Revista Societatii de Medicina Interna

Articolul face parte din revista :
  Nr.5 din luna noiembrie 2013

Descarca varianta pdf

Autor

Ruxandra Ulmeanu, Ana-Maria Nebunoiu, Florin Dumitru Mihălțan, Oana Claudia Deleanu

Titlu articol

DEFICITUL DE ALFA-1 ANTITRIPSINĂ – REPERE PRACTICE PENTRU CLINICIAN

Cuvinte cheie

deficit de alfa-1 antitripsină, BPOC, emfizem

Articol

Deficitul de alfa-1 antitripsină (DAAT) este una dintre cauzele genetice identificabile în cazurile de boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC), emfizem sau bronșiectazii (mai ales în situația agregărilor familiale), sau în cazurile în care debutul bolii este precoce și aparent fără un factor etiologic evident. Deși rară, apărând în doar 1-2% din cazurile de BPOC(1), această patologie este o importantă problemă de sănătate publică, ca urmare a particularităților bolnavului pulmonar cu DAAT, de obicei pacient tânăr care sfârșește prin a fi dependent de serviciile medicale și de asistență socială, cât și datorită pârghiilor terapeutice care permit întârzierea acestui proces. Acest fapt a fost sesizat și subliniat de Organizația Mondială a Sănătății încă din anul 1997, când aceasta a emis un document în care recomandă sporirea eforturilor atât pentru identificarea pacienților cu deficit și a includerii acestora în registre internaționale de declarare, cât și pentru o mai bună cunoaștere a factorilor de risc, biologiei, manifestărilor clinice și a tratamentului deficitului de alfa-1 antitripsină(2). Această recomandare a fost reînnoită de-a lungul timpului, pe de-o parte în ghidul Societății Europene de Medicină Respiratorie și al Societății Americane de Medicină Toracică(3)(2003), pe de altă parte de ghidurile de diagnostic și tratament al BPOC-ului actualizate(4)(2013).
Aflat printre cauzele rare de afectare hepatică, DAAT poate fi totuși responsabil de manifestări hepatice grave, atât la nou-născut (colestază, icter prelungit), cât și la adult (ciroză hepatică, tumori hepatice). Deși nu există un consens privind necesitatea testării DAAT la această grupă de pacienți, recomandarea ca oricărui bolnav identificat cu DAAT să i se testeze funcția hepatică este unanim acceptată(3,5).
În ciuda faptului că DAAT este una dintre cele mai frecvente patologii genetice descrise, un număr relativ scăzut de cazuri este raportat în registrele internaționale conform recomandărilor OMS. Aceasta este urmarea indicelui scăzut de suspiciune, dar și accesului deficitar în unele țări (incluzând aici România) la metodele de diagnostic, precum și unei slabe informări în rândul cadrelor medicale, privind această patologie.

Istoric

Asocierea dintre deficitul unei proteine plasmatice și boala pulmonară a fost sesizată pentru prima dată în anul 1963, într-un laborator din Suedia. Din 1500 de probe trimise pentru efectuarea electroforezei plasmatice pe o perioadă de 6 luni, Laurell și Eriksson au sesizat absența benzii specifice alfa-1 globulinelor în cazul a 5 pacienți (figura nr. 1). Investigând ulterior aceste cazuri, autorii au constatat că 3 cazuri sunt cazuri de emfizem la pacienți tineri (35-44 ani), în timp ce un caz avea istoric familial de emfizem(6,7).
Asocierea cu patologia hepatică nu a întârziat să apară. La scurt timp după descrierea primei descoperiri, Sharp și colaboratorii descriu asocierea dintre ciroza la copil și absența fracțiunii plasmatice de alfa-1 globulină, considerând această modificare ca aparținând unei posibile afecțiuni genetice prin prisma provenienței celor 10 copii din 6 familii(9).

Epidemiologie

Descoperirea celor două implicații în patologie ale deficitului de AAT a avut drept consecință demararea câtorva studii de mică amploare, urmate apoi, în perioada 1972-1974, de cel mai mare screening privind DAAT până la ora actuală. În cadrul acestui screening au fost testați genetic aproximativ 200.000 de nou-născuți din Suedia, descriindu-se astfel prevalența bolii. 125 de copii din cei evaluați au avut genotipul PI*ZZ (genotip care caracterizează un deficit sever de alfa-1 antitripsină, însoțit de manifestări atât pulmonare cât și hepatice, și care interesează circa 95% dintre cazurile recunoscute clinic), corespunzând unei rate de 1:1.600 nou-născuți(10,3,11,7). Cu prilejul acestui studiu nu s-au raportat însă date privind alte genotipuri ce pot fi implicate în patologia pulmonară (de exemplu PI*SS), fiind un studiu centrat pe manifestările hepatice, iar aceste genotipuri nefiind implicate în patologia hepatică.
Studii ulterioare au demonstrat o prevalență diferită în alte zone ale globului a genotipului PI*ZZ (Oregon: 1:5.097,St. Louis: 1:2.857, New York: 1:3.694, Irlanda: 1:2.104, Polonia: 1:5.148)(3,12,1313,14), ceea ce a condus la crearea unor hărți de distribuție a principalelor alele implicate. Dintre cele mai frecvente modificări s-a constatat o concentrare a prezenței alelei Z în jurul Peninsulei Scandinave, cu scădere a prevalenței pe măsură ce ne îndepartăm de această zonă. Cealaltă alelă care înlocuiește cel mai frecvent alela normală PI*M este PI*S; aceasta poate fi responsabilă de scăderi ale valorilor plasmatice ale AAT și de manifestări exclusiv pulmonare, nefiind însă asociată cu o creștere semnificativă a riscului de emfizem pulmonar. O concentrare a alelei S s-a constatat în Peninsula Iberică, dar și în sudul Africii și în zone din America de Sud(15,16,17).

