Revista Societatii de Medicina Interna

Articolul face parte din revista :
  Nr.2 din luna aprilie 2015

Descarca varianta pdf

Autor

Camelia Cristina Diaconu, Mihaela Hostiuc, Mădălina Ilie, Daniela Bartoş

Titlu articol

INSUFICIENȚA CARDIACĂ ȘI HEPATITA HIPOXICĂ, O ASOCIERE MORBIDĂ RELATIV FRECVENTĂ ÎN CLINICILE DE MEDICINĂ INTERNĂ

Cuvinte cheie

hepatită hipoxică, insuficiență cardiacă

Articol

Introducere

Diagnosticul de insuficiență cardiacă este frecvent întâlnit în foile de observație ale pacienților internați în clinicile de medicină internă. Bolnavii cu insuficiență cardiacă au un număr mare de internări și o speranță de viață redusă. Evoluția insuficienței cardiace se caracterizează prin incapacitatea cordului de a asigura necesitățile metabolice ale organelor și ale mușchilor scheletici sau realizarea acestora cu prețul creșterii presiunilor de umplere cardiace. Interacțiunile dintre funcția cardiacă și cea renală au fost mult dezbătute, sindromul cardiorenal fiind, în prezent, bine cunoscut. Spre deosebire de acesta, interacțiunile cardio-hepatice sunt mai puțin bine cunoscute. Multe studii au descris evoluția nefavorabilă asociată cu apariția sindromului cardiorenal la bolnavii cu insuficiență cardiacă(1). Disfuncția hepatică din insuficiența cardiacă este mai puțin studiată.
Bolnavii cu insuficiență cardiacă dreaptă se pot prezenta cu simptome sugestive pentru o suferință hepatică: distensie abdominală, disconfort la nivelul hipocondrului drept, sațietate precoce, inapetență, greață. Prezența acestor simptome poate direcționa bolnavul cu insuficiență cardiacă inițial spre un consult gastroenterologic, ceea ce poate întârzia stabilirea diagnosticului de insuficiență cardiacă și inițierea precoce a tratamentului bolii cardiace, cu consecințe nefavorabile asupra evoluției bolii. Pacienții cu insuficiență cardiacă prezintă adesea anomalii ale testelor funcționale hepatice, fie ca rezultat al scăderii perfuziei hepatice sau creșterii presiunilor de umplere ale cavităților drepte cardiace, fie ca efect al toxicității medicamentoase. Disfuncția hepatică din insuficiența cardiacă se poate prezenta fie sub forma hepatitei hipoxice ori ischemice (injuria hepatică acută cardiogenă), fie sub forma hepatopatiei cronice congestive. Hepatita hipoxică apare la pacienții cu insuficiență cardiacă decompensată, la care debitul cardiac este insuficient pentru a acoperi necesitățile metabolice ale celulelor hepatice(2). Din punct de vedere biochimic, datele de laborator arată, la acești pacienți, o creștere rapidă și importantă a aminotransferazelor serice și a lactatdehidrogenazei (LDH) de 10-20 ori valoarea normală, în primele 1-3 zile după injuria hemodinamică, fără evidențierea unei alte posibile etiologii, cum ar fi o colecistită sau o hepatită virală(3-6). După ameliorarea hemodinamică, aceste teste revin la normal în 7-10 zile(2).
Creșterea precoce și rapidă a LDH seric este caracteristică hepatitei hipoxice, un raport ALT/LDH <1,5 fiind caracteristic pentru injuria cardiogenă a celulelor hepatice, spre deosebire de alte etiologii ale hepatitei(7). Alte anomalii ale testelor de laborator includ creșterea abruptă a aminotransferazelor (alanil-aminotransferaza ALT și aspartat-aminotransferaza AST) de aproximativ 10 ori valoarea normală, creșterea bilirubinei serice și prelungirea timpului de protrombină(2). Hepatopatia congestivă apare la bolnavii cu presiuni de umplere ale cavităților cardiace drepte crescute cronic. Simptomatologia poate fi dificil de diferențiat de cea din bolile hepatice cronice. Evaluarea atentă a presiunii venoase jugulare oferă informații clinice prețioase pentru evaluarea corectă a simptomatologiei(8). Simptomele pot apărea în absența ascitei sau edemelor membrelor inferioare, mai ales la bolnavii mai tineri. Hepatopatia secundară insuficienței cardiace cronice congestive apare ca o consecință a trei procese fiziopatologice: presiune venoasă hepatică crescută, flux arterial hepatic scăzut și scăderea saturației arteriale a oxigenului(9). Din punct de vedere biochimic, în hepatopatia congestivă întâlnim sindrom de colestază (creșterea fosfatazei alcaline, a gama-glutamil-transpeptidazei, bilirubinei totale) și hipoalbuminemie(10).

