Revista Societatii de Medicina Interna

Articolul face parte din revista :
  Nr.4 din luna august 2014

Descarca varianta pdf

Autor

Ana Cristina Hodina, Carmen Fierbințeanu Braticevici

Titlu articol

COMPLICAȚIILE PULMONARE LA PACIENȚII CIROTICI

Cuvinte cheie

afectare pulmonară, ciroză, revărsat pleural, sindrom hepatopulmonar, hipertensiune portopulmonară.

Articol

Indiferent de etiologie, boala hepatică avansată afectează funcția respiratorie. O varietate de tulburări pulmonare au fost identificate la pacienții cu boli hepatice cronice. Atât parenchimul pulmonar, cât și spațiul pleural ar putea fi interesate în cazul pacienților cu boli hepatice cronice. Afectarea funcției pulmonare la pacienții cu ciroză hepatică este multifactorială. Pe lângă boli pulmonare preexistente, cum ar fi boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC), astmul și bronșiectaziile, pacienții cu ciroză hepatică pot avea funcția pulmonară compromisă ca urmare a mai multor motive asociate cu afectarea hepatică. Edemele, ascita în tensiune, revărsatul pleural, edemul pulmonar interstițial, tulburările vasculare intrapulmonare și afectarea musculaturii respiratorii sunt printre astfel de factori care contribuie la dezvoltarea disfuncției respiratorii la acești pacienți. 

În acest articol, ne propunem să revizuim principalele tulburări respiratorii și pulmonare la pacienții cu afectare hepatică cronică și posibilitatea diagnosticării lor.Tulburările pulmonare legate de afecțiunile hepatice cronice sunt examinate în trei categorii principale: hidrotoraxul hepatic, sindromul hepato-pulmonar și hipertensiunea porto-pulmonară (tabelul 1).

 

I.A. Hidrotoraxul hepatic

Revărsatul pleural complică ciroza la 5% dintre pacienți(1,2). Acesta este definit ca prezența a peste 500 ml în spațiul pleural, apare de obicei pe partea dreaptă în absența unor afecțiuni cardiace și pulmonare(3,4). De obicei, ascita este de asemenea prezentă, deși poate apărea la pacienții cu ciroză, chiar și în absența unei ascite semnificative, deoarece porțiunea superioară a suprafeței hepatice se află în contact direct cu partea dreaptă a diafragmei(5). Revărsatul pleural apare pe partea dreapta la 10%-15% din pacienții cu afecțiuni hepatice și bilateral la 2% dintre pacienți(6,7). Ca simptomatologie, pacienții pot prezenta dispnee sau tuse neproductivă.

Se consideră că mecanismul de apariție al hidrotoraxului își are originea în defecte de la nivelul diafragmei ce permit transferul ascitei apărute pe suprafața hepatică direct în spațiul pleural. Presiunea intratoracică negativă trage lichidul ascitic în spațiul pleural. Analiza lichidului va prezenta caracteristici similare ascitei.

Tratamentul hidrotoraxului hepatic este similar cu tratamentul ascitei. Trebuie inițiata o dietă săracă în sodiu și tratament diuretic. La pacienții cu ascită masivă, paracenteza poate fi utilă pentru reducerea hidrotoraxului. Toracenteza se poate efectua în mod repetat, dar acest lucru aduce cu sine riscul de pneumotorax. La unii pacienți se poate încerca pleurodeza printr-un tub de toracostomie deja existent sau prin toracoscopie video asistată și folosind tetraciclină sau talc(8). Insă această tehnică își pierde din eficiență în cazul acumulării rapide de lichid pleural. A fost propusă rezolvarea chirurgicală a defectelor diafragmatice, dar morbiditatea și mortalitatea crescute ale acestor proceduri la pacienții cu ciroză necesită o evaluare atentă înainte de a fi efectuate. Șuntul portosistemic transjugular intrahepatic (TIPS) poate fi util la pacientul cu hidrotorax hepatic persistent ce nu răspunde la diuretice; acesta poate servi ca o punte către transplantul de ficat. Pacientul cu hidrotorax hepatic persistent ar trebui să fie luat în considerație pentru transplant hepatic, la fel ca pacienții cu ascită refractară (figura nr. 1). Atitudinea terapeutică în condițiile hidrotoraxului hepatic este sistematizată în figura nr. 1.