Figura nr. 1. Absența benzii specifice alfa 1 antitripsinei la electroforeză în cazul pacientului cu DAAT(8)

Care sunt particularitățile pentru Romania?

Estimarea corectă a prevalenței bolii în România nu se poate face din cauza lipsei studiilor epidemiologice. Estimarea se poate, însă, face pornind de la studiile epidemiologice internaționale. Folosind echilibrul Hardy-Weinberg, Luisetti a poziționat în 2004 România în zona cu frecvență scăzută a alelelor PI*S și PI*Z (<0,02, respectiv <0,005)(18), iar Blanco în 2006 a estimat frecvența fenotipurilor astfel: PI*ZZ - 1/5000, PI*MZ - 1/50-1/100, PI*SZ - 1/5000(15). Ulterior, în 2012, același Blanco folosește metoda multivariată de interpolare pentru a calcula frecvența de distribuție a genelor PI*Z și PI*S (PI*Z: o medie de 7-8 la 1000 de locuitori, mai mare pentru partea estică a țării, PI*S: medie de 8-11 la 1000 locuitori, cu o zonă de frecvență minimă de 0-2 la 1000 de locuitori în zona estică)(17). Prevalența reală va putea fi redată corect după efectuarea unor studii epidemiologice riguroase în țara noastră.
În general, pragul de diagnosticare este situat extrem de jos comparativ cu numărul de cazuri estimate a exista. Pentru Statele Unite ale Americii, Hogarth și Rachelefsky estimează în 2008 că, din 19,3 milioane de pacienți cu BPOC, aproximativ 9,5% (1,8 milioane) sunt purtători de genotip SZ, MZ sau ZZ, corespunzătoare deficitului de alfa-1 antitripsină. Dintre toți aceștia doar 5% au un diagnostic stabilit(19).

Biologia AAT

Pentru a înțelege implicarea AAT în activitatea pulmonară și hepatică trebuie acordată o atenție deosebită biologiei alfa-1 antitripsinei. Aceasta este o proteină de fază acută din familia serpinelor, familie implicată în controlul a multiple cascade inflamatorii, în principal prin interacțiunea cu proteinele(20). AAT este sintetizată în principal la nivel hepatic și deversată la nivel sangvin, de unde este transportată la anumite țesuturi unde se concentrează, de importanță deosebită fiind epiteliul bronșic(3).
Sinteza proteinei este guvernată de o genă localizată pe brațul lung al cromozomului 14 (14q31-32.3), genă numită PI (protease inhibitor) sau SERPINA1 (figura nr. 2). Varianta genotipică normală este prezența a două gene PI*M; această variantă este prezentă la aproximativ 93% din populație(22). S-au identificat până în prezent peste 120 de variante genetice ale genei PI, nu toate de aceeași importanță clinică, a căror transmitere este autosomal dominantă cu penetranță incompletă(23). De departe cele mai frecvente sunt genotipurile PI*Z și PI*S. Cele mai frecvente variante genetice întâlnite, precum și mutația genetică a acestora și manifestările clinice pot fi observate în tabelul 1.

Procesele biologice legate de AAT în cazul PI*ZZ și afectarea hepatică

Prezența genotipului Z se asociază cu cele mai scăzute niveluri plasmatice ale alfa-1 antitripsinei, cu cel mai mare risc de dezvoltare a emfizemului, precum și cu riscul de ciroză hepatică și neoplasm hepatic asociat. Asocierea dintre această variantă genetică și ciroza hepatică, dar mai ales explicarea relației de cauzalitate dintre acestea s-a realizat la mult timp după descrierea în anii 60 a asocierii.
Ciroza hepatică apare în cadrul acestui genotip, și nu în cazul tuturor, ca urmare a unei modificări conformaționale a alfa-1 antitripsinei ce determină acumularea acesteia la nivelul reticulului plasmatic hepatic, proteina nemaiputând fi excretată. Mai mult, la nivel intrahepatic, la 37°C, miezul central al unei molecule de alfa-1 antitripsină interacționează cu structura laterală a alteia, participând astfel la acumularea intracelulară de polimeri de alfa-1 antitripsină(26). Această polimerizare declanșează două tipuri de efecte: cel acut, răspuns prompt al hepatocitului imediat după naștere, reprezentat de icter prelungit, cu hiperbilirubinemie și alterare a enzimelor hepatice, și cel cronic, reprezentat de o agresiune persistentă asupra hepatocitului, cu răspuns fibrotic, ce are drept consecință ciroza hepatică, de obicei după vârsta de 50 de ani.
O posibilitate mai rară este apariția carcinomului hepatocelular și colangiocelular(27). Riscul cel mai mare de afectare hepatică este legat de homozigotismul PI*ZZ, în timp ce pentru heterozigoți riscul este doar ușor crescut.

