Revista Societatii de Medicina Interna
Articolul face parte din revista :
Nr.6 din luna octombrie 2007
Autor Ioan Parasca
Titlu articolSindromul febril prelungit la varstinci-provocarea reprezentata de arterita gigantocelulara
Cuvinte cheiesindrom febril prelungit, vârstnic, arterită gigantocelulară, arteră temporală, biopsie, corticoterapie.
Articol
Sindromul febril prelungit la varstinci-provocarea reprezentata de arterita gigantocelulara
Conf. Dr. Ioan Parasca, Dr. O. Suciu, Dr. Lionel Dobre
Clinica Medicală II, UMF „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca
Adresa de corespondenţă:
Conf. Dr. Ioan Parasca, Str. Clinicilor 2-4, Cluj-Napoca
REZUMAT
Arterita gigantocelulară (AGC) (boala Horton, arterita temporală) este o suferinţă rară a vârstnicului (0,5/100.000 de locuitori), a cărei incidenţă este în continuă creştere. La manifestările ei tipice (cefalee, sindrom febril, claudicaţie masticatorie, tulburări tranzitorii ale vederii) se asociaza frecvent (30-50%) cele ale polimialgiei reumatice. Alteori, există simptome şi semne clinice ori de laborator (subfebrilităţi, slăbire progresivă, VSH accelerată, anemie ş.a.) greu încadrabile şi atribuite senilităţii, unor tratamente anterioare, ori a unui cancer ocult, nu rareori prezent. Boala Horton poate fi, de altfel, o manifestare paraneoplazică. Ea poate avea complicaţii severe: orbirea, necroza scalpului şi limbii, accidentele vasculare cerebrale.
Autorii prezintă 4 cazuri de AGC diagnosticate şi urmărite în ultima perioadă, având ca una dintre manifestările principale sindromul febril prelungit (SFP) al vârstnicului. În primele două, diagnosticul definitiv s-a bazat pe histologia pozitivă din artera temporală; în cel de-al treilea, având SFP şi o oligoartrită cu microcristale de pirofosfat de calciu (manifestare rară în cadrul AGC), asocierea în evoluţie a PMR a determinat afirmarea AGC şi instituirea corticoterapiei în dozele recomandate acestei boli. Ultimul caz, cu manifestări cefalice minore, investigat ca şi cele două precedente, în direcţia unei infecţii şi a cancerului ocult, a reacţionat favorabil la corticoterapia asociată fortuit într-un moment critic (tendinţa la colaps) al evoluţiei. Biopsia arterei temporale nu a fost efectuată, dar rezultatul corticoterapiei se dovedeşte excelent în evoluţie. Pozitivitatea biopsiei nu este obligatorie, arterele interesate efectiv putând fi situate în profunzime.
Tratamentul de elecţie este corticoterapia de durată având drept ţintă normalitatea VSH şi negativitatea proteinei C-reactive. Metotrexatul promite a fi o alternativă valabilă la aceste persoane vârstnice având, oricum, osteoporoză de menopauză şi/sau senilă.
CUVINTE CHEIE: sindrom febril prelungit, vârstnic, arterită gigantocelulară, arteră temporală, biopsie, corticoterapie.
Diagnosticul sindromului febril prelungit (SFP) reprezintă o veritabilă provocare pentru clinician. SFP a fost iniţial definit de către Petersdorf şi Beeson în 1961 drept febra de cel puţin 3 săptămâni, depăşind în anumite momente ale zilei 38,3° C, cu diagnostic neprecizat după o săptămână de spitalizare. Nu se încadrează în SFP situaţiile cu durată mai scurtă a febrei, cele cu origine virală cunoscută sau nedeterminată, bolile febrile de cauză evidentă, febra postoperatorie şi cea habituală (1, 2).
După mai bine de 30 de ani Durack şi Street au propus o nouă clasificare a SFP:
1. SFP clasic
2. SFP nosocomial
3. SFP asociat cu neutropenia
4. SFP asociat infecţiei HIV (3)
Cauzele de SFP enumerate în clasificarea de mai sus sunt peste 150, multe fiind exotice pentru zona noastră geografică. În clasificarea clasică (2) arterita gigantocelulară (AGC) (boala Horton, arterita temporală) este apreciată ca o afecţiune relativ rară, cu incidenţă de 0,5/100.000 de persoane, care se asociază în 30 – 50% cu polimialgia reumatică (PMR). Manifestările comune ale AGC sunt SFP, durerile la nivelul scalpului, tumefierea sensibilă a arterelor temporale superficiale, claudicaţia masticatorie, amaurosis fugax, toate acompaniate de un sindrom inflamator de laborator nespecific (VSH mult accelerată, pozitivitatea proteinei C-reactive – PCR). Complicaţiile AGC sunt redutabile: cecitatea brusc instalată şi ireversibilă, accidentele vasculare cerebrale şi alte evenimente vasculare acute, precum necroza scalpului şi limbii.
În prezentarea de faţă ilustrăm prin 4 cazuri observate într-o perioadă scurtă în secţia noastră, varietatea manifestărilor AGC, afecţiune abordată din perspectiva SFP în două dintre ele; incidenţa AGC, apreciata a fi în continuă creştere, pare să fie ignorată în practica medicală.
Prezentarea cazurilor
Cazul 1
Femeie 72 de ani este adresată pentru cefalee continuă, difuză, febră şi frisoane, ameţeli şi fotofobie durând de peste 3 - 4 săptămâni, simptome rezistente la antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) şi la hipotensoare (pacienta având o hipertensiune arterială uşoară). Clinic: TA este de 160/90 mmHg dar, decisivă pentru diagnostic este prezenţa unor artere temporale cu contur vizibil inflamat, sensibile; este febrilă la ora dimineţii (38°C). Examinările biologice relevă în esenţă: VSH 64-95 mm (1h-2h), PCR pozitivă, fibrinogenemie: 650mg/dl, F.O.: artere îngustate cu semn Sallus I, la ochiul stâng fiind prezentă şi degenerescenţă retiniană.
Atitudinea în faţa diagnosticului clinic de arterită temporală a constat în biopsia de urgenţă a arterei temporale şi instituirea în aceeaşi zi a corticoterapiei cu 80 mg prednison / 24 h. Rezultatul histologic a confirmat diagnosticul de AGC, prin prezenţa infiltratului inflamator transmural (figura 1) şi a întreruperii laminei elastice interne (figura 2).
Figura 1. Infiltrat inflamator transmural Figura 2. Întreruperea laminei elastice interne.
Efectul terapeutic, vizibil în următoarele 48 de ore, a constatat în remisiunea cefaleei şi febrei. Pacienta se află în observaţie ambulatorie de aproape 2 ani, fiind tratată cu 20 mg prednison sub protecţia antiosteoporotică cu Alpha – D3. VSH este menţinută între valori normale, iar PCR este negativă.
În concluzie, este vorba de un caz de AGC timpuriu diagnosticată, confirmată histologic prin biopsia efectuată la locul de elecţie şi efect terapeutic spectacular la corticoterapia instituită de urgenţă în dozele recomandate pentru suferinţă.