Scop

Obiectivul studiului a fost de a evalua frecvența hepatitei ischemice la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică internați în Clinica de Medicină Internă a Spitalului Clinic de Urgență București pe o perioadă de 8 luni de zile (1 ianuarie 2012 - 31 august 2012).

Material și metodă

Studiul a inclus 436 de pacienți cu insuficiență cardiacă cronică internați consecutiv în clinică. La fiecare pacient s-a efectuat examen clinic, ECG, teste de laborator, ecografie cardiacă și abdominală 2-D. Au fost analizate retrospectiv datele din baza de date a spitalului. Diagnosticul de hepatită ischemică a fost stabilit pe baza creșterii rapide a aminotransferazelor și LDH, de 10-20 ori peste valoarea normală, la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică decompensată, la care nu s-au găsit elemente care să susțină o altă etiologie a injuriei hepatice.

Rezultate

Vârsta medie a pacienților din lotul de studiu a fost de 59,2±17,4 ani. Distribuția în funcție de sex a acestor pacienți a fost următoarea: 233 (53,4%) bărbați și 203 (46,6%) femei (figura nr. 1). Dintre cei 436 de pacienți incluși în studiu, 35 (8,02%) au prezentat hepatită hipoxică sau ischemică (figura nr. 2). Distribuția în funcție de clasa NYHA a pacienților cu hepatită ischemică a fost următoarea: 6 pacienți cu clasa NYHA III (17,14%) și 29 cu clasa NYHA IV (82,85%), niciunul cu clasa NYHA I sau II (figura nr. 3). Fracția de ejecție medie a ventriculului stâng în rândul pacienților cu hepatită ischemică a fost de 21±3%, în comparație cu 35±4% la cei fără hepatită ischemică. Mortalitatea intraspitalicească în întregul grup de studiu a fost de 5,9%, în comparație cu o rată a mortalității de 8,57% în grupul pacienților cu hepatită ischemică. La cei 32 de pacienți cu hepatită care au supraviețuit, nivelul aminotransferazelor a revenit la normal după 7-10 zile. La 19 dintre cei 35 de pacienți cu hepatită hipoxică s-a diagnosticat hipertensiune arterială pulmonară severă. De menționat că la niciunul dintre pacienții diagnosticați cu hepatită hipoxică nu s-au găsit alte elemente clinice sau paraclinice care să orienteze spre o altă etiologie a creșterii aminotransferazelor serice sau LDH seric (markeri virali etc). Toți cei 35 de pacienți diagnosticați cu hepatită hipoxică au prezentat insuficiență cardiacă globală (stângă și dreaptă).

Discuții

Injuria hepatică determinată de insuficiența cardiacă poate fi determinată de sindroamele acute de debit cardiac mic sau poate apărea ca o consecință a agravării unei insuficiențe cardiace cronice. Ficatul este un organ care primește aproximativ 25% din debitul cardiac și de aceea este foarte sensibil la reducerea fuxului sangvin. Unele studii mari care au încercat să stabilească etiologia hepatitei hipoxice au arătat că, în majoritatea cazurilor, este vorba despre insuficiența cardiacă acută, insuficiența respiratorie și șocul septic. Aceste studii au arătat că între 39 și 70% dintre pacienții cu hepatită hipoxică prezintă insuficiență cardiacă cronică(4,5), ceea ce sugerează că hepatita hipoxică nu apare ca rezultat al unei injurii hemodinamice unice, ci mai degrabă apare ca rezultat al unei combinații între congestia hepatică și perfuzia deficitară(3). Congestia hepatică poate crește susceptibilitatea ficatului la injuria determinată de perfuzia deficitară. În studiul nostru, majoritatea pacienților cu hepatită hipoxică au prezentat manifestări clinice de insuficiență cardiacă clasa IV NYHA (aproximativ 83%) și 17% clasa III NYHA. Apariția hepatitei hipoxice în studiul nostru s-a corelat cu o fracție de ejecție redusă a ventriculului stâng și cu disfuncția sistolică severă a acestuia.
Modalitatea de prezentare clinică a hepatitei hipoxice la pacienții cu insuficiență cardiacă acută sau insuficiență cardiacă cronică decompensată este variabilă, de la cazuri asimptomatice până la manifestări similare hepatitei acute virale(11) sau chiar insuficiență hepatică acută: din 1147 de pacienți cu insuficiență hepatică acută, 4,4% au avut hepatită hipoxică(12). Foarte interesant, componenta cardiacă poate să nu fie aparentă la prima evaluare a bolnavilor(12) și hepatita hipoxică poate să nu fie diferențiată de insuficiența hepatică acută de alte cauze(13). De aceea, dacă etiologia hepatitei nu este sigură, se recomandă efectuarea unei ecocardiografii (13).
La pacienții cu suspiciune de hepatită hipoxică, cu creșterea rapidă a aminotransferazelor serice, nu trebuie exclusă din start nici posibilitatea unei hepatite virale. Totuși, această creștere și scădere rapidă a aminotransferazelor serice este neobișnuită la pacienții cu hepatită virală acută, la care nivelul aminotransferazelor revine la normal mai lent, pe parcursul a câteva săptămâni. Uneori, pot fi totuși necesare studii serologice pentru hepatita virală A, B sau C. Hepatita hipoxică se asociază frecvent și cu semne și simptome de injurie hipoxică a altor organe, cel mai frecvent fiind afectat rinichiul; de aceea, la bolnavii cu hepatită hipoxică se întâlnește frecvent și creșterea nivelului creatininei serice(14,15). Severitatea și prognosticul hepatitei ischemice depind de răspunsul la tratament al patologiei cardiace. Dacă debitul cardiac se ameliorează și hipotensiunea este corectată, hepatita hipoxică este autolimitată și se rezolvă spontan. Dacă hipotensiunea este severă și persistă în ciuda tratamentului adecvat, evoluția bolnavului va fi probabil nefavorabilă. În studiul nostru, mortalitatea intraspitalicească în grupul pacienților cu hepatită hipoxică a fost mai mare decât în rândul celorlalți pacienți, ceea ce relevă posibila semnificație prognostică a hepatitei hipoxice la pacienții cu insuficiență cardiacă.

Concluzii

Impactul insuficienței cardiace asupra funcției hepatice este încă insuficient de bine cunoscut, ca și mecanismele fiziopatologice exacte. La ora actuală, există studii în desfășurare care încearcă să stabilească impactul prognostic al disfuncției hepatice la pacienții cu insuficiență cardiacă. Există, de asemenea, un interes crescut referitor la impactul disfuncției hepatice asupra metabolismului diferitelor medicamente folosite pentru tratamentul insuficienței cardiace (în special asupra metabolizării anticoagulantelor), având în vedere extinderea continuă a paletei terapeutice medicamentoase a insuficienței cardiace. Este necesară recunoașterea precoce a semnelor și simptomelor de disfuncție hepatică la bolnavii cu insuficiență cardiacă, în vederea scăderii morbidității și mortalității insuficienței cardiace.

Bibliografie
1.    Smith GL, Lichtman JH, Bracken MB, et al. Renal impairment and outcomes in heart failure: systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2006;47:1987–96.
2.    Henrion J. Hypoxic hepatitis. Liver Int 2012;32:1039–52.
3.    Henrion J, Descamps O, Luwaert R, Schapira M, Parfonry A, Heller F. Hypoxic hepatitis in patients with cardiac failure: incidence in a coronary care unit and measurement of hepatic blood flow. J Hepatol 1994;21:696–703.
4.    Fuhrmann V, Kneidinger N, Herkner H, et al. Hypoxic hepatitis: underlying conditions and risk factors for mortality in critically ill patients. Intensive Care Med 2009;35:1397–405.
5.    Raurich JM, Llompart-Pou JA, Ferreruela M, et al. Hypoxic hepatitis in critically ill patients: incidence, etiology and risk factors for mortality. J Anesth 2011;25:50–6.
6.    Naschitz JE, Slobodin G, Lewis RJ, Zuckerman E, Yeshurun D. Heart diseases affecting the liver and liver diseases affecting the heart. Am Heart J 2000;140:111–20.
7.    Cassidy WM, Reynolds TB. Serum lactic dehydrogenase in the differential diagnosis of acute hepatocellular injury. J Clin Gastroenterol 1994;19:118–21.
8.    Fauci AS, Braunwald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson J, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine. Vol 2. New York, NY: McGraw-Hill Medical, 2008.
9.    Giallourakis CC, Rosenberg PM, Friedman LS. The liver in heart failure. Clin Liver Dis  2002;6:947–67.
10.    Lau GT, Tan HC, Kritharides L. Type of liver dysfunction in heart failure and its relation to the severity of tricuspid regurgitation. Am J Cardiol 2002;90:1405–9.
11.    Weisberg IS, Jacobson IM. Cardiovascular diseases and the liver. Clin Liver Dis 2011;15:1-20.
12.    Taylor RM, Tujios S, Jinjuvadia K, Davern T, Shaikh OS, Han S, Chung RT, Lee WM, Fontana RJ. Short and long-term outcomes in patients with acute liver failure due to ischemic hepatitis. Dig Dis Sci 2012;57:777-785.
13.    De Leeuw K, Meertens JH, van dH I, van der Berg AP, Ligtenberg JJ, Tulleken JE, Zijlstra JG. ‘Acute liver failure’: the heart may be the matter. Acta Clin Belg 2011;66:236-239.
14.    Seeto RK, Fenn B, Rockey DC. Ischemic hepatitis: clinical presentation and pathogenesis. Am J Med 2000;109:109–113.
15.    Gibson PR, Dudley FJ. Ischemic hepatitis: clinical features, diagnosis and prognosis. Aust N Z J Med 1984;14:822–825.