Tabelul 1. Diferite variante ale PI, modificarea genetică, modificarea celulară și tipul de boală asociată (AI - acumulare intracelulară, DI - degradare intracelulară, ARNm - acid dezoxiribonucleic mesager, ATIII - antitrombina III, EN - elastază neutrofilică, P - boală pulmonară, H - boală hepatică)(24, 25)

Procesele biologice legate de AAT în cazul PI*ZZ și afectarea pulmonară

La nivel pulmonar, prezența genotipului PI*ZZ se asociază cu riscul maxim de dezvoltare a emfizemului și cu identificarea celor mai mici valori plasmatice ale alfa-1 antitripsinei (valoarea medie descrisă pentru acest genotip a fost de 29 mg/dl, comparativ cu valoarea de 147, specifică genotipului PI*MM(28)). Se presupune ca mecanism patologic în apariția emfizemului imbalanța dintre activitatea pulmonară proteazică și cea antiproteazică (de care în mare parte este responsabilă AAT), ducând la distrugerea fibrelor de elastină și, astfel, la apariția emfizemului(3).
Dincolo de inhibarea tripsinei, AAT are și alte roluri antiproteazice cunoscute, printre care inhibarea celor mai multe proteaze neutrofilice. Cea mai importantă dinte aceasta este elastaza neutrofilică (protează ce poate leza elastina, membrana bazală și componentele matricei extracelulare). Are, de asemenea, efect de potențare a chemoatracției prin neutralizarea chemoatractanților(29) precum interleukina 8 și leukotriena B4(30); potențează și adeziunea neutrofilelor la locul inflamației. Un alt rol important al AAT este acela de antioxidant (iar fumul de țigară, o sursă importantă de oxidanți, o poate oxida, anihilîndu-i astfel toate efectele). Încetinește în plus replicarea și infectivitatea virală și bacteriană, acest efect oferindu-i un posibil rol imunomodulator atât în cazul bacteriilor cu risc de colonizare precum Pseudomonas aeruginosa, precum și în infecția cu virusul imunodeficienței umane(3,31).
Sintetizând în mare rolul alfa-1 antitripsinei la nivel pulmonar, aceasta are scopul de a se opune unei inflamații locale în curs de dezvoltare, opunându-se astfel efectului nociv al factorilor externi asupra plămânului. Linja-aho și colab. au demonstrat recent acest lucru demonstrând niveluri plasmatice și intrapulmonare mai crescute la fumătorii cu BPOC decât la nefumători; aceste valori au scăzut după sevrarea fumatului(32). Fumatul are ca efecte malefice la pacienții cu DAAT pe de-o parte creșterea factorilor proinflamatori, pe de cealaltă parte anularea efectelor fiziologice ale alfa-1 antitripsinei (oricum în cantitate redusă și insuficientă) prin oxidarea acesteia, modificarea proprietăților ei, crearea de polimeri ce duc consecutiv la o creștere suplimentară a potențialului proteolitic prin chemoatracția neutrofilelor și descărcarea conținutului proteolitic(33).
Un genotip aparte este genotipul PI*NullNull, caracterizat prin absența totală a AAT (deci un nivel plasmatic de 0 mg/dl). Purtătorii acestui genotip asociază risc crescut de emfizem pulmonar, dar nu asociază afectare hepatică, datorită lipsei sintezei și lipsei prezenței hepatice a AAT.
Judecând din punct de vedere al motivului pentru care rolul AAT nu este îndeplinit, ne putem afla în mai multe circumstanțe clinice: fie sinteza proteinei există, însă în cantitate insuficientă (exemplu clasic PI*ZZ, PI*SS, dar și formele heterozigote, dar cu o frecvență mult mai rară), fie proteina nu se sintetizează deloc (PI*NullNull), fie se sintetizează o proteină, dar aceasta este ineficientă (genotipurile PI*F sau Pittsburgh)(3). Indiferent de circumstanță, efectul este același: cu cât valoarea plasmatică este mai mică, cu atât riscul de emfizem pulmonar este mai mare (tabelul 2).
Pe de altă parte, faptul că AAT poate fi dozată având valori normale, dar proteina este ineficientă ne subliniază faptul că dozarea plasmatică nu este întotdeauna suficientă(28). Aceeași situație se poate regăsi în cadrul unei infecții ce generează reactanți de fază acută la valori supranormale, inclusiv AAT (tabelul 3), putând ridica valoarea plasmatică altfel deficitară a unui pacient cu fenotip anormal, la rezultate fals normale.

Tabelul 2. Valoarea plasmatică a AAT și riscul asociat de emfizem pulmonar în funcție de fenotip(31)

Manifestări extrapulmonare în deficitul de alfa-1 antitripsină

Din punct de vedere al manifestărilor extrapulmonare, s-au dovedit a se asocia cu deficitul de AAT trei categorii de posibile manifestări extrapulmonare: manifestări hepatice, cutanate, vasculitice.
Manifestările hepatice apar ca urmare a acumulării în hepatocite, la nivelul reticulului endoplamic rugos, a polimerilor de AAT ce nu au putut fi eliberați. Boala hepatică prezintă două tipuri: forma specifică copilului - hepatita și colestaza ce apar la 10% dintre copiii cu DAAT la aproximativ 2 luni de la naștere și persistă până la aproximativ 8 luni (este o fază de obicei autolimitată, dar care rareori poate să continue până la vârsta adolescenței) și forma adultului - ciroza hepatică fără altă etiologie într-o treime până la jumătate din cazuri, mai ales la bărbați. Examenul histopatologic în aceste cazuri identifică incluziuni celulare PAS pozitive la nivelul reticulului endoplasmic hepatocitar. Rareori, degenerescența hepatică poate avea ca final apariția tumorilor maligne hepatice, de cele mai multe ori (dar nu exclusiv) trecând prin forma ficatului cirotic(42).
Manifestările hepatice sunt cel mai frecvent întâlnite în fenotipurile Z, Mmalton și Siiyama(29,43). Având în vedere patogenia bolii hepatice (acumularea în hepatocite a polimerilor de AAT), este lesne de înțeles că nu toate cazurile de DAAT ajung să dezvolte acest tip de afectare; fenotipul Null caracterizat de absența totală a AAT nu se asociază cu acumulare intrahepatică de polimeri și nu predispune la ciroză hepatică(20,29).
Manifestarea cutanată tipică este paniculita necrozantă. Este reprezentată de noduli subcutanați roșii, dureroși, ce apar la adulți predominant la nivelul coapselor, pot ulcera și elimina un lichid steril(39). A fost raportată la mai multe fenotipuri, printre care ZZ, MZ, SS, MS, apare însă cel mai frecvent la fenotipul PI*ZZ(5). Este o reacție locală necrotică la un stimul necunoscut(3), putând apărea episoade de recădere după vindecarea inițială. Tratamentul se face cu corticoizi topici sau sistemici (fără rezultate îmbucurătoare), dapsonă sau doxiciclină; în mod particular terapia specifică, de augmentare, pare să fie eficientă(39).
Manifestarea vasculitică (granulomatoza Wegener): legătura dintre cele două patologii a fost sesizată după ce s-a constatat că prevalența fenotipului Z în populația de pacienți cu granulomatoză Wegener a fost mult mai mare față de grupul control (5-27% vs 2-5%)(44). Un studiu genetic caz-control a dovedit faptul că DAAT crește semnificativ riscul de granulomatoză Wegener, riscul fiind dependent de fenotip. Astfel, un fenotip ZZ sau SS crește riscul de Wegener de până la 14,6 ori, în timp ce un fenotip de purtător MS crește și el riscul, dar doar de 1,5 ori(16).
Alte manifestări, cu frecvență mult mai rară și asociere încă nedovedită deplin, sunt: pancreatită, boli cardiovasculare (anevrisme), glomerulonefrită membranoproliferativă. În ceea ce privește riscul global de boli cardiovasculare, DAAT pare a se asocia cu valori tensionale mai mici, acest lucru putând reprezenta un factor de protecție. Studii suplimentare sunt necesare pentru confirmarea acestei supoziții(45,43).

Testarea deficitului de alfa-1 antitripsină

Testarea deficitului plasmatic de alfa-1 antitripsină a fost făcută inițial intuitiv, pornind de la observația ca AAT este principalul constituent al alfa-globulinelor, principal responsabil pentru apariția la electroforeză a acestei benzi. O lipsă a acestei benzi sau atenuare a acesteia a fost considerată inițial metoda de diagnostic a DAAT(6). Ulterior testele au evoluat, îndreptându-se spre standardul de aur actual: genotiparea.
Dozarea plasmatică a AAT este cea mai accesibilă dintre variantele de diagnostic (cel mai des metoda nefelometrică), însă și cea mai nespecifică(42). S-a încercat determinarea unui cutoff care să poată prezice existența unei modificări genetice. Multiple valori au fost propuse, de referință însă rămâne valoarea de 80 mg/dl (corespunzând unei valori de 11 µmol/L), valoare ce prezintă o sensibilitate de 99,5% și o specificitate de 96,5%  pentru PI*ZZ(28). Pornind însă de la premisele că AAT este o proteină de fază acută, este lesne de înțeles că valorile sale plasmatice vor fi dependente de statusul imunologic al pacientului. După cum am văzut anterior, identificarea unor valori normale ale AAT în cursul unei infecții pulmonare poate să însemne valori de bază (în afara infecției) scăzute și, deci, risc de dezvoltare a bolii pulmonare. Mai mult decât atât, există variante ale alfa-1 antitripsinei care se asociază cu valori plasmatice normale (în cazul acesta dozarea plasmatică se dovedește, deci, inutilă), dar cu activitate antiproteazică mult diminuată și cu risc crescut de dezvoltare a emfizemului pulmonar (exemplul este genotipul PI*F citat anterior)(8). Din aceste motive, deși deseori foarte accesibilă și atractivă, dozarea plasmatică nu trebuie să fie folosită ca unică modalitate de diagnostic.
Următorul pas în diagosticarea corecta a DAAT este efectuarea electroforezei. Migrarea proteinelor în gelul de electroforeză în funcție de punctul izoelectric duce la obținerea diferitelor fenotipuri. Denumirea diferitelor variante de AAT a fost făcută după migrarea în câmpul electric astfel: varianta PI*M corespunde unei migrări moderate, termenul de S (PI*S) vine de la englezescul „slow” (încet), iar varianta PI*Z este varianta cea mai lentă dintre toate. Existența unei alele de un anumit tip (exemplu PI*Z) duce la definirea fenotipului acelui tip, indiferent de varianta homo sau heterozigotă (exemplu PI*ZZ sau PI*MZ). În cazul alelelor nule nu există proteină care să migreze, așadar testul standard pentru aceste variante nu va fi fenotiparea(24).
Exceptând aceste variante, o altă eroare ce poate fi asociată fenotipării este existența unor proteine cu puncte izoelectrice similare sau foarte apropiate, ceea ce poate duce la confundarea acestor variante. Din această cauză, standardul de aur pentru evidențierea variantelor rare este genotiparea(7,13).
Genotiparea identifică varianta proteică la nivel de aminoacid. Un genotip de tipul PI*ZNull va evidenția la electroforeză doar fenotipul PI*Z, însă, pentru o corectă încadrare, genotiparea este obligatorie. De asemenea, în cazul pacienților aflați sub terapie de augmentare, migrarea în gel de electroforeză va identifica fenotipul M (corespunzând proteinei administrate în cadrul tratamentului) alături de fenotipurile proprii, parazitând rezultatul investigației. Genotiparea, în acest caz, pune diagnosticul corect molecular(24).
Nu toate aceste teste sunt necesare concomitent pentru a pune diagnosticul de deficit de alfa-1 antitripsină. Testarea pornește, de obicei (în afara screeningurilor), de la suspiciunea clinică. În prezența suspiciunii clinice, primul test care trebuie efectuat este testarea valorii plasmatice. În condițiile în care suspiciunea clinică este mică și valoarea plasmatică normală, testele se pot opri. În condițiile în care suspiciunea clinică se menține înaltă, deși valoarea plasmatică este normală, trebuie depuse eforturi suplimentare pentru efectuarea fenotipării și a genotipării.
Algoritmuri pentru testarea DAAT au fost propuse în mai multe ghiduri, incluzându-l pe cel ERS/ATS, Societății Canadiene de Medicină Toracică(36), Societății Spaniole de Pneumologie și Chirurgie Toracică(31). Înainte de recomandările propriu-zise, toate aceste ghiduri menționează faptul că DAAT este una dintre cele mai frecvente boli genetice, dar extrem de subdiagnosticată și că ar trebui făcute eforturi pentru creșterea nivelului de diagnosticare. Chiar și în țări precum Spania sau Statele Unite, implicate activ în screeningul deficitului de alfa-1 antitripsină, doar 4% dintre cazurile estimate sunt cunoscute și înregistrate în registre naționale(31). În țarile nordice, datorită screeningului început cu mult înaintea celorlalte state (Suedia, 1972(10,11)), nivelul de diagnostic este mai crescut, ajungând până la 28% în Danemarca(31).
Testarea atât a valorii plasmatice, cât și fenotiparea și genotiparea se pot face în unul dintre următoarele scopuri:
    Diagnostic: suspiciunea de DAAT există și se încearcă confirmarea acestuia;
    Testare și identificare familială - testarea unui individ în condițiile în care o rudă a acestuia a fost identificată cu DAAT;
    Siguranța reproducerii (consultanță genetică) - soț/soție cu DAAT; se testează partenerul în vederea estimării riscului de transmitere la descendenți;
    Screening - testare în masă la nivel de populație, fie în cadrul populației generale, fie în cadrul populației la risc(3).
În ceea ce privește scopul diagnostic, se recomandă testarea câtorva categorii de pacienți. Din punct de vedere al simptomatologiei pulmonare, este indicată cu nivel de recomandare A în ghidul ATS/ERS, testarea pacienților cu emfizem, boală pulmonară obstructivă cronică sau astm cu obstrucție incomplet reversibilă după tratament corect cu bronhodilatatoare, pacienți cu obstrucție persistentă și factori de risc identificabili (precum fumatul sau expunerea profesională la noxe respiratorii). Din categoria simptomelor extrapulmonare, este recomandată testarea la pacienții cu boală hepatică neexplicată, în special la vârstnici, precum și adulții cu paniculită necrozantă(3). Bronșiectaziile, adolescenții cu obstrucție persistentă, pacienții asimptomatici cu obstrucție în absența factorilor de risc, precum și adulții cu vasculită cu anticorpi c-ANCA pozitivi reprezintă recomandările de clasă B. De asemenea, se recomandă testarea rudelor de gradul I ale pacienților cu DAAT dovedit(3).

Evoluție și prognostic

Evoluția pacientului cu DAAT tinde să fie către o deteriorare continuă și accelerată a funcției pulmonare. Diferite particularități s-au dovedit însă a se asocia cu o evoluție mai abruptă sau mai lină(41). În funcție de statusul simptomatic pulmonar al pacientului, acesta poate fi catalogat în una dintre următoarele categorii: pacientul simptomatic, sau caz index, care acuză simptome respiratorii, pentru care se prezintă la medic, prilej cu care, pe baza suspiciunii clinice, se efectuează testarea pentru deficitul de AAT, și cazul nonindex, adică pacientul asimptomatic, identificat cu DAAT prin testare de obicei în scop de screening, sau prin testarea rudelor de gradul I ale unui pacient simptomatic(31). Cazul nonindex s-a dovedit a avea un prognostic mai bun decât pacientul simtomatic(7).
Nu toate cazurile cu DAAT, nici chiar cele cu fenotip PI*ZZ, urmează aceeași cale a emfizemului pulmonar. În realitate, între 14 și 20% dintre pacienții homozigoți PI*ZZ nu dezvoltă această modificare(46). Mai mult decât atât, riscul de a dezvolta emfizem este dependent de statutul de fumător sau nefumător al pacientului (speranța de viață a pacientului nefumător cu DAAT pare a fi similară cu cea a unui pacient fără DAAT), precum și de expunerea la noxe respiratorii, incluzând printre noxe ozonul și particulele sub 10 microni(7,3).
Dacă vorbim de o patologie pulmonară deja instalată, aceasta continuă să se agraveze, de asemenea, dependent de statutul de fumător. Declinul anual al VEMS-ului (volum expirator maxim într-o secundă) la pacienții PI*ZZ este între 23 și 316 ml (comparativ cu un declin anual mediu pentru nefumători de aproximativ 30 ml/an). Acest declin este mai accentuat pentru fumători, sexul masculin, grupa de vârstă între 30 și 44 ani, pentru un VEMS între 35% și 79% din cel prezis, la cei cu valori serice mai mici ale AAT și la cei cu reversibilitate(7).
Cauza obișnuită a morții la acești pacienți este insuficiența respiratorie, iar VEMS-ul s-a dovedit a fi principalul predictor al mortalității(3), un VEMS sub 15% din cel prezis asociindu-se cu o mortalitate la 2 ani de 50%(47). Alți predictori independenți de mortalitate atât de toate cauzele, cât și de cauză respiratorie, s-au dovedit a fi constanta de transfer alveolo-capilar (o mai fidelă măsură a emfizemului pulmonar decât VEMS-ul), ca și densitatea pulmonară evaluată prin computer-tomografie(48). Soluția pentru cazurile grave cu risc crescut de deces este reprezentată de transplantul pulmonar, care se supune regulilor generale ale transplantului pulmonar(49), încadrându-se ca indicație în rândul pacienților cu BPOC.
În ceea ce privește patologia hepatică, riscul de dezvoltare a cirozei crește cu vârsta la pacientul susceptibil (pacient cu fenotip Z, Mmalton și Siiyama(29,43), astfel încât până la o treime dintre pacienții vârstnici cu fenotip homozigot PI*ZZ ajung să moară prin hipertensiune portală sau alte complicații ale insuficienței hepatice cronice(3). Screeningul enzimelor hepatice trebuie făcut periodic la pacienții cu DAAT, indiferent de identificarea sau nu a unei afectări pulmonare sau extrapulmonare inclusiv hepatice.
Asocierea unui virus hepatitic agravează în plus evoluția către ciroză, motiv pentru care vaccinarea antivirus hepatitic A și B pare a fi rezonabilă și este recomandată de către OMS(3) la pacientul cu DAAT (însă nu toate ghidurile recomandă acestă vaccinare). În caz de progresie a insuficienței hepatice, soluția este transplantul hepatic, care se supune regulilor generale ale transplantului hepatic din insuficiența hepatică cronică.
 

Manifestări pulmonare în deficitul de alfa-1 antitripsină

Manifestarea tipică în DAAT este emfizemul panlobular cu debut precoce, în decada a patra sau a cincea de viață. Emfizemul are, de obicei, dispoziție predominant bazală, iar simptomatologia este în mod tipic cea a unui pacient cu boală pulmonară obstructivă cronică (tuse, dispnee, expectorație, wheezing). Bulele de emfizem nu sunt specifice pacientului cu DAAT. Examinarea funcțională a acestor pacienți va decela disfuncție ventilatorie obstructivă, cu reversibilitate parțială la bronhodilatator(7).
O atenție deosebită este acordată asocierii dintre DAAT și bronșiectazii. Dacă studiile inițiale au raportat o prevalență a deficitului de AAT în populația cu bronșiectazii similară cu cea din populația generală și prevalență de 25% a bronșiectaziilor în cadrul populației cu DAAT(34), date mai recente au demonstrat o prevalentă mult mai mare în cadrul acestor pacieți (95% dintre pacienți au prezentat bronșiectazii, 27% din total broșiectazii semnificative clinic(35)).
Asocierea rămâne discutabilă și se consideră actual că deficitul de AAT poate fi incriminat pentru apariția bronșiectaziilor (prin activitate proteolitică intensificată) atunci când nu poate fi identificată nicio altă cauză care să explice bronșiectaziile(36). Aceasta are importanță din punct de vedere practic privind extinderea indicației de testare a deficitului de AAT și la pacienții cu bronșiectazii; părerile rămân însă împarțite, existând atât recomandări clare de testare în caz de bronșiectazii (exemplu: ghidul spaniol pentru managementul deficitului AAT(31)), cât și recomandarea de a nu testa de rutină acești pacienți (de exemplu, ghidul canadian(36)). Ghidul Socfietății Europene de Medicină Respiratorie și Societății Americane de Medicină Toracică (ERS/ATS) din 2003 recomandă testarea adulților cu bronșiectazii fără cauză evidentă (recomandare cu nivel de evidență B).
Astmul bronșic este raportat la aproximativ 44% dintre pacienții cu DAAT înscriși în registrul internațional, întâlnindu-se la 50% dintre cei cu fenotipul PI*ZZ. Din acest punct de vedere, un cumul de factori de confuzie pot conduce la erori de diagnostic: simptomatologia pacienților astmatici este deseori intricată cu a unui BPOC subiacent, cu atât mai mult cu cât wheezingul este frecvent în BPOC, iar reversibilitatea obstrucției la bronhodilatator devine semnificativă în formele severe de DAAT. Scăderea alfa-1 antitripsinei la nivel pulmonar poate fi responsabilă de un răspuns mai energic la stimulii alergeni și o reacție de hiperreactivitate mai amplă(37). Astfel încadrarea diagnostică corectă a pacientului devine extrem de dificilă: istoricul familial de astm, antecedentele alergice, apariția sau agravarea simptomelor după expunerea la anumiți alergeni sunt elemente care sugerează astmul bronșic la pacientul cu DAAT cunoscut.
Atopia, factor determinant al astmului, apare la 48% dintre pacienții cu DAAT, comparativ cu 28% la pacienții din lotul de control cu BPOC. Astfel, deoarece astmul însuși este un factor de risc independent pentru apariția emfizemului și a BPOC-ului(38), similar DAAT, diagnosticul de astm bronșic la pacientul cu DAAT trebuie să fie urmat de o atentă analiză alergologică și un tratament strict al hiperreacțivității bronșice(37).
Un alt aspect particular este reprezentat de exacerbarea BPOC, pe de-o parte ca urmare a frecvenței ridicate a exacerbărilor în cadrul populației cu DAAT (mergând până la 50% în anul de dinaintea chestionării pacienților din registrul englez de DAAT)(39), pe de altă parte din cauza gravității particulare a exacerbărilor la acest subgrup de pacienți, ca urmare a excesului de încărcătură neutrofilică(40). Exacerbările ar trebui evitate pe cât posibil și cupate precoce de fiecare dată când survin.
Indiferent de tipul de manifestare pulmonară, DAAT asociază un declin accelerat al funcției pulmonare, dependent în primul rând de fenotip (risc maxim pentru fenotipul PI*ZZ, dar și PI*NullNull, PI*SZ), dar și de factorii de risc suplimentari (de exemplu fumatul)(41).

Tratamentul deficitului de alfa-1 antitripsină

Tratamentul în DAAT implică abordarea mai multor aspecte. Primul dintre ele se referă la prevenție, fie ea primară, secundară sau terțiară. Fiind o boală condiționată genetic, prima pârghie o reprezintă consilierea genetică, atunci când aceasta este posibilă. Cel mai frecvent, însă, ne aflăm în fața unui purtător de genă anormală, necunoscut, dar care poate dezvolta sau nu emfizem pulmonar. În acest caz prevenția primară se referă la abstinența de la fumat, fumatul având influență atât asupra debutului bolii, cât și asupra evoluției ei ulterioare(39); similară este și situația în care pacientul este expus la alte noxe respiratorii, datele însă nefiind atât de clare precum în cazul fumatului. Recomandările în acest sens trebuie să fie ferme și precoce.
Prevenția secundară se referă la detecția precoce a cazurilor index, dar mai ales a celor nonindex (cuprinzând aici programele de screening recomandate de OMS), precum și inițierea precoce a tratamentului pentru a preveni agravarea bolii, iar prevenția terțiară se referă la includerea cât mai precoce a acestor pacienți în programe de reabilitare pentru a limita consecințele fizice și sociale ale bolii constituite.
Al doilea aspect se referă la terapia nespecifică. Pacientul cu BPOC și DAAT este tratat ca un BPOC-ist obișnuit (sevrajul fumatului, vaccinare antigripală și antipneumococică, terapie bronhodilatatoare și terapie combinată, oxigenoterapie în cazurile selecționate, reabilitare pulmonară)(7). În cazul în care se identifică la acești pacienți și astm bronșic sau hiperreactivitate bronșică, corticoidul este cu atât mai necesar(3). În plus, trebuie luate în considerație câteva aspecte particulare: depresia, anxietatea, scăderea ponderală și malnutriția sunt frecvente la pacienții cu DAAT și trebuie abordate cu toată seriozitatea(3). Efortul fizic trebuie încurajat, iar exacerbările trebuie identificate prompt și tratate agresiv. De asemenea, atunci când criteriile sunt îndeplinite, transplantul pulmonar este indicat(50).
Următorul aspect se referă la terapia specifică, numită și terapie de substituție, sau terapie de augmentare, care constă în administrarea de alfa 1 antitripsină umană purificată. Administrarea rămâne nu doar controversată, cât și indisponibilă în multe cazuri. Deși este aprobată atât în unele țări din Europa, cât și pe continentul American, costurile (aproximativ 80.000 dolari/an)(25) nu permit administrarea de rutină. Pe de altă parte, lipsa studiilor randomizate placebo-controlate, precum și a rezultatelor clare care să opteze pentru sau împotriva administrării au făcut ca politicile de sănătate ale unor țări să rămână reticente la acest tratament. În ciuda acestui fapt, recomandări în favoarea utilizării terapiei există în principalele ghiduri ce vizează tratamentul deficitului de AAT(3,36). Merită menționat faptul că administrarea de AAT se face doar pentru ameliorarea cursului bolii pulmonare, AAT nu modifică evoluția spre ciroză hepatică a pacienților care au acest risc, neinterferând cu sinteza proteinei deficitare, eliberarea sau producerea acesteia la nivelul hepatocitului(42).
Pentru ca tratamentul să poată fi luat în considerație câteva condiții trebuie să fie îndeplinite.
În primul rând, administrarea proteinei deficitare AAT trebuie să ducă la creșterea concentrațiilor alfa-1 antitripsinei (atât pulmonară, cât și plasmatică) până la valori care se consideră a conferi protecție (reamintim că valoarea plasmatică țintă este cea de 80 mg/dl). Odată atinsă această valoare, trebuie dovedit că efectul proteinei administrate este același cu al proteinei native și că atingerea pragului se asociază un efect clinic considerabil (stoparea sau încetinirea evoluției emfizemului, sau cu o scădere a deteriorării pulmonare obișnuite pentru pacientul cu DAAT, ameliorare a simptomatologiei, scădere a mortalității). Toate acestea trebuie să se întâmple cu prețul unor reacții adverse minore și la un raport preț-eficiență rezonabil(7,50).
Deși sunt multe aspecte care așteaptă să fie dovedite (inclusiv referitoare la eficiența AAT administrată intravenos - singura cale de administrare unanim acceptată până în prezent), sunt disponibile mai multe studii mici, doar două studii clinice randomizate și un singur studiu de cohortă de mari dimensiuni (747 de pacienți cu DAAT care au primit terapie de augmentare) (51). Deși contradictorii, rezultatele au o direcție comună: scăderea mortalității în cazul celor care primesc tratament specific (p=0,02, concluzia reiese însă dintr-un studiu de cohortă și deci nu are valoare absolută), tendință (p>0,05) la o scădere a declinului VEMS-ului, cu precădere în subgrupurile cu VEMS cuprins între 30% și 49%, și tendință de încetinire a progresiei emfizemului cuantificată prin CT toracic(3,7,31,50).
Studiile efectuate au oscilat în ceea ce privește frecvența administrarii între doza săptămânală (60 mg/kg corp), o doză (diferite cantități au fost luate în studiu) o dată la două sau trei săptămâni sau administrarea lunară (250 mg/kg corp). Deși administrarea săptămânală pare a fi optimă, datorită necesității terapiei pentru tot restul vieții, ea pare extrem de incomodă și astfel au fost încercate diverse protocoale, cu diverse spațieri ale intervalului dintre doze și cu diverse doze(3). Nu există o recomandare standard în ghidurile disponibile pentru frecvența administrării sau doza optimă administrată.
Pornind de la aceeși observație a incomodității administrării, s-a dovedit că AAT umană purificