gleznă-braţ a fost în mare parte un mod precis de a diagnostica şi de a evalua severitatea bolii arteriale periferice, care continuă să aibă o prevalenţă crescută la nivel mondial şi consumă o cantitate tot mai mare de resurse medicale. În ciuda unei scăderi progresive a indicelui gleznă-braţ, doar jumătate dintre pacienţi devin simptomatici, restul rămânând nediagnosticaţi ca urmare a prezenţei formei asimptomatice. Simptomele tipice ale bolii arteriale periferice includ paloarea membrului inferior, absenţa pilozităţii, durere în molet, claudicaţia intermitentă la efort, paresteziile, ulcerele şi gangrenele. Indiferent de forma simptomatică sau asimptomatică a acestei patologii, la vârstnici este o problemă comună, terapia bolii arteriale periferice incluzând prevenirea evenimentelor cardiovasculare şi a simptomelor, cel mai întâlnit fiind claudicaţia intermitentă.
La pacienţii vârstnici rezerva circulatorie colaterală este mult mai bogată în cazul ischemiei cronice. Acest proces compensator poate fi prezent în cazul ocluziei arteriale progresive, însoţită de dezvoltarea microcirculaţiei colaterale. Dezvoltarea microcirculaţiei colaterale, numită şi arteriogeneză, este declanşată de ocluzia arterială, iar lumenul vaselor preexistente creşte pentru a forma arterele colaterale. Evaluarea morfofuncţională a rezervei circulatorii colaterale este foarte importantă în tratarea bolii arteriale periferice şi prevenirea complicaţiilor precoce şi tardive. Un important avantaj al metodelor de testare noninvazivă este abilitatea de efectuare a testelor în serie şi de urmărire în timp a evoluţiei bolii.
Arteriogeneza poate atenua efectele nocive ale obstrucţiei arteriale. De obicei arteriolele devin vase de conductibilitate mare, care menţin fluxul de sânge după ischemia membrelor inferioare. Odată ce stenoza într-o arteră principală devine semnificativă din punct de vedere hemodinamic, fluxul de sânge este direcţionat prin intermediul arteriolelor preexistente la cea mai scăzută rezistenţă vasculară la periferie. Colateralele, care sunt de fapt o anastomoză arteriolă-arteriolă care interconectează arborele arterial adiacent, furnizează o rută alternativă în jurul obstrucţiei vasculare, permiţând perfuzia retrogradă. Colateralele primare sunt native şi se situează aproximativ perpendicular pe axul arterial principal. Colateralele secundare şi terţiare se formează odată cu progresia obstrucţiei arteriale.
Până în acest moment au fost propuse mai multe metode invazive de diagnostic, dar utilizarea lor la nivel de asistenţă primară este încă limitată. În acest articol, evaluăm boala arterială periferică printr-un test noninvaziv de reactivitate vasculară, rezultatul fiind înregistrat prin fotopletismografie. Acest test identifică pacienţii pentru care se poate tenta terapia conservatare.
Material şi metodă
În acest studiu au fost incluşi un număr de 40 de pacienţi (care au semnat consimţământul informat) cu boală arterială periferică, vârsta 69±5 ani, cu indice gleznă-braţ <0,2 şi cu claudicaţie intermitentă sau durere de repaus, corespunzând stadiilor IIB şi III Fontaine de arteriopatie cronică obliterantă a membrelor inferioare. Criteriile de excludere includ tromboza venoasă profundă, sindromul posttrombotic şi gangrena.
Se efectuează indicele gleznă braţ cu un aparat Doppler BiDop 10MHz. Indicele gleznă braţ critic a fost definit ca fiind mai mic de 0,2. Fotopletismografia se măsoară cu un senzor plasat la nivelul halucelui membrului inferior examinat. Testul hiperemiei reactive presupune întreruperea fluxului sangvin pentru 5 minute cu ajutorul unei manşete de tensiometru plasată sub genunchi, creând astfel o presiune ocluzivă (ischemie tranzitorie). După degonflarea manşetei tensiometrului, se măsoară perfuzia periferică timp de 5 minute (1 măsurătoare/minut). HPRO bazal este definită ca fiind maximul valorilor celor 4 măsurători efectuate la un interval de 1 minut. Dubla sensibilizare (HRPO sensibilizat) constă în efectuarea aceloraşi măsurători după 30 de minute de sensibilizare cu alprostadil intravenos (10 ng/kg corp/min).
A fost evaluată perfuzia periferică bazală şi după HRPO sensibilizată. Pacienţii non-responder nu prezintă o creştere semnificativă a perfuziei periferice în urma HRPO sensibilizată (PP<2mV/V), aceştia necesitând revascularizaţie sau amputaţie. Pentru pacienţii responderi, cu obstrucţie arterială totală şi circulaţie colaterală care secretă oxid nitric, perfuzia periferică în urma testelor efectuate creşte ≥2mV/V sau cu peste 50% faţă de perfuzia periferică bazală.
Datele au fost colectate într-un fișier Excel, iar analiza statistică a fost efectuată cu programul GraphPad Prism.
Rezultate
Dintre cei 40 de pacienţi, 18 pacienţi au fost non-responderi, pentru care perfuzia periferică a crescut în urma HRPO sensibilizat de la 0,17±0,26mV/V la 0,22±0,21mV/V, nesemnificativ din punct de vedere statistic (p =0,4401) (figura nr. 1). Restul de 22 de pacienţi au fost responderi, obţinând o creştere a perfuziei periferice în urma HRPO de la 0,35±0,79mV/V la 0,64±1,35 mV/V (p =0,0177) (figura nr. 2). Cele 2 teste (HRPO şi sensibilizarea cu alprostadil) efectuate separat produc o creştere similară a perfuziei periferice, diferenţa nefiind semnificativă din punct de vedere statistic (0,64±1,35mV/V versus 0,84 ±1,24mV/V, p =0,6948) (figura nr. 3). HRPO sensibilizată cu prostaglandine intravenos produce o creştere semnificativă a perfuziei periferice comparativ cu valoarea bazală, respectiv 0,35±0,79 mV/V versus 4,52±3,52 mV/V (figura nr. 4).
.jpg)
.jpg)
Pentru pacienţii responderi se observă că nu există corelaţie între indicele gleznă-braţ şi HRPO după sensibilizarea cu alprostadil, p=0,83 (figura nr. 5). Pentru pacienţii responderi se poate aplica terapia conservatoare care constă în tratament de fond cu Cilostazol 2 x 100 mg/zi, perfuzii intravenos cu Alprostadil 20μg, 10 fiole/lună, antiagregant plachetar în funcţie de comorbidităţi şi combaterea factorilor de risc: diabet, fumat, dislipidemie şi mai ales sedentarismul. Cei 22 de pacienţi responder au fost evaluaţi după 2 ani de terapie conservatoare, evidenţiindu-se o creştere semnificativă a perfuziei periferice în urma HRPO sensibilizate cu 4,86 mV/V (3,18±1,82 mV/V versus 8,05±7,5 mV/V, p =0,0039) (figura nr. 6).
.jpg)
Discuţii şi concluzii
În studiul nostru am analizat răspunsul vasodilatator (denumit hiperemie reactivă) ce se obţine postocluzie arterială realizată cu manşeta tensiometrului plasată sub genunchi la o presiune superioară tensiunii sistolice, timp de 5 minute. Hiperemia reactivă obţinută a fost monitorizată cu ajutorul fotopletismografiei digitale cu transductorul plasat pe degetul I al membrului inferior studiat.
Mecanismul producerii hiperemiei reactive poate fi explicat prin eliberarea de substanţe vasoactive, mai ales oxid nitric, de către celulele endoteliale sănătoase la martorii tineri şi de celulele endoteliale neoformate în colateralele ce se deschid în obstrucţiile totale la persoanele vârstnice. Administrarea prealabilă de alprostadil 10 µg/kgcorp/min timp de 30 de minute sensibilizează testul PORH la persoanele vârstnice cu ateroscleroză obliterantă, fiind considerat de noi un marker al rezervei colaterale existente. Neconcordanţa dintre indicele Doppler gleznă-braţ şi testul PORH sensibilizat poate fi explicată prin faptul că indicele Doppler reflectă permeabilitatea axului arterial principal, iar testul PORH sensibilizat reflectă magnitudinea circulaţiei colaterale, capabile în condiţii postocluzive, prin funcţia endotelială bună a colateralelor relativ tinere, de o creştere a perfuziei periferice pe care o detectăm cu metoda fotopletismografică la nivelul degetului I al membrului inferior studiat. Acest fenomen, descris în literatură şi de alţi cercetători, explică perioadele lungi de simptomatologie staţionară (aceeaşi distanţă de claudicaţie) constatată la persoanele vârstnice cu ateroscleroză obliterantă.