 

 

Sindromul hepato-pulmonar(SHP) este caracterizat printr-un defect în oxigenarea arterială cauzat de dilatațiile vasculare din afecțiunile hepatice cronice. SHP se consideră a fi prezent la pacienții la care se întâlnește triada:

1. Afectare hepatică cu hipertensiune portală;

2. Creșterea gradientului alveolo-arterial la respirația în aerul ambiental;

3. Demonstrarea anomaliilor vasculare pulmonare, respectiv a dilatațiilor vasculare intrapulmonare.

Lipsa unor criterii unitare de diagnostic a dus la o prevalență a SHP raportată mult diferit între 4 și 47%. Hipoxemia ușoară se întâlnește la o mare parte dintre pacienții cirotici, totuși PaO2 <60 mmHg nejustificată de afecțiuni cardio-pulmonare concomitente trebuie să ridice clinicianului suspiciunea de SHP. Hipoxemia se găsește în mod frecvent la pacienții cu afecțiuni hepatice terminale, cu o prevalență raportată la un procent ce ajunge la 45% dintre pacienții evaluați. 15%-30% dintre pacienții ce așteaptă un transplant de ficat au sindrom hepatopulmonar la momentul evaluării(9,10).

Caracteristicile sindromului hepatopulmonar includ saturația oxigenului de <80%, un gradient alveolo-arterial crescut (>15 mm Hg) în timpul respirației în aerul ambiental, hipertensiune portală cu sau fără ciroză și prezența șunturilor intrapulmonare. Vasele pulmonare dilatate (15-100 µm diametru) sunt semne caracteristice și pot fi difuze sau localizate. Aceste schimbări rezultă în apariția șunturilor dreapta-stânga și reducerea oxigenării sângelui venos pulmonar, ca rezultat al neconcordanței dintre ventilație și perfuzie(11).

Mecanismul sindromului hepatopulmonar și schimbările sale anatomice sunt necunoscute. Diverse considerații includ producția de substanțe vasodilatatoare de către ficat, incapacitatea de a elimina substanțele vasodilatatoare din circulație și producția locală de factori precum monoxidul de azot(12). Concentrația de monoxid de azot este crescută în aerul expirat la pacienții cu sindrom hepatopulmonar; creșterea sintetazei monoxidului de azot, ce are loc în celulele endoteliale ale pacienților cu sindrom hepatopulmonar, poate crește sinteza monoxidului de azot. TNF alfa și endotelina 1 pot avea, de asemenea, un rol în producția crescută de monoxid de azot la pacienții cu afecțiuni hepatice în stadiu avansat(13).

Pulsoximetria este un test folositor în depistarea SHP, deși poate subestima afecțiunea în stadiul incipient al hipoxemiei. La acești pacienți poate fi demonstrată ortodeoxia, o desaturație arterială ce apare în ortostatism (sau la schimbarea poziției de la clino la ortostatism) cu o scădere a PaO2 de ≥5%. Măsurarea gazelor arteriale este folosită pentru confirmarea sindromului hepatopulmonar.