Cazul 2
B.N., bărbat de 80 de ani este internat prima dată în serviciul nostru pentru un sindrom febril (38-39°C) însoţit de frisoane, cefalee intensă, persistentă, dureri în centuri, pierdere ponderală de 15 kg în perioada de 3 luni de când este suferind. A fost internat în repetate rânduri în spitale orăşeneşti şi în cel judeţean de care aparţine. Fusese supus unor multiple investigaţii vizând infecţiile curente şi cancerul, toate acestea fiind negative; curele de antibiotice de probă au rămas fără rezultat. La internare pacientul este incapabil să se deplaseze. La examenul clinic apare emaciat, prezintă sensibilitate în centuri şi, mai ales, în zonele temporale; este febril (38°C). Biopsia de arteră temporală este efectuată de urgenţă, iar corticoterapia este instituită imediat în doză de 70 mg prednison / 24 h. Examinările de laborator arată: VSH de 132 mm/h, PCR intens pozitivă, anemie normocromă; celelalte investigaţii imunologice, ca şi în cazul precedent, au fost irelevante. Rezultatul terapiei este spectaculos, instalându-se în 48 de ore. Examenul histologic confirmă diagnosticul clinic prin evidenţierea infiltratului inflamator de tip cronic, a celulelor gigante multinucleate (figura 3) şi a fragmentării laminei elastice interne (figura 4).
Figura 3. Infiltrat inflamator cronic cu Figura 4. Întreruperea laminei elastice interne
celule gigante
Cazul spitalizat iniţial în 2003, este în evidenţa noastră ambulatorie; este valid sub 15 mg de prednison, are parametrii biologici inflamatori şi hematologici mult amelioraţi; pacientul este subiectiv ameliorat, în ciuda unei complianţe reduse la dozele de prednison propuse.
În concluzie, este vorba de o prezentare tipică de AGC, asociată cu PMR, la care diagnosticul corect a fost întârziat din cauza necunoaşterii sau/şi superficialităţii.
Cazul 3: M.A., bărbat de 70 de ani, prezintă de 10 luni artrita unui genunchi şi a ambelor glezne, febră aproape zilnică în jur de 38°C, pierdere ponderală marcată. În toată această perioadă este practic imobilizat la pat şi necesită repetate spitalizări prelungite. Diagnosticul iniţial a fost de spondiloartropatie nedefinită, dar tentativele terapeutice cu sulfasalazină, metotrexat şi corticosteroizi (atât pe cale generală cu prednison în doze mici, cât şi locală cu Diprophos® în articulaţiile afectate) au rămas fără rezultatul dorit. În evoluţie au apărut şi dureri musculare în centuri, care erau evident de natură non-articulară. Pe parcursul celor 10 luni, examinările cvasi-exhaustive privind un cancer ascuns sau o boală reumatică specifică, inclusiv factorul reumatoid, au rămas negative. Totuşi, lichidul sinovial extras din genunchi a arătat în microscopia cu contrast de fază microcristalele de pirofosfat de calciu, semn al condrocalcinozei. Cu toate acestea, având în vedere eşecurile terapeutice menţionate mai sus, s-a practicat biopsie de arteră temporală în ipoteza AGC. Examenul histologic a fost negativ, arătând doar modificări necaracteristice (discontinuitatea laminei interne şi întreruperea ei, dar fără infiltrat inflamator) (figurile 5 şi 6). Totuşi, apariţia durerilor în centuri, interpretată ca PMR, a determinat afirmarea diagnosticului de AGC şi instituirea corticoterapiei în doză de 1 mg/kg corp (70 mg/ 24h) cu rezultat spectaculos în următoarele 3 zile. De peste 2 ani pacientul se bucură de o bună stare de sănătate, cu VSH şi PCR normale sub 10 mg de prednison.
Figura 5. Lipsa infiltratului inflamator Figura 6. Discontinuitatea laminei elastice.
În ciuda examenului histologic negativ, asocierea in timp la suferinta a PMR si proba terapeutică au favorizat in acest caz diagnosticul de AGC. Prezenta unei oligoartrite, aparent prin cristale de pirofosfat întregeşte un tablou clinic oarecum atipic în acest caz.
Cazul 4
E.P. de 74 de ani era în tratament cronic pentru hiperlipemie cu un preparat statinic, sub care parametrii ei de laborator, inclusiv cei de inflamaţie nespecifică, erau la data de 04.02.2004 normali; după două luni prezintă subfebrilitaţi, astenie, inapetenţă dublată de pierdere ponderală dar, mai ales, dureri la nivelul musculaturii cervicale, parestezii fronto-temporale stângi. Interpretarea iniţială a fost de infecţie virală, considerată ulterior ca fiind o formă cu evoluţie prelungită a acesteia, întrucât subfebrilităţile atinseseră limita febrei (38°C) şi erau rezistente la antibiotice. Este internata într-o clinica de Boli Infecţioase. Noi determinări de laborator relevă, printre altele, o VSH mult accelerată, de 110 – 150 mm (1h – 2h), hiperfibrinogenemie şi PCR pozitivă, aspecte neconcordante cu o viroză. Ecografia zonelor temporale, cu viză specială asupra arterelor temporale superficiale, evidenţiază doar modificări degenerative minore. Examinările radiologice, imagistice şi cele bacteriologice complexe, precum şi echocardiografia transesofagiană, efectuată în ideea unei endocardite bacteriene, au rămas negative, la fel rezultatul curelor cu antibiotice de ultimă generaţie. În evoluţie starea pacientei s-a alterat, survenind hipotensiune arterială cu stări lipotimice, pentru care s-a asociat hidrocortizon hemisuccinat; sub HHC febra a cedat spectaculos, iar VSH, fibrinogemia şi nivelul PCR s-au normalizat. Corticosensibilitatea febrei şi a manifestărilor biologice, alături de manifestările clinice minore la nivel cervicocefalic, ne-au permis să afirmăm la o examinare interclinică diagnosticul de AGC. Terapia cu prednison în doză de atac de 60 mg/ 24 h a avut în continuare efect spectaculos asupra febrei şi a parametrilor biologici; tatonarea scăderii dozelor a impus pe parcurs reajustarea lor („pas înapoi”), pacienta necesitând după mai bine de un an de observaţie 35 mg de prednison / 24h, iar mai recent de 20 mg pentru menţinerea situaţiei clinico-biologice între limitele dezirabile. Menţionăm că pacienta face concomitent tratament antiosteoporotic cu un bisfosfonat.