Pe de altă parte, cei cu valori de peste 2mV/V ale perfuziei periferice postocluzive răspund, în majoritatea cazurilor, favorabil la tratament conservator (Alprostadil iv asociat cu Cilostazol cronic, antiagregant şi influenţarea factorilor de risc, în special exerciţiile fizice: mers pe jos, cu bicicleta etc), permiţând amânarea procedurilor de revascularizare invazive. Persoanele vârstnice cu ateroscleroză obliterantă cu indice Doppler gleznă-braţ sub 0,2, cu lipsa răspunsului hiperemic reactiv la ocluzie tranzitorie prezintă ischemie critică, ce necesită intervenţie de revascularizare invazivă de urgenţă.
În materialul nostru, un număr de 22 de pacienţi cu ateroscleroză obliterantă, având vârsta peste 64 de ani (responderi), au răspuns favorabil la tratamentul conservator. Un număr de 18 bolnavi au necesitat revascularizare endo- sau extravasculară, dintre care 2 au ajuns la amputaţie.
Considerăm studiul nostru de pionierat, fiind necesare multe studii ulterioare, eventual colaborarea şi cu alte tehnici de evaluare a rezervei colaterale la bolnavul vârstnic cu ateroscleroză obliterantă.
Bibliografie
1. Barwick A, Lanting S, Chuter V. Intra-tester and inter-tester reliability of postocclusive reactive hyperemia measurement at the hallux. Microvasc Res 2015; 99:67-71
2. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, et al. The Task Force on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32:2851–2906
3. Wahlberg E. Angiogenesis and arteriogenesis in limb ischemia. Journal of vascular surgery, vol.38, no.1, 2003; 196-202
4. Criqui MH, Aboyans V. Epidemiology of peripheral artery disease. Circ Res 2015; 116(9):1509-1526
5. Hosseini ZS, Zahedi E, Attar HM, Fakhryadeh H, Parsafar MH. Discrimination between different degrees of coronary artery disease using time-domain features of the finger photoplethysmogram in response to reactive hyperemia. Biomed Signal Proc Contr 2015;18:282-292
6. Allen J, Overbeck K, Nath A, et al. A prospective comparison of bilateral photoplethysmography versus the ankle-brachial pressure index for detecting and quantifying lower limb peripheral arterial disease. Journal of vascular surgery, vol.47, no 4, 2008; 794-797
7. Prezentare Congresul National de Medicină internă 2016, Secţiunea Tineri Internişti: Evaluarea bolii arteriale periferice la pacienţii vârstnici cu indice gleznă-braț <0,2
Boala arterială periferică este o afecţiune ocluzivă, care evoluează cu reducerea progresivă a lumenului arterial, producând treptat reducerea fluxului sangvin local. Cea mai frecventă cauză este ateroscleroza (90%), care începe relativ devreme în cursul vieţii şi avansează fără simptome o perioadă îndelungată, până ce apar stenoze semnificative. Dezvoltarea disfuncţiei endoteliale, incluzând reducerea biodisponibilităţii oxidului nitric, precede dezvoltarea aterosclerozei clinice la pacienţii cu factori de risc cardiovascular: hipertensiune, fumat, dislipidemie, diabet zaharat, obezitate.
La nivel morfopatologic, iniţial se produce un influx de lipoproteine cu densitate mică şi monocite în peretele vascular, la nivel subintimal. O parte din LDL sunt fagocitate de macrofage, rezultând celulele spumoase. Astfel apare un nucleu central de lipide, acoperit de un strat fibros. Acest proces include migrarea ţesutului muscular neted de la nivelul peretelui vascular şi sinteza de colagen, astfel constituindu-se placa de aterom care îngustează lumenul vasului. Reducerea cu peste 70% a lumenului arterial scade semnificativ fluxul arterial, apărând astfel simptomele.
Ateroscleroza este o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate în întreaga lume. Această patologie afectează aproximativ 30 de milioane de oameni, 70% dintre aceştia având o evoluţie care nu se schimbă de-a lungul anilor, 20% evoluează spre intervenţie chirurgicală, iar 10% necesită amputaţie.
Indicele gleznă-braţ a fost în mare parte un mod precis de a diagnostica şi de a evalua severitatea bolii arteriale periferice, care continuă să aibă o prevalenţă crescută la nivel mondial şi consumă o cantitate tot mai mare de resurse medicale. În ciuda unei scăderi progresive a indicelui gleznă-braţ, doar jumătate dintre pacienţi devin simptomatici, restul rămânând nediagnosticaţi ca urmare a prezenţei formei asimptomatice. Simptomele tipice ale bolii arteriale periferice includ paloarea membrului inferior, absenţa pilozităţii, durere în molet, claudicaţia intermitentă la efort, paresteziile, ulcerele şi gangrenele. Indiferent de forma simptomatică sau asimptomatică a acestei patologii, la vârstnici este o problemă comună, terapia bolii arteriale periferice incluzând prevenirea evenimentelor cardiovasculare şi a simptomelor, cel mai întâlnit fiind claudicaţia intermitentă.
La pacienţii vârstnici rezerva circulatorie colaterală este mult mai bogată în cazul ischemiei cronice. Acest proces compensator poate fi prezent în cazul ocluziei arteriale progresive, însoţită de dezvoltarea microcirculaţiei colaterale. Dezvoltarea microcirculaţiei colaterale, numită şi arteriogeneză, este declanşată de ocluzia arterială, iar lumenul vaselor preexistente creşte pentru a forma arterele colaterale. Evaluarea morfofuncţională a rezervei circulatorii colaterale este foarte importantă în tratarea bolii arteriale periferice şi prevenirea complicaţiilor precoce şi tardive. Un important avantaj al metodelor de testare noninvazivă este abilitatea de efectuare a testelor în serie şi de urmărire în timp a evoluţiei bolii.
Arteriogeneza poate atenua efectele nocive ale obstrucţiei arteriale. De obicei arteriolele devin vase de conductibilitate mare, care menţin fluxul de sânge după ischemia membrelor inferioare. Odată ce stenoza într-o arteră principală devine semnificativă din punct de vedere hemodinamic, fluxul de sânge este direcţionat prin intermediul arteriolelor preexistente la cea mai scăzută rezistenţă vasculară la periferie. Colateralele, care sunt de fapt o anastomoză arteriolă-arteriolă care interconectează arborele arterial adiacent, furnizează o rută alternativă în jurul obstrucţiei vasculare, permiţând perfuzia retrogradă. Colateralele primare sunt native şi se situează aproximativ perpendicular pe axul arterial principal. Colateralele secundare şi terţiare se formează odată cu progresia obstrucţiei arteriale.
Până în acest moment au fost propuse mai multe metode invazive de diagnostic, dar utilizarea lor la nivel de asistenţă primară este încă limitată. În acest articol, evaluăm boala arterială periferică printr-un test noninvaziv de reactivitate vasculară, rezultatul fiind înregistrat prin fotopletismografie. Acest test identifică pacienţii pentru care se poate tenta terapia conservatare.
Material şi metodă
În acest studiu au fost incluşi un număr de 40 de pacienţi (care au semnat consimţământul informat) cu boală arterială periferică, vârsta 69±5 ani, cu indice gleznă-braţ <0,2 şi cu claudicaţie intermitentă sau durere de repaus, corespunzând stadiilor IIB şi III Fontaine de arteriopatie cronică obliterantă a membrelor inferioare. Criteriile de excludere includ tromboza venoasă profundă, sindromul posttrombotic şi gangrena.
Se efectuează indicele gleznă braţ cu un aparat Doppler BiDop 10MHz. Indicele gleznă braţ critic a fost definit ca fiind mai mic de 0,2. Fotopletismografia se măsoară cu un senzor plasat la nivelul halucelui membrului inferior examinat. Testul hiperemiei reactive presupune întreruperea fluxului sangvin pentru 5 minute cu ajutorul unei manşete de tensiometru plasată sub genunchi, creând astfel o presiune ocluzivă (ischemie tranzitorie). După degonflarea manşetei tensiometrului, se măsoară perfuzia periferică timp de 5 minute (1 măsurătoare/minut). HPRO bazal este definită ca fiind maximul valorilor celor 4 măsurători efectuate la un interval de 1 minut. Dubla sensibilizare (HRPO sensibilizat) constă în efectuarea aceloraşi măsurători după 30 de minute de sensibilizare cu alprostadil intravenos (10 ng/kg corp/min).
A fost evaluată perfuzia periferică bazală şi după HRPO sensibilizată. Pacienţii non-responder nu prezintă o creştere semnificativă a perfuziei periferice în urma HRPO sensibilizată (PP<2mV/V), aceştia necesitând revascularizaţie sau amputaţie. Pentru pacienţii responderi, cu obstrucţie arterială totală şi circulaţie colaterală care secretă oxid nitric, perfuzia periferică în urma testelor efectuate creşte ≥2mV/V sau cu peste 50% faţă de perfuzia periferică bazală.
Datele au fost colectate într-un fișier Excel, iar analiza statistică a fost efectuată cu programul GraphPad Prism.
Rezultate
Dintre cei 40 de pacienţi, 18 pacienţi au fost non-responderi, pentru care perfuzia periferică a crescut în urma HRPO sensibilizat de la 0,17±0,26mV/V la 0,22±0,21mV/V, nesemnificativ din punct de vedere statistic (p =0,4401) (figura nr. 1). Restul de 22 de pacienţi au fost responderi, obţinând o creştere a perfuziei periferice în urma HRPO de la 0,35±0,79mV/V la 0,64±1,35 mV/V (p =0,0177) (figura nr. 2). Cele 2 teste (HRPO şi sensibilizarea cu alprostadil) efectuate separat produc o creştere similară a perfuziei periferice, diferenţa nefiind semnificativă din punct de vedere statistic (0,64±1,35mV/V versus 0,84 ±1,24mV/V, p =0,6948) (figura nr. 3). HRPO sensibilizată cu prostaglandine intravenos produce o creştere semnificativă a perfuziei periferice comparativ cu valoarea bazală, respectiv 0,35±0,79 mV/V versus 4,52±3,52 mV/V (figura nr. 4).
Pentru pacienţii responderi se observă că nu există corelaţie între indicele gleznă-braţ şi HRPO după sensibilizarea cu alprostadil, p=0,83 (figura nr. 5). Pentru pacienţii responderi se poate aplica terapia conservatoare care constă în tratament de fond cu Cilostazol 2 x 100 mg/zi, perfuzii intravenos cu Alprostadil 20μg, 10 fiole/lună, antiagregant plachetar în funcţie de comorbidităţi şi combaterea factorilor de risc: diabet, fumat, dislipidemie şi mai ales sedentarismul. Cei 22 de pacienţi responder au fost evaluaţi după 2 ani de terapie conservatoare, evidenţiindu-se o creştere semnificativă a perfuziei periferice în urma HRPO sensibilizate cu 4,86 mV/V (3,18±1,82 mV/V versus 8,05±7,5 mV/V, p =0,0039) (figura nr. 6).
Discuţii şi concluzii
În studiul nostru am analizat răspunsul vasodilatator (denumit hiperemie reactivă) ce se obţine postocluzie arterială realizată cu manşeta tensiometrului plasată sub genunchi la o presiune superioară tensiunii sistolice, timp de 5 minute. Hiperemia reactivă obţinută a fost monitorizată cu ajutorul fotopletismografiei digitale cu transductorul plasat pe degetul I al membrului inferior studiat.
Mecanismul producerii hiperemiei reactive poate fi explicat prin eliberarea de substanţe vasoactive, mai ales oxid nitric, de către celulele endoteliale sănătoase la martorii tineri şi de celulele endoteliale neoformate în colateralele ce se deschid în obstrucţiile totale la persoanele vârstnice. Administrarea prealabilă de alprostadil 10 µg/kgcorp/min timp de 30 de minute sensibilizează testul PORH la persoanele vârstnice cu ateroscleroză obliterantă, fiind considerat de noi un marker al rezervei colaterale existente. Neconcordanţa dintre indicele Doppler gleznă-braţ şi testul PORH sensibilizat poate fi explicată prin faptul că indicele Doppler reflectă permeabilitatea axului arterial principal, iar testul PORH sensibilizat reflectă magnitudinea circulaţiei colaterale, capabile în condiţii postocluzive, prin funcţia endotelială bună a colateralelor relativ tinere, de o creştere a perfuziei periferice pe care o detectăm cu metoda fotopletismografică la nivelul degetului I al membrului inferior studiat. Acest fenomen, descris în literatură şi de alţi cercetători, explică perioadele lungi de simptomatologie staţionară (aceeaşi distanţă de claudicaţie) constatată la persoanele vârstnice cu ateroscleroză obliterantă.
Pe de altă parte, cei cu valori de peste 2mV/V ale perfuziei periferice postocluzive răspund, în majoritatea cazurilor, favorabil la tratament conservator (Alprostadil iv asociat cu Cilostazol cronic, antiagregant şi influenţarea factorilor de risc, în special exerciţiile fizice: mers pe jos, cu bicicleta etc), permiţând amânarea procedurilor de revascularizare invazive. Persoanele vârstnice cu ateroscleroză obliterantă cu indice Doppler gleznă-braţ sub 0,2, cu lipsa răspunsului hiperemic reactiv la ocluzie tranzitorie prezintă ischemie critică, ce necesită intervenţie de revascularizare invazivă de urgenţă.
În materialul nostru, un număr de 22 de pacienţi cu ateroscleroză obliterantă, având vârsta peste 64 de ani (responderi), au răspuns favorabil la tratamentul conservator. Un număr de 18 bolnavi au necesitat revascularizare endo- sau extravasculară, dintre care 2 au ajuns la amputaţie.
Considerăm studiul nostru de pionierat, fiind necesare multe studii ulterioare, eventual colaborarea şi cu alte tehnici de evaluare a rezervei colaterale la bolnavul vârstnic cu ateroscleroză obliterantă.
Bibliografie
1. Barwick A, Lanting S, Chuter V. Intra-tester and inter-tester reliability of postocclusive reactive hyperemia measurement at the hallux. Microvasc Res 2015; 99:67-71
2. Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML, et al. The Task Force on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011; 32:2851–2906
3. Wahlberg E. Angiogenesis and arteriogenesis in limb ischemia. Journal of vascular surgery, vol.38, no.1, 2003; 196-202
4. Criqui MH, Aboyans V. Epidemiology of peripheral artery disease. Circ Res 2015; 116(9):1509-1526
5. Hosseini ZS, Zahedi E, Attar HM, Fakhryadeh H, Parsafar MH. Discrimination between different degrees of coronary artery disease using time-domain features of the finger photoplethysmogram in response to reactive hyperemia. Biomed Signal Proc Contr 2015;18:282-292
6. Allen J, Overbeck K, Nath A, et al. A prospective comparison of bilateral photoplethysmography versus the ankle-brachial pressure index for detecting and quantifying lower limb peripheral arterial disease. Journal of vascular surgery, vol.47, no 4, 2008; 794-797
7. Prezentare Congresul National de Medicină internă 2016, Secţiunea Tineri Internişti: Evaluarea bolii arteriale periferice la pacienţii vârstnici cu indice gleznă-braț <0,2
CONTACT
Prof. Dr. Ion Bruckner
office@srmi.ro
Tel: 021.315.65.11
Editorial Secretary
Dr. Roxana Pioaru
roxana.pioaru@srmi.ro
Secretariat organizatoric
Email: office@srmi.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : 021-3156511
Fax :021-3156537
Departament Comercial
Mihaela Dragomir
Email: mihaela.dragomir@ella.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : +40 753 359 693
CAUTA
Schimb de experienta
CELE MAI CITITE ARTICOLE
LINK-URI