Ecocardiografia transtoracică cu contrast cu ser fiziologic (agitat pentru a produce microbule >10μm în diametru) este cea mai practică metodă pentru a depista dilatația vasculară pulmonară(14). În urma administrării serului fiziologic printr-o venă periferică, opacifierea microbulelor în atriul stâng între trei și șase cicluri cardiace după opacifierea în atriul drept indică trecerea microbulelor printr-un pat vascular dilatat în mod anormal; microbulele nu trec prin capilare nedilatate (diametrul normal al capilarelor variază între <8 și 15μm). Această abordare calitativă este mai sensibilă și mai puțin invazivă decât injectarea cu macroagregate de albumină marcată cu technetiu-99 în vena periferică pentru scintigrama pulmonară cu absorbția cantitativă în creier. Totuși, niciuna dintre metode nu poate fi folosită pentru a deosebi comunicările arteriovenoase discrete de dilatații precapilare și capilare difuze sau de șunt intracardiac. Prima distincție poate fi făcută cu ajutorul angiografiei. Distincția din urmă poate fi făcută cu ajutorul ecocardiografiei transesofagiane cu contrast ce dezvăluie septul intraatrial, identifică existența unui șunt dreapta-stânga și arată trecerea microbulelor ce intră în atriul stâng prin anormalități septo-atriale sau prin vene pulmonare. La pacienții cu sindrom hepatopulmonar, angiografia pulmonară trebuie efectuată doar în cazul hipoxemiei severe (de exemplu, presiunea partială a oxigenului este de <60 mm Hg (kPa)), în cazul răspunsului slab la administrarea de oxigen 100% și când există o suspiciune puternică (pe baza unei scanări cu computer tomograf de torace) de comunicări arteriovenoase ce ar fi supuse embolizării. 

Când sindromul hepatopulmonar este acompaniat de o afecțiune hepatică în stadiu terminal, prognosticul este slab, cu o medie de supraviețuire de 11 luni(15). Un studiu mai recent ce compară pacienții cu sindrom hepatopulmonar cu pacienții care au avut afecțiuni hepatice de severitate clinică similară, dar nu prezentau semne de hipoxemie, sugerează că pacienții cu hipoxemie au o medie de supraviețuire la 5 ani de 25%, față de 63% la cei fără hipoxemie(16).

Sindromul hepatopulmonar ar trebui suspectat la pacienții cu dispnee de efort sau platipnee. Se pot observa hipocratism digital, cianoză și steluțe vasculare. Prezența mai multor steluțe vasculare este asociată cu vasodilatație pulmonară mai severă și hipoxemie. Pe lângă un PaO2 redus, hipocapnia și alcaloza respiratorie sunt observate în gazele arteriale. Testele funcționale pulmonare, adeseori, demonstrează deficiențe în capacitatea de difuziune.

Tratatamentul trebuie să includă administrarea de oxigen, în special la pacienții cu PaO2 <60mm Hg. Medicamente precum analogi de somatostatină, corticosteroizi, ciclofosfamidă, inhibitori ai ciclooxigenazei și antagonisti ai monoxidului de azot au fost încercate, însă toate s-au dovedit a fi ineficiente. Șuntul portosistemic transjugular intrahepatic s-a folosit în mod terapeutic, dar dovezile nu sunt suficiente pentru a recomanda utilizarea de rutină.

Prezența sindromului hepatopulmonar este un indicator pentru transplantul hepatic deoarece este singura terapie disponibilă în prezent pentru pacienții cu hipoxemie semnificativă. Evaluarea pre-transplant trebuie să includă tesul gazelor arteriale, ecocardiografie cu contrast, testul gazelor arteriale după administrarea de oxigen 100% și estimarea șuntării pulmonare folosind scintigrama pulmonară. Pacienții cu un PaO2 <50 mm Hg și o fracțiune de șunt de 20% sau mai mult vor avea un risc de mortalitate post-transplant de până la 30% la un an(17,18). Unele îmbunătățiri ale rezultatelor post-operatorii la pacienții cu hipoxemie severă pre-transplant pot fi realizate cu o traheotomie profilactică timpurie, management ventilator prelungit, o bună îngrijire medicală și o îmbunătățire a oxigenării atât înainte, cât și după operație. În general, sindromul hepatopulmonar se rezolvă după transplant, cu o rată de supraviețuire la 5 ani de 70% sau mai mult.

 

Hipertensiunea pulmonară care apare la pacienții cu hipertensiune portală este, în mod tipic, atribuită cirozei, însă, hipertensiunea pulmonară nu prevede severitatea afecțiunii hepatice asociate și poate apărea la pacienții cu hipertensiune portală dar fără ciroză. Debutul este insidios, și alte cauze ale hipertensiunii pulmonare (de exemplu embolie pulmonară multiplă) ar trebui excluse. Aproximativ 5% dintre pacienții cu afecțiuni hepatice în stadiu terminal vor suferi de hipertensiune pulmonară(19). Femeile și pacienții cu hepatită autoimună pot prezenta un risc mai mare, iar cei cu hepatită C prezintă un risc mai mic pentru apariția hipertensiunii pulmonare(20). Suprasarcina de volum, din cauza retenției de Na, poate contribui la creșterea presiunii arterei pulmonare. Pacienții cu hipertensiune pulmonară, adeseori, nu prezintă ascită. Hipertensiunea pulmonară poate aparea, de asemenea, în urma transplantului de ficat.

Hipertensiunea portopulmonară este definită de o presiune medie a arterei pulmonare de >25 mm Hg în repaus și >30 mm Hg în efort, de rezistență vasculară pulmonară crescută (>240 dyn/sec/cm) și de o presiune capilară pulmonară <15 mm Hg (presiune a atriului stâng normală), care apar la un pacient cu hipertensiune portală. Clasificarea hipertensiunii pulmonare este: ușoară (25-34 mm Hg), moderată (35-44 mm Hg), sau severă (>45 mm Hg)( figura nr. 2).

Mecanismul hipertensiunii pulmonare, în prezența hipertensiunii portale cu sau fără ciroză, nu este clară și este independentă cauzei hipertensiunii portale. O circulație sistemică hiperdinamică cu debit cardiac crescut și rezistență vasculară sistemică este prezentă la aproximativ jumătate dintre pacienții cu afecțiuni hepatice în stadiu terminal. Debitul cardiac ridicat poate cauza “shear force” asupra arterei pulmonare, ce provoacă proliferarea celulelor endoteliale și creșterea celulelor musculare netede din peretele vasului de sânge. Se sugerează un rol al substanțelor vasoconstrictoare, precum endotelina-1. Nivelurile circulante de endotelină sunt ridicate la pacienții cu afecțiuni hepatice avansate, și prezența șunturilor portosistemice poate crește cantitatea de endotelină ce ajunge la plămân. Alte substanțe vasoconstrictoare pot fi eliberate, de asemenea, pentru a produce o mai bună rezistență vasculară pulmonară(21).

Pacienții cu boală incipientă adeseori nu prezintă simptome sau prezinta dispnee. Simptome progresive includ dispnee la efort, ortopnee, oboseală și lipotimie. Lipotimia este un semn târziu al hipertensiunii pulmonare și aduce cu sine un prognostic slab. Pacienții, de multe ori, acuză discomfort toracic sau palpitații. Constatări fizice includ regurgitare tricuspidiană, și dovezi de insuficiență cardiacă dreaptă, jugulare turgescente și edeme periferice și semnele clinice de hipertensiune portală, cum este ascita, sunt des întâlnite.

Pacienților cu hipertensiune portală și dispnee trebuie să li se efectueze o ecocardiografie pentru a estima presiunea pulmonară arterială. Presiunea ventriculară sistolică dreaptă trebuie să fie >40-55 mm Hg pentru a confirma diagnosticul(22). În cazul în care presiunea arterei pulmonare la ecocardiografie este incertă, se recomandă cateterizarea dreaptă a inimii. La pacienții cu hipertensiune portopulmonară pot apărea revărsate pericardice. Radiografiile cord-pulmon de rutină pot fi normale sau să prezinte artere pulmonare centrale proeminente și mărirea atriului și ventriculului drept. O electrocardiogramă poate identifica hipertrofie ventriculară dreaptă, deviație axială dreaptă și/sau bloc de ramură dreaptă. În mod tipic, gazele arteriale prezintă pCO2 scăzută și alcaloză din cauza hiperventilației(23). 

Pacienții cu hipertensiune portopulmonară prezintă schimbări intrapulmonare arteriale similare cu cele ale pacienților cu hipertensiune pulmonară primară, ce includ proliferarea endotelială și a celulelor musculare netede, vasoconstricție și remodelare vasculară ce rezultă în fibroză și distrugerea arterelor pulmonare. 

Prognosticul este slab pentru pacienții cu hipertensiune portopulmonară. Primele studii au sugerat o supraviețuire medie de 6 luni și o supraviețuire la 5 ani de <10%, deși studii mai recente au descoperit o supraviețuire la 5 ani de 50%(24). Prognosticul hipertensiunii portopulmonare este mai slab decât cel pentru hipertensiune pulmonară primară, din cauza afecțiunii hepatice asociate.

Terapia diuretică pentru a reduce volumul vascular intrapulmonar poate avea un efect modest asupra presiunii arteriale pulmonare și asupra îmbunătățirii funcției ventriculare drepte. În general, folosirea beta-blocantelor este descurajată, din cauza efectului vasoconstrictor asupra vaselor pulmonare, deși puține dovezi indică faptul că aceste medicamente trebuie întrerupte când sunt prescrise pentru a reduce riscul sângerării din varicele esofagiene din hipertensiunea portală. S-au administrat vasodilatatori pulmonari intravenoși pentru a reduce rezistența vasculară și presiunea arterială pulmonară. Prostanoide precum epoprostenol poate fi administrat în mod continuu printr-o linie venoasă centrală. S-a folosit, de asemenea, și Bosentan, un antagonist al receptorilor de endotelină, precum și inhibitori ai fosfodiesterazei 5 ca sidenafil(25,26). Se poate încerca tratamentul oral cu sidenafil la pacienții cu afecțiune mai ușoară, deși prostanoizii ar trebui utilizați pentru hipertensiune pulmonară severă.

Hipertensiunea pulmonară nu mai este considerată o contraindicație absolută în transplantul de ficat, iar pacienții cu boală ușoară pot să treacă direct la transplant. Evaluarea pre-transplant trebuie să determine dacă presiunea arterelor pulmonare necesită terapie înainte de transplant. Țelul trebuie să fie ameliorarea funcției ventriculului drept și reducerea presiunii arteriale pulmonare la <35 mm Hg înainte de transplant. Rata mortalității post-transplant la pacienții cu presiuni >35 mm Hg este de aproximativ 40% și între 70-100% pentru pacienții cu presiune arterială pulmonară de >45 mm Hg(27). Pacienții cu o presiune în artera pulmonară mare, ce nu răspund la tratament intravenos ar putea necesita transplant combinat de ficat, plămân și cord.

Toți pacienții luați în considerare pentru transplant hepatic trebuie să fie evaluați pentru hipertensiune pulmonară. Pacienții cu o PAP medie de <35 mm Hg și rezistență vasculară pulmonară de <240 dyn/sec/cm pot efectua transplant, pe când cei cu PAP >35 mm Hg și rezistență vasculară >240 dyn/sec/cm trebuie să fie tratați înainte de transplant pentru a fi atinsă o reducere adecvată a presiunii în artera pulmonară. Dintre pacienții cu hipertensiune pulmonară ce au efectuat transplant, majoritatea pot opri tratamentul intravascular în termen de 6-12 luni de la transplant(28).

 

 

Am evaluat consecințele extrahepatice ale cirozei, în particular asupra sistemului respirator, inclusiv hidrotoraxul hepatic. Ciroza este asociată cu două entități unice care afectează vascularizația pulmonară: sindromul hepatopulmonar și hipertensiunea portopulmonară, ale căror criterii de diagnostic, diagnostic diferențial și resurse terapeutice le-am inclus în tabelul 1.

 

 

 

1. Krok KL, Cardenas A. Hepatic hydrothorax. Semin Respir Crit Care Med. 2012;33:3-10. 

2. Cardenas A, Kelleher T, Chopra S. Review article: hepatic hydrothorax. Aliment Pharmacol Ther. 2004;20:271-279. 

3. Garcia N, Mihas AA. Hepatic hydrothorax: pathophysiology, diagnosis, and management. J Clin Gastroenterol. 2004;38:52-58.

4. Lazardis KN, Frank JW, Krowka MJ, Kamath PS. Hepatic hydrothorax: pathogenesis, diagnosis, and management. Am J Med 1999;107:262-267.

5. Alagiakrishnan K, Patel PJ. Left-sided hepatic hydrothorax with ascites. Int J Clin Pract. 1999;53:225-226.

6. Chen A, Ho YS, Tu YC, Tang HS, Cheng TC. Diaphragmatic defect as a cause of massive hydrothorax in cirrhosis of liver. J Clin Gastroenterol 1988;10:663-666.

7. Xiol X, Castellvi JM, Guardiola J, et al. Spontaneous bacterial empyema in cirrhotic patients: a prospective study. Hepatology. 1996;23:719-723.

8. Falchuk KR, Jacoby I, Colucci WS, Rybak ME. Tetracycline induces pleural symphisis for recurrent hydrothorax complicating cirrhosis. Gastroenterology. 1977;72:319-321. 519. Abstract

9. Martinez GP, Barbera JA, Visa J, et al. Hepatopulmonary syndrome in candidates for liver transplantation. J Hepatol. 2001;34:651-657.

10. Huffmyer JL, Nemergut EC. Respiratory dysfunction and pulmonary disease in cirrhosis and other hepatic disorders. Respir Care. 2007;52:1030-1036. 

11. Rolla G, Brussino L, Colagrande P, et al. Exhaled nitric oxide and oxygenation abnormalities in hepatic cirrhosis. Hepatology. 1997;26:842-847. 

12. Fallon MB, Abrams GA, Luo B, Hou ZY, Dai J, Ku DD. The role of endothelial nitric oxide synthase in the pathogenesis of a rat model of hepatopulmonary syndrome. Gastroenterology. 1997;113:606-614.

13. Rabiller A, Nunes H, Lebrec D, et al. Prevention of gram-negative translocation reduces the severity of hepatopulmonary syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:514-517.

14. Karabulut A, Iltumur K, Yalcin K, Toprak N. Hepatopulmonary syndrome and right ventricular diastolic functions: an echocardiographic examination. Echocardiography. 2006;23:271-278. 

15. Mathews RL, McGuire BM, Estrada CA. Outpatient management of cirrhosis: a narrative review. South Med J. 2006;99:600-606

16. Arguedas MR, Abrams GA, Krowka MJ, Fallon MB. Prospective evaluation of outcomes and predictors of mortality in patients with hepatopulmonary syndrome following liver transplantation. Hepatology. 2003;37:192-197

17. Swanson KL, Wiesner RH, Krowka MJ. Natural history of hepatopulmonary syndrome: impact of liver transplantation. Hepatology. 2005;41:1122-1129.

18. Gupta S, Castel H, Rao RV, et al. Improved survival after liver transplantation in patients with hepatopulmonary syndrome. Am J Transplant. 2010;10:354-263.

19. Ramsay MA. Pulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome, and liver transplantation. Int Anesthesiol Clin. 2006;44:69-82. 

20. Kawut SM, Krowka MJ, Trotter JF, et al. Clinical risk factors for portal pulmonary hypertension. Hepatology. 2008;48:196-203.

21. Neuhofer W, Gulberg V, Gerbes AL. Endothelin and endothelin receptor antagonism and portal pulmonary hypertension. Eur J Clin Invest. 2006;36(Suppl 3): 54-61.

22. Kawut SM, Krowka MJ, Trotter JF, et al. Clinical risk factors for portal pulmonary hypertension. Hepatology. 2008;48:196-203.

23. Sakuma M, Souma S, Kitamukai O, et al. Portal pulmonary hypertension: hemodynamics, pulmonary angiography, and configuration of the heart. Circ J. 2005;69:1386-1393

24. Krowka MJ, Miller DP, Barst RJ, et al. Portopulmonary hypertension: a report from the US-based REVEAL registry. Chest. 2012;141:906-915.

25. Stauber RE, Olschewski H. Portopulmonary hypertension: short review. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2010;22:385-390. 

26. Sussman NL, Kochar R, Fallon MB. Pulmonary complications in cirrhosis. Curr Opin Organ Transplant. 2011;16:281-288

27. Scouras NE, Matsusaki T, Boucek DC, et al. Portopulmonary hypertension as an indication for combined heart, lung, and liver or lung and liver transplantation: literature review and case presentation. Liver Transpl. 2011;17:137-143.

28. Ramsay MA. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome, and liver transplantation. Int Anesthesiol Clin. 2006;44:69-82.