DISCUŢII
Arterita gigantocelulară (AGC) este o suferinţă rară a vârstnicului, care se prezintă, de regulă, ca sindrom febril prelungit (64,5% dintre cazuri)(4) la persoane de peste 50-55 de ani. Primele două cazuri, deşi au avut manifestări clasice, diagnosticul corect nu a fost pus, în cel de-al doilea chiar după 3 luni de examinări şi repetate spitalizări, în ciuda asocierii unei polimialgii reumatice (PMR) tipice. La aceşti pacienţi atitudinea noastră a fost rapidă sub aspectul diagnosticului bioptic şi al aplicării terapiei de urgenţă, având în vedere posibilitatea apariţiei complicaţiilor catastrofale în orice moment al evoluţiei AGC. Rezultatul terapiei clasice a fost spectaculos şi s-a instalat rapid, în aceste prime două cazuri. În cazurile 3 şi 4 diagnosticul a fost laborios, necesitând urmărire şi încercări terapeutice, examinări biologice (inclusiv imunologice) şi imagistice multiple; ele au avut rezultat negativ sau derutant, ca în cazul 3. În acesta din urmă, evoluând de multe luni şi având consecinţe invalidante, în special din cauza inflamaţiei articulaţiilor portante, examinarea lichidului sinovial care a evidenţiat cristale de pirofosfat de calciu, a pledat în favoarea condrocalcinozei care este, de asemenea, o boală a vârstnicului, în forma descrisă ca tipul A (pseudogută) de către „părintele” acestei suferinţe, Daniel McCarty. Pseudoguta se întâlneşte în mai puţin de 20 % din cazurile de condrocalcinoză. Acest caz nu a reacţionat însă aşa cum era de aşteptat la preparatul cortizonic microcristalin administrat intraarticular şi nici la dozele mici/moderate de prednison pe cale generală; acestea nu au influenţat nici manifestările sistemice. Atacul acut de pseudogută, similar cu cel determinat de uratul monosodic, este autolimitant, durând între câteva zile şi 4 săptămâni. Sunt posibile atacuri subintrante sau poliarticulare de pseudogută, eventual pe fondul unui tablou artrozic, simptomatic (5). Tipul B (pseudoreumatoid) al condrocalcinozei este, în acest caz, de asemenea, improbabil. El se manifestă ca atare în mai puţin de 10 % dintre cazuri, punând probleme de diagnostic diferenţial faţă de PR cu debut la vârstnic sau de artrită paraneoplazică. Lipsa de răspuns la terapia cu sulfasalazină şi metotrexat, precum şi la corticoterapia locală şi generală au creat îndoială asupra diagnosticului de PR. Aceasta se asociază cu condrocalcinoza în 7 % dintre cazuri (6). Apariţia în evoluţie a simptomelor de PMR a fost decisivă în acest caz pentru diagnosticul de AGC şi instituirea unei corticoterapii energice, care s-a dovedit eficace şi spectaculoasă. Neoplasmul ocult, căutat mult timp prin mijloace moderne, nu s-a adeverit în timpul de urmărire, deja suficient de lung, astfel încât a putut ieşi de sub suspiciune. De altfel, concomitenţa AGC cu o artrită periferică, fără prezenţa factorului reumatoid, cum s-a întâmplat în acest caz, este excepţională; ea este menţionată în 19 din 520 de cazuri (3,6 %) de AGC metaanalizate (7). În 9 cazuri artrita a precedat, în 3 a fost concomitentă şi în celelalte a urmat diagnosticului de AGC. În cazul nostru debutul artritei a coincis cu SFP, iar diagnosticul de AGC s-a afirmat în baza apariţiei în evoluţie a PMR. Cristalele de pirofosfat au fost în acest caz sau „martore nevinovate” ale suferinţei vasculare (AGC), sau artrita a fost doar întâmplător asociată acesteia. Lipsa de răspuns la corticoterapia generală în doze mici / medii şi locală nu a fost descrisă, după cunoştinţa noastră în tipul B (pseudoreumatoid) al condrocalcinozei; de altfel, existenţa cristalelor de pirofosfat în articulaţiile vârstnicilor reprezintă o preocupare în literatura de specialitate, ea fiind frecventă şi cu un rol patogenetic controversat în suferinţa articulară, în special în cea degenerativă (5). În cazul 4 debutul atipic şi dezvoltarea în evoluţie a sindromului febril franc, în asociere cu manifestări minore interesând extremitatea cervicocefalică, alături de negativitatea examinărilor microbiologice, a lipsei de efect a antibioticelor de ultimă generaţie şi, mai ales, a răspunsului spectaculos al suferinţei la hidrocortizonul hemisuccinat, administrat într-un moment critic, au fost decisive în afirmarea diagnosticului de AGC. Lipsa oricărei suspiciuni de inflamaţie a arterelor temporale superficiale a dus la decizia că biopsia acesteia ar fi superfluă. Instituirea corticoterapiei cu prednison în ideea unei cure de lungă durată s-a făcut, practic, ex. juvantibus, efectul ei fiind, după un an de observaţie, excelent; în prezent pacienta necesită 25 mg prednison pe zi pentru menţinerea unei VSH şi a unei PCR între limite normale (18).
Într-un studiu francez efectuat pe 31 de bolnavi (4), s-a constatat întârzierea în medie a diagnosticului cu 3 luni, la fel ca în cazul 2 prezentat în lucrarea noastră. Spre deosebire de acesta în care manifestările au fost clasice (inclusiv prin prezenta PMR), în cazuistica menţionată întârzierea diagnosticului s-a datorat în parte prezenţei inconstante a semnelor cardinale şi evocatoare: cefaleea, dureri la nivelul scalpului, claudicaţia masticatorie şi PMR. Autorii au identificat două grupuri de bolnavi. Primul grup include 20 de cazuri (64,3 %) cu manifestări tipice, dar în care sunt prezente în proporţie semnificativă simptome „uitate” (sau nespecifice), ori necunoscute: anxietate şi depresie (42 %), tuse seacă corticosensibilă (30 %) şi dureri faringiene (25 %). Grupul al doilea (11 cazuri, 46 %) prezenta o simptomatologie săracă, cu totul nespecifică, dar pacienţii aveau histologie pozitivă a arterei temporale. În acest grup se subliniază existenţa afectării bronhopulmonare (36%), a anxietăţii şi depresiei (41%) şi a tulburărilor neurologice centrale (41%); alte manifestări, mai rare, precum granulomatoza pulmonară excavată (sugestivă clinico-radiologic pentru boala Wegener) şi sindromul de arc aortic, ilustrează graniţa flu între diferitele entităţi vasculitice. În acesta din urmă diagnosticul decisiv se poate pune prin biopsia arterei subclaviculare (19). Este evident că multe dintre manifestări sunt nespecifice şi frecvente la persoanele vârstnice. Totuşi, existenţa PMR, alături de manifestări suspecte de AGC la persoane vârstnice, precum febra, accelerarea VSH şi alte semne sistemice, trebuie să alerteze clinicianul privind eventualitatea AGC. Aceasta este o suferinţă cu incidenţă în continuă creştere, a cărei cauză nu este exclusiv legată de îmbătrânirea populaţiei (20). Există, se pare, zone geografice, sau etnii cu o incidenţă mult mai mare a AGC decât cea menţionată (21). Detectarea anamnestică sau prin examinarea clinică minuţioasă a unor manifestări dintre cele menţionate mai sus la o persoană vârstnică şi febrilă trebuie să evoce diagnosticul de AGC, iar o cură foarte scurtă, de probă, cu prednison nu poate avea, în opinia noastră, efecte nedorite. O serie de manifestări clinice şi rezultate ale examinărilor biologice (inclusiv accelerarea VSH) sunt, poate, prea uşor atribuite vârstei şi senilităţii; adesea asemenea simptome, greu de încadrat, amorsează investigaţii în direcţia unui cancer ocult, nu rareori pozitive. Pozitivitatea biopsiei arterei temporale superficiale (existenţa celulelor gigante) nu este obligatorie pentru diagnosticul AGC (8). Sediul arteritei poate fi unul mai profund (19). Biopsia a fost negativă în cazul 3 şi nici nu a fost efectuată în cazul 4, la care un ecografist expert nici măcar nu a sugerat existenţa inflamaţiei arteriale; oricum, AGC se localizează la extremitatea cefalică şi în arterele de deasupra cordului. De fapt, există o relaţie subtilă, neidentificabilă în practica laboratorului clinic, între AGC şi PMR, a căror asociere, deşi evidentă, este încă subiect de controversă privind patogenia. În prima entitate s-a identificat prezenţa interferonului γ, care ar putea fi esenţial pentru amorsarea procesului inflamator vascular. Totuşi, rezultatele unor studii sugerează că PMR ar fi o formă frustă de vasculită, cu afectare vasculară minoră (9,10).
Cu toate acestea este esenţial pentru terapie faptul ca PMR reacţionează favorabil şi prompt la doze mici de prednison, pe când AGC necesită, după opinia generală, doze de atac de 80 mg/zi; dozele optime de pornire par, conform altor opinii, cele de 40-60 mg/24h. Administrarea prednisonului în zi alternă s-a dovedit nesatisfăcătoare într-un procent însemnat de pacienţi (11,12) şi nu reduce incidenţa osteoporozei cortizonice (13). Totuşi, într-un alt studiu 67 % dintre cei 27 de pacienţi au putut fi menţinuţi la parametri satisfăcători la regimul cortizonic de zi alternă (14). Încercările cu metilprednisolon depôt au părut să amelioreze situaţia efectelor adverse (15), dar un alt studiu utilizând acelaşi medicament ca „pulse” i.v. nu a confirmat acest lucru (16).
Într-o serie de studii destinate prevenirii efectelor adverse ale corticosteroizilor în cazul unor terapii de lungă durată, cu viză specială la grupul vârstnic afectat de AGC, s-a încercat reducerea mai accelerată a dozelor prin asocierea de metotrexat (MTX), azatioprină sau ciclosporină A, dar rezultatele lor nu au dus la concluzii ferme (10); asemenea studii sunt puţine, necontrolate şi de durată scurtă. Totuşi, se pare că MTX oferă cele mai mari speranţe ca alternativă pentru AGC în faţa corticoterapiei (10).
Durata evoluţiei bolii şi, implicit necesitatea de urmărire, este îndelungată, ea fiind diferită de la caz la caz. Conform unei metaanalize a 449 de cazuri, ea a variat între 7 şi 33 de luni (17). O cazuistică oftalmologică de 45 cazuri de AGC a necesitat o urmărire medie de 2,43 ani (între 6 săptămâni şi 20,2 ani) (18).
Perioada necesară menţinerii dozelor corticoterapiei de atac este variabilă, necesitând tatonări, în aproximativ 50 % din cazuri ea fiind de 1-3 luni (17). Reducerea lor se face cu prudenţă, parametrii cei mai sensibili privind controlul bolii fiind VSH şi proteina C-reactivă (PCR), şi nu manifestările sistemice (18). Durata medie în care s-a ajuns la VSH şi PCR normale şi stabile, care reprezintă ţinta terapeutică, a fost de 48 de luni (18). Dacă normalitatea acestor doi parametri reprezintă în practica curentă reperul ţinerii sub control a AGC, titrul anticorpilor anticardiolipină, care se pozitivează în AGC netratată în 32-50 % dintre cazuri, poate anticipa în cazul creşterii lor la cei în aparenţă suficient trataţi, recrudescenţa bolii (22).
Bibliografie
1. Petersdorf R. C., Beeson P. H.: Fever of unexplained origin Medicine 1961, 40: 1-5
2. Jacoby G. A., Swarz M. N.: Fever of undetermined origin. N Engl. J. Med. 1973, 26: 1406-1410
3. Gelfand J. A. Fever of unknown origin, in Braunwald E., Fauci A. S., Kasper D. L., Hauser S. L., Longo D. L., Jameson J. L., eds.:, Harrison’s Principles of Internal Medicine”, 15th edition Vol.1, McGraw Hill, New York 2001, pp. 804-809
4. Dupond J. L., Humbert P. H., Flausse F. et all: Les nouveaux visages de la maladie de Horton. Sem. Hôp. Paris 1986, 62: 46-47, 3701-3707
5. Parasca I.:Artropatii microcristaline. Ed. Cărţii de Ştiinţă Cluj 2004, pp. 163-193
6. McCarty D.S.: Arthritis associated with crystals containing calcium. Med. Clin. N. Am. 1986, 70: 437-455
7. Ginsburg W. W., Cohen M. D., Hall S. B., et all: Seronegative polyarthritis in giant cell artrithis. Arthritis Rheum. 1985, 28: 1362-1366
8. Andersson R., Jonsson R., Tarkowski A., et all: T-cell subsets and expression of immunological activation markers in the arterial walls of patients with giant cell arteritis. Ann. Rheum. Dis. 1987, 46: 915-923
9. Wagner A. J., Bjornsson J., Bartley G. B., et all: Interferon-gamma-producing T-cells in giant cell vasculitis represent a minority of tissue infiltrating cells and are located distant from the site of pathology. Am. J. Pathol. 1996, 148: 1925-1933
10. Nordborg E., Nordborg C.: Giant cell arteritis: epidemiological clues to its pathogenesis and update on its treatment. Rheumatol. 2003, 42: 413-421
11. Hunder G. G., Sheps S.G., Allen G. L., Joice J. W.: Daily and alternate-day corticosteroid regimens in treatment of giant cell arteritis. Ann. Intern. Med. 1975, 82: 613-618
12. Kyle V., Hazleman B.L.: Treatment of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. II. Relationship between steroid dose and steroid associated side effects. Ann. Rheum. Dis. 1989,48: 662-666
13. Ruegsegger P., Medici T. C., Anliker M.: Corticosteroid induced bone loss. A longitudinal study of alternate day therapy in patients with bronchial asthma using quantitative computed tomography. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1983, 25: 615-620
14. Bengtsson B. A., Malmvall B. E.: An alternate-day corticosteroid regimen in maintanance therapy of giant cell arteritis. Acta. Med. Scand. 1981, 209: 347-350
15. Dasgupta B., Dolan A., Panayi G. S., Fernandes L.: An initially double-blinded controlled 96 week trial of depôt methylprednisone against oral prednisolone in the treatment of PMR. Br. J. Rheumatol. 1998, 37: 189-195
16. Chevalet P., Barrier J. H., Pottier et all: A randomized, multicenter, controlled trial using intravenous pulses of methylprednisolone in the initial treatment of simple giant cell arteritis: a one year follow-up study of 164 patients. J. Rheumatol. 2000, 27: 1484-1491
17. Barrier J., Tournemaine N., Maulaz et all: Evolution, traitement et pronostic de la maladie de Horton. Ann. Méd. Interne 1983, 134: 428-435
18. Hayreh S. S., Zimmerman B.: Management of giant cell arteritis. Our 27 year clinical study: a new light on old controversy. Ophtalmologica 2003, 217: 239-259
19. Di Giacomo V., Fraioili A., Carmenini G. et all: Polymyalgia rheumatica and systemic giant cell arteritis. Bioptic findings of the subclavian arteries in a case of aortic arch syndrome. Angiology 1984, 15: 8, 528-533
20. Nordborg C., Johansson H., Petursdottir V., Nordborg E.: The epidemiology of biopsy-positive giant cell arteritis: special reference to changes in the age of population. Rheumatol. 2003, 42: 549-552
21. Salvarani C., Cantini F., Boiardi L., Hunder G. G.: Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. N. Engl. J. Med. 2002, 347: 261-271
22. Liozon E., Roblot P., Paire D., et all: Anticardiolipin antibody levels predict flares and relapses in patients with giant cell (temporal) arteritis. A longitudinal study of 58 biopsy-proven cases. Rheumatol. 2000, 39: 1089-1094
Articolul face parte din revista :
Nr.6 din luna octombrie 2007
Nr.6 din luna octombrie 2007
Autor
Ioan Parasca
Titlu articol
Sindromul febril prelungit la varstinci-provocarea reprezentata de arterita gigantocelulara
Cuvinte cheie
sindrom febril prelungit, vârstnic, arterită gigantocelulară, arteră temporală, biopsie, corticoterapie.
Articol
Sindromul febril prelungit la varstinci-provocarea reprezentata de arterita gigantocelulara
Conf. Dr. Ioan Parasca, Dr. O. Suciu, Dr. Lionel Dobre
Clinica Medicală II, UMF „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca
Adresa de corespondenţă:
Conf. Dr. Ioan Parasca, Str. Clinicilor 2-4, Cluj-Napoca
REZUMAT
Arterita gigantocelulară (AGC) (boala Horton, arterita temporală) este o suferinţă rară a vârstnicului (0,5/100.000 de locuitori), a cărei incidenţă este în continuă creştere. La manifestările ei tipice (cefalee, sindrom febril, claudicaţie masticatorie, tulburări tranzitorii ale vederii) se asociaza frecvent (30-50%) cele ale polimialgiei reumatice. Alteori, există simptome şi semne clinice ori de laborator (subfebrilităţi, slăbire progresivă, VSH accelerată, anemie ş.a.) greu încadrabile şi atribuite senilităţii, unor tratamente anterioare, ori a unui cancer ocult, nu rareori prezent. Boala Horton poate fi, de altfel, o manifestare paraneoplazică. Ea poate avea complicaţii severe: orbirea, necroza scalpului şi limbii, accidentele vasculare cerebrale.
Autorii prezintă 4 cazuri de AGC diagnosticate şi urmărite în ultima perioadă, având ca una dintre manifestările principale sindromul febril prelungit (SFP) al vârstnicului. În primele două, diagnosticul definitiv s-a bazat pe histologia pozitivă din artera temporală; în cel de-al treilea, având SFP şi o oligoartrită cu microcristale de pirofosfat de calciu (manifestare rară în cadrul AGC), asocierea în evoluţie a PMR a determinat afirmarea AGC şi instituirea corticoterapiei în dozele recomandate acestei boli. Ultimul caz, cu manifestări cefalice minore, investigat ca şi cele două precedente, în direcţia unei infecţii şi a cancerului ocult, a reacţionat favorabil la corticoterapia asociată fortuit într-un moment critic (tendinţa la colaps) al evoluţiei. Biopsia arterei temporale nu a fost efectuată, dar rezultatul corticoterapiei se dovedeşte excelent în evoluţie. Pozitivitatea biopsiei nu este obligatorie, arterele interesate efectiv putând fi situate în profunzime.
Tratamentul de elecţie este corticoterapia de durată având drept ţintă normalitatea VSH şi negativitatea proteinei C-reactive. Metotrexatul promite a fi o alternativă valabilă la aceste persoane vârstnice având, oricum, osteoporoză de menopauză şi/sau senilă.
CUVINTE CHEIE: sindrom febril prelungit, vârstnic, arterită gigantocelulară, arteră temporală, biopsie, corticoterapie.
Diagnosticul sindromului febril prelungit (SFP) reprezintă o veritabilă provocare pentru clinician. SFP a fost iniţial definit de către Petersdorf şi Beeson în 1961 drept febra de cel puţin 3 săptămâni, depăşind în anumite momente ale zilei 38,3° C, cu diagnostic neprecizat după o săptămână de spitalizare. Nu se încadrează în SFP situaţiile cu durată mai scurtă a febrei, cele cu origine virală cunoscută sau nedeterminată, bolile febrile de cauză evidentă, febra postoperatorie şi cea habituală (1, 2).
După mai bine de 30 de ani Durack şi Street au propus o nouă clasificare a SFP:
1. SFP clasic
2. SFP nosocomial
3. SFP asociat cu neutropenia
4. SFP asociat infecţiei HIV (3)
Cauzele de SFP enumerate în clasificarea de mai sus sunt peste 150, multe fiind exotice pentru zona noastră geografică. În clasificarea clasică (2) arterita gigantocelulară (AGC) (boala Horton, arterita temporală) este apreciată ca o afecţiune relativ rară, cu incidenţă de 0,5/100.000 de persoane, care se asociază în 30 – 50% cu polimialgia reumatică (PMR). Manifestările comune ale AGC sunt SFP, durerile la nivelul scalpului, tumefierea sensibilă a arterelor temporale superficiale, claudicaţia masticatorie, amaurosis fugax, toate acompaniate de un sindrom inflamator de laborator nespecific (VSH mult accelerată, pozitivitatea proteinei C-reactive – PCR). Complicaţiile AGC sunt redutabile: cecitatea brusc instalată şi ireversibilă, accidentele vasculare cerebrale şi alte evenimente vasculare acute, precum necroza scalpului şi limbii.
În prezentarea de faţă ilustrăm prin 4 cazuri observate într-o perioadă scurtă în secţia noastră, varietatea manifestărilor AGC, afecţiune abordată din perspectiva SFP în două dintre ele; incidenţa AGC, apreciata a fi în continuă creştere, pare să fie ignorată în practica medicală.
Prezentarea cazurilor
Cazul 1
Femeie 72 de ani este adresată pentru cefalee continuă, difuză, febră şi frisoane, ameţeli şi fotofobie durând de peste 3 - 4 săptămâni, simptome rezistente la antiinflamatoare non-steroidiene (AINS) şi la hipotensoare (pacienta având o hipertensiune arterială uşoară). Clinic: TA este de 160/90 mmHg dar, decisivă pentru diagnostic este prezenţa unor artere temporale cu contur vizibil inflamat, sensibile; este febrilă la ora dimineţii (38°C). Examinările biologice relevă în esenţă: VSH 64-95 mm (1h-2h), PCR pozitivă, fibrinogenemie: 650mg/dl, F.O.: artere îngustate cu semn Sallus I, la ochiul stâng fiind prezentă şi degenerescenţă retiniană.
Atitudinea în faţa diagnosticului clinic de arterită temporală a constat în biopsia de urgenţă a arterei temporale şi instituirea în aceeaşi zi a corticoterapiei cu 80 mg prednison / 24 h. Rezultatul histologic a confirmat diagnosticul de AGC, prin prezenţa infiltratului inflamator transmural (figura 1) şi a întreruperii laminei elastice interne (figura 2).
Figura 1. Infiltrat inflamator transmural Figura 2. Întreruperea laminei elastice interne.
Efectul terapeutic, vizibil în următoarele 48 de ore, a constatat în remisiunea cefaleei şi febrei. Pacienta se află în observaţie ambulatorie de aproape 2 ani, fiind tratată cu 20 mg prednison sub protecţia antiosteoporotică cu Alpha – D3. VSH este menţinută între valori normale, iar PCR este negativă.
În concluzie, este vorba de un caz de AGC timpuriu diagnosticată, confirmată histologic prin biopsia efectuată la locul de elecţie şi efect terapeutic spectacular la corticoterapia instituită de urgenţă în dozele recomandate pentru suferinţă.
Cazul 2
B.N., bărbat de 80 de ani este internat prima dată în serviciul nostru pentru un sindrom febril (38-39°C) însoţit de frisoane, cefalee intensă, persistentă, dureri în centuri, pierdere ponderală de 15 kg în perioada de 3 luni de când este suferind. A fost internat în repetate rânduri în spitale orăşeneşti şi în cel judeţean de care aparţine. Fusese supus unor multiple investigaţii vizând infecţiile curente şi cancerul, toate acestea fiind negative; curele de antibiotice de probă au rămas fără rezultat. La internare pacientul este incapabil să se deplaseze. La examenul clinic apare emaciat, prezintă sensibilitate în centuri şi, mai ales, în zonele temporale; este febril (38°C). Biopsia de arteră temporală este efectuată de urgenţă, iar corticoterapia este instituită imediat în doză de 70 mg prednison / 24 h. Examinările de laborator arată: VSH de 132 mm/h, PCR intens pozitivă, anemie normocromă; celelalte investigaţii imunologice, ca şi în cazul precedent, au fost irelevante. Rezultatul terapiei este spectaculos, instalându-se în 48 de ore. Examenul histologic confirmă diagnosticul clinic prin evidenţierea infiltratului inflamator de tip cronic, a celulelor gigante multinucleate (figura 3) şi a fragmentării laminei elastice interne (figura 4).
Figura 3. Infiltrat inflamator cronic cu Figura 4. Întreruperea laminei elastice interne
celule gigante
Cazul spitalizat iniţial în 2003, este în evidenţa noastră ambulatorie; este valid sub 15 mg de prednison, are parametrii biologici inflamatori şi hematologici mult amelioraţi; pacientul este subiectiv ameliorat, în ciuda unei complianţe reduse la dozele de prednison propuse.
În concluzie, este vorba de o prezentare tipică de AGC, asociată cu PMR, la care diagnosticul corect a fost întârziat din cauza necunoaşterii sau/şi superficialităţii.
Cazul 3: M.A., bărbat de 70 de ani, prezintă de 10 luni artrita unui genunchi şi a ambelor glezne, febră aproape zilnică în jur de 38°C, pierdere ponderală marcată. În toată această perioadă este practic imobilizat la pat şi necesită repetate spitalizări prelungite. Diagnosticul iniţial a fost de spondiloartropatie nedefinită, dar tentativele terapeutice cu sulfasalazină, metotrexat şi corticosteroizi (atât pe cale generală cu prednison în doze mici, cât şi locală cu Diprophos® în articulaţiile afectate) au rămas fără rezultatul dorit. În evoluţie au apărut şi dureri musculare în centuri, care erau evident de natură non-articulară. Pe parcursul celor 10 luni, examinările cvasi-exhaustive privind un cancer ascuns sau o boală reumatică specifică, inclusiv factorul reumatoid, au rămas negative. Totuşi, lichidul sinovial extras din genunchi a arătat în microscopia cu contrast de fază microcristalele de pirofosfat de calciu, semn al condrocalcinozei. Cu toate acestea, având în vedere eşecurile terapeutice menţionate mai sus, s-a practicat biopsie de arteră temporală în ipoteza AGC. Examenul histologic a fost negativ, arătând doar modificări necaracteristice (discontinuitatea laminei interne şi întreruperea ei, dar fără infiltrat inflamator) (figurile 5 şi 6). Totuşi, apariţia durerilor în centuri, interpretată ca PMR, a determinat afirmarea diagnosticului de AGC şi instituirea corticoterapiei în doză de 1 mg/kg corp (70 mg/ 24h) cu rezultat spectaculos în următoarele 3 zile. De peste 2 ani pacientul se bucură de o bună stare de sănătate, cu VSH şi PCR normale sub 10 mg de prednison.
Figura 5. Lipsa infiltratului inflamator Figura 6. Discontinuitatea laminei elastice.
În ciuda examenului histologic negativ, asocierea in timp la suferinta a PMR si proba terapeutică au favorizat in acest caz diagnosticul de AGC. Prezenta unei oligoartrite, aparent prin cristale de pirofosfat întregeşte un tablou clinic oarecum atipic în acest caz.
Cazul 4
E.P. de 74 de ani era în tratament cronic pentru hiperlipemie cu un preparat statinic, sub care parametrii ei de laborator, inclusiv cei de inflamaţie nespecifică, erau la data de 04.02.2004 normali; după două luni prezintă subfebrilitaţi, astenie, inapetenţă dublată de pierdere ponderală dar, mai ales, dureri la nivelul musculaturii cervicale, parestezii fronto-temporale stângi. Interpretarea iniţială a fost de infecţie virală, considerată ulterior ca fiind o formă cu evoluţie prelungită a acesteia, întrucât subfebrilităţile atinseseră limita febrei (38°C) şi erau rezistente la antibiotice. Este internata într-o clinica de Boli Infecţioase. Noi determinări de laborator relevă, printre altele, o VSH mult accelerată, de 110 – 150 mm (1h – 2h), hiperfibrinogenemie şi PCR pozitivă, aspecte neconcordante cu o viroză. Ecografia zonelor temporale, cu viză specială asupra arterelor temporale superficiale, evidenţiază doar modificări degenerative minore. Examinările radiologice, imagistice şi cele bacteriologice complexe, precum şi echocardiografia transesofagiană, efectuată în ideea unei endocardite bacteriene, au rămas negative, la fel rezultatul curelor cu antibiotice de ultimă generaţie. În evoluţie starea pacientei s-a alterat, survenind hipotensiune arterială cu stări lipotimice, pentru care s-a asociat hidrocortizon hemisuccinat; sub HHC febra a cedat spectaculos, iar VSH, fibrinogemia şi nivelul PCR s-au normalizat. Corticosensibilitatea febrei şi a manifestărilor biologice, alături de manifestările clinice minore la nivel cervicocefalic, ne-au permis să afirmăm la o examinare interclinică diagnosticul de AGC. Terapia cu prednison în doză de atac de 60 mg/ 24 h a avut în continuare efect spectaculos asupra febrei şi a parametrilor biologici; tatonarea scăderii dozelor a impus pe parcurs reajustarea lor („pas înapoi”), pacienta necesitând după mai bine de un an de observaţie 35 mg de prednison / 24h, iar mai recent de 20 mg pentru menţinerea situaţiei clinico-biologice între limitele dezirabile. Menţionăm că pacienta face concomitent tratament antiosteoporotic cu un bisfosfonat.
DISCUŢII
Arterita gigantocelulară (AGC) este o suferinţă rară a vârstnicului, care se prezintă, de regulă, ca sindrom febril prelungit (64,5% dintre cazuri)(4) la persoane de peste 50-55 de ani. Primele două cazuri, deşi au avut manifestări clasice, diagnosticul corect nu a fost pus, în cel de-al doilea chiar după 3 luni de examinări şi repetate spitalizări, în ciuda asocierii unei polimialgii reumatice (PMR) tipice. La aceşti pacienţi atitudinea noastră a fost rapidă sub aspectul diagnosticului bioptic şi al aplicării terapiei de urgenţă, având în vedere posibilitatea apariţiei complicaţiilor catastrofale în orice moment al evoluţiei AGC. Rezultatul terapiei clasice a fost spectaculos şi s-a instalat rapid, în aceste prime două cazuri. În cazurile 3 şi 4 diagnosticul a fost laborios, necesitând urmărire şi încercări terapeutice, examinări biologice (inclusiv imunologice) şi imagistice multiple; ele au avut rezultat negativ sau derutant, ca în cazul 3. În acesta din urmă, evoluând de multe luni şi având consecinţe invalidante, în special din cauza inflamaţiei articulaţiilor portante, examinarea lichidului sinovial care a evidenţiat cristale de pirofosfat de calciu, a pledat în favoarea condrocalcinozei care este, de asemenea, o boală a vârstnicului, în forma descrisă ca tipul A (pseudogută) de către „părintele” acestei suferinţe, Daniel McCarty. Pseudoguta se întâlneşte în mai puţin de 20 % din cazurile de condrocalcinoză. Acest caz nu a reacţionat însă aşa cum era de aşteptat la preparatul cortizonic microcristalin administrat intraarticular şi nici la dozele mici/moderate de prednison pe cale generală; acestea nu au influenţat nici manifestările sistemice. Atacul acut de pseudogută, similar cu cel determinat de uratul monosodic, este autolimitant, durând între câteva zile şi 4 săptămâni. Sunt posibile atacuri subintrante sau poliarticulare de pseudogută, eventual pe fondul unui tablou artrozic, simptomatic (5). Tipul B (pseudoreumatoid) al condrocalcinozei este, în acest caz, de asemenea, improbabil. El se manifestă ca atare în mai puţin de 10 % dintre cazuri, punând probleme de diagnostic diferenţial faţă de PR cu debut la vârstnic sau de artrită paraneoplazică. Lipsa de răspuns la terapia cu sulfasalazină şi metotrexat, precum şi la corticoterapia locală şi generală au creat îndoială asupra diagnosticului de PR. Aceasta se asociază cu condrocalcinoza în 7 % dintre cazuri (6). Apariţia în evoluţie a simptomelor de PMR a fost decisivă în acest caz pentru diagnosticul de AGC şi instituirea unei corticoterapii energice, care s-a dovedit eficace şi spectaculoasă. Neoplasmul ocult, căutat mult timp prin mijloace moderne, nu s-a adeverit în timpul de urmărire, deja suficient de lung, astfel încât a putut ieşi de sub suspiciune. De altfel, concomitenţa AGC cu o artrită periferică, fără prezenţa factorului reumatoid, cum s-a întâmplat în acest caz, este excepţională; ea este menţionată în 19 din 520 de cazuri (3,6 %) de AGC metaanalizate (7). În 9 cazuri artrita a precedat, în 3 a fost concomitentă şi în celelalte a urmat diagnosticului de AGC. În cazul nostru debutul artritei a coincis cu SFP, iar diagnosticul de AGC s-a afirmat în baza apariţiei în evoluţie a PMR. Cristalele de pirofosfat au fost în acest caz sau „martore nevinovate” ale suferinţei vasculare (AGC), sau artrita a fost doar întâmplător asociată acesteia. Lipsa de răspuns la corticoterapia generală în doze mici / medii şi locală nu a fost descrisă, după cunoştinţa noastră în tipul B (pseudoreumatoid) al condrocalcinozei; de altfel, existenţa cristalelor de pirofosfat în articulaţiile vârstnicilor reprezintă o preocupare în literatura de specialitate, ea fiind frecventă şi cu un rol patogenetic controversat în suferinţa articulară, în special în cea degenerativă (5). În cazul 4 debutul atipic şi dezvoltarea în evoluţie a sindromului febril franc, în asociere cu manifestări minore interesând extremitatea cervicocefalică, alături de negativitatea examinărilor microbiologice, a lipsei de efect a antibioticelor de ultimă generaţie şi, mai ales, a răspunsului spectaculos al suferinţei la hidrocortizonul hemisuccinat, administrat într-un moment critic, au fost decisive în afirmarea diagnosticului de AGC. Lipsa oricărei suspiciuni de inflamaţie a arterelor temporale superficiale a dus la decizia că biopsia acesteia ar fi superfluă. Instituirea corticoterapiei cu prednison în ideea unei cure de lungă durată s-a făcut, practic, ex. juvantibus, efectul ei fiind, după un an de observaţie, excelent; în prezent pacienta necesită 25 mg prednison pe zi pentru menţinerea unei VSH şi a unei PCR între limite normale (18).
Într-un studiu francez efectuat pe 31 de bolnavi (4), s-a constatat întârzierea în medie a diagnosticului cu 3 luni, la fel ca în cazul 2 prezentat în lucrarea noastră. Spre deosebire de acesta în care manifestările au fost clasice (inclusiv prin prezenta PMR), în cazuistica menţionată întârzierea diagnosticului s-a datorat în parte prezenţei inconstante a semnelor cardinale şi evocatoare: cefaleea, dureri la nivelul scalpului, claudicaţia masticatorie şi PMR. Autorii au identificat două grupuri de bolnavi. Primul grup include 20 de cazuri (64,3 %) cu manifestări tipice, dar în care sunt prezente în proporţie semnificativă simptome „uitate” (sau nespecifice), ori necunoscute: anxietate şi depresie (42 %), tuse seacă corticosensibilă (30 %) şi dureri faringiene (25 %). Grupul al doilea (11 cazuri, 46 %) prezenta o simptomatologie săracă, cu totul nespecifică, dar pacienţii aveau histologie pozitivă a arterei temporale. În acest grup se subliniază existenţa afectării bronhopulmonare (36%), a anxietăţii şi depresiei (41%) şi a tulburărilor neurologice centrale (41%); alte manifestări, mai rare, precum granulomatoza pulmonară excavată (sugestivă clinico-radiologic pentru boala Wegener) şi sindromul de arc aortic, ilustrează graniţa flu între diferitele entităţi vasculitice. În acesta din urmă diagnosticul decisiv se poate pune prin biopsia arterei subclaviculare (19). Este evident că multe dintre manifestări sunt nespecifice şi frecvente la persoanele vârstnice. Totuşi, existenţa PMR, alături de manifestări suspecte de AGC la persoane vârstnice, precum febra, accelerarea VSH şi alte semne sistemice, trebuie să alerteze clinicianul privind eventualitatea AGC. Aceasta este o suferinţă cu incidenţă în continuă creştere, a cărei cauză nu este exclusiv legată de îmbătrânirea populaţiei (20). Există, se pare, zone geografice, sau etnii cu o incidenţă mult mai mare a AGC decât cea menţionată (21). Detectarea anamnestică sau prin examinarea clinică minuţioasă a unor manifestări dintre cele menţionate mai sus la o persoană vârstnică şi febrilă trebuie să evoce diagnosticul de AGC, iar o cură foarte scurtă, de probă, cu prednison nu poate avea, în opinia noastră, efecte nedorite. O serie de manifestări clinice şi rezultate ale examinărilor biologice (inclusiv accelerarea VSH) sunt, poate, prea uşor atribuite vârstei şi senilităţii; adesea asemenea simptome, greu de încadrat, amorsează investigaţii în direcţia unui cancer ocult, nu rareori pozitive. Pozitivitatea biopsiei arterei temporale superficiale (existenţa celulelor gigante) nu este obligatorie pentru diagnosticul AGC (8). Sediul arteritei poate fi unul mai profund (19). Biopsia a fost negativă în cazul 3 şi nici nu a fost efectuată în cazul 4, la care un ecografist expert nici măcar nu a sugerat existenţa inflamaţiei arteriale; oricum, AGC se localizează la extremitatea cefalică şi în arterele de deasupra cordului. De fapt, există o relaţie subtilă, neidentificabilă în practica laboratorului clinic, între AGC şi PMR, a căror asociere, deşi evidentă, este încă subiect de controversă privind patogenia. În prima entitate s-a identificat prezenţa interferonului γ, care ar putea fi esenţial pentru amorsarea procesului inflamator vascular. Totuşi, rezultatele unor studii sugerează că PMR ar fi o formă frustă de vasculită, cu afectare vasculară minoră (9,10).
Cu toate acestea este esenţial pentru terapie faptul ca PMR reacţionează favorabil şi prompt la doze mici de prednison, pe când AGC necesită, după opinia generală, doze de atac de 80 mg/zi; dozele optime de pornire par, conform altor opinii, cele de 40-60 mg/24h. Administrarea prednisonului în zi alternă s-a dovedit nesatisfăcătoare într-un procent însemnat de pacienţi (11,12) şi nu reduce incidenţa osteoporozei cortizonice (13). Totuşi, într-un alt studiu 67 % dintre cei 27 de pacienţi au putut fi menţinuţi la parametri satisfăcători la regimul cortizonic de zi alternă (14). Încercările cu metilprednisolon depôt au părut să amelioreze situaţia efectelor adverse (15), dar un alt studiu utilizând acelaşi medicament ca „pulse” i.v. nu a confirmat acest lucru (16).
Într-o serie de studii destinate prevenirii efectelor adverse ale corticosteroizilor în cazul unor terapii de lungă durată, cu viză specială la grupul vârstnic afectat de AGC, s-a încercat reducerea mai accelerată a dozelor prin asocierea de metotrexat (MTX), azatioprină sau ciclosporină A, dar rezultatele lor nu au dus la concluzii ferme (10); asemenea studii sunt puţine, necontrolate şi de durată scurtă. Totuşi, se pare că MTX oferă cele mai mari speranţe ca alternativă pentru AGC în faţa corticoterapiei (10).
Durata evoluţiei bolii şi, implicit necesitatea de urmărire, este îndelungată, ea fiind diferită de la caz la caz. Conform unei metaanalize a 449 de cazuri, ea a variat între 7 şi 33 de luni (17). O cazuistică oftalmologică de 45 cazuri de AGC a necesitat o urmărire medie de 2,43 ani (între 6 săptămâni şi 20,2 ani) (18).
Perioada necesară menţinerii dozelor corticoterapiei de atac este variabilă, necesitând tatonări, în aproximativ 50 % din cazuri ea fiind de 1-3 luni (17). Reducerea lor se face cu prudenţă, parametrii cei mai sensibili privind controlul bolii fiind VSH şi proteina C-reactivă (PCR), şi nu manifestările sistemice (18). Durata medie în care s-a ajuns la VSH şi PCR normale şi stabile, care reprezintă ţinta terapeutică, a fost de 48 de luni (18). Dacă normalitatea acestor doi parametri reprezintă în practica curentă reperul ţinerii sub control a AGC, titrul anticorpilor anticardiolipină, care se pozitivează în AGC netratată în 32-50 % dintre cazuri, poate anticipa în cazul creşterii lor la cei în aparenţă suficient trataţi, recrudescenţa bolii (22).
Bibliografie
1. Petersdorf R. C., Beeson P. H.: Fever of unexplained origin Medicine 1961, 40: 1-5
2. Jacoby G. A., Swarz M. N.: Fever of undetermined origin. N Engl. J. Med. 1973, 26: 1406-1410
3. Gelfand J. A. Fever of unknown origin, in Braunwald E., Fauci A. S., Kasper D. L., Hauser S. L., Longo D. L., Jameson J. L., eds.:, Harrison’s Principles of Internal Medicine”, 15th edition Vol.1, McGraw Hill, New York 2001, pp. 804-809
4. Dupond J. L., Humbert P. H., Flausse F. et all: Les nouveaux visages de la maladie de Horton. Sem. Hôp. Paris 1986, 62: 46-47, 3701-3707
5. Parasca I.:Artropatii microcristaline. Ed. Cărţii de Ştiinţă Cluj 2004, pp. 163-193
6. McCarty D.S.: Arthritis associated with crystals containing calcium. Med. Clin. N. Am. 1986, 70: 437-455
7. Ginsburg W. W., Cohen M. D., Hall S. B., et all: Seronegative polyarthritis in giant cell artrithis. Arthritis Rheum. 1985, 28: 1362-1366
8. Andersson R., Jonsson R., Tarkowski A., et all: T-cell subsets and expression of immunological activation markers in the arterial walls of patients with giant cell arteritis. Ann. Rheum. Dis. 1987, 46: 915-923
9. Wagner A. J., Bjornsson J., Bartley G. B., et all: Interferon-gamma-producing T-cells in giant cell vasculitis represent a minority of tissue infiltrating cells and are located distant from the site of pathology. Am. J. Pathol. 1996, 148: 1925-1933
10. Nordborg E., Nordborg C.: Giant cell arteritis: epidemiological clues to its pathogenesis and update on its treatment. Rheumatol. 2003, 42: 413-421
11. Hunder G. G., Sheps S.G., Allen G. L., Joice J. W.: Daily and alternate-day corticosteroid regimens in treatment of giant cell arteritis. Ann. Intern. Med. 1975, 82: 613-618
12. Kyle V., Hazleman B.L.: Treatment of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. II. Relationship between steroid dose and steroid associated side effects. Ann. Rheum. Dis. 1989,48: 662-666
13. Ruegsegger P., Medici T. C., Anliker M.: Corticosteroid induced bone loss. A longitudinal study of alternate day therapy in patients with bronchial asthma using quantitative computed tomography. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1983, 25: 615-620
14. Bengtsson B. A., Malmvall B. E.: An alternate-day corticosteroid regimen in maintanance therapy of giant cell arteritis. Acta. Med. Scand. 1981, 209: 347-350
15. Dasgupta B., Dolan A., Panayi G. S., Fernandes L.: An initially double-blinded controlled 96 week trial of depôt methylprednisone against oral prednisolone in the treatment of PMR. Br. J. Rheumatol. 1998, 37: 189-195
16. Chevalet P., Barrier J. H., Pottier et all: A randomized, multicenter, controlled trial using intravenous pulses of methylprednisolone in the initial treatment of simple giant cell arteritis: a one year follow-up study of 164 patients. J. Rheumatol. 2000, 27: 1484-1491
17. Barrier J., Tournemaine N., Maulaz et all: Evolution, traitement et pronostic de la maladie de Horton. Ann. Méd. Interne 1983, 134: 428-435
18. Hayreh S. S., Zimmerman B.: Management of giant cell arteritis. Our 27 year clinical study: a new light on old controversy. Ophtalmologica 2003, 217: 239-259
19. Di Giacomo V., Fraioili A., Carmenini G. et all: Polymyalgia rheumatica and systemic giant cell arteritis. Bioptic findings of the subclavian arteries in a case of aortic arch syndrome. Angiology 1984, 15: 8, 528-533
20. Nordborg C., Johansson H., Petursdottir V., Nordborg E.: The epidemiology of biopsy-positive giant cell arteritis: special reference to changes in the age of population. Rheumatol. 2003, 42: 549-552
21. Salvarani C., Cantini F., Boiardi L., Hunder G. G.: Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. N. Engl. J. Med. 2002, 347: 261-271
22. Liozon E., Roblot P., Paire D., et all: Anticardiolipin antibody levels predict flares and relapses in patients with giant cell (temporal) arteritis. A longitudinal study of 58 biopsy-proven cases. Rheumatol. 2000, 39: 1089-1094
CONTACT
Redactor Executiv
Prof. Dr. Ion Bruckner
office@srmi.ro
Tel: 021.315.65.11
Editorial Secretary
Dr. Roxana Pioaru
roxana.pioaru@srmi.ro
Secretariat organizatoric
Email: office@srmi.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : 021-3156511
Fax :021-3156537
Departament Comercial
Mihaela Dragomir
Email: mihaela.dragomir@ella.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : +40 753 359 693
Prof. Dr. Ion Bruckner
office@srmi.ro
Tel: 021.315.65.11
Editorial Secretary
Dr. Roxana Pioaru
roxana.pioaru@srmi.ro
Secretariat organizatoric
Email: office@srmi.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : 021-3156511
Fax :021-3156537
Departament Comercial
Mihaela Dragomir
Email: mihaela.dragomir@ella.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : +40 753 359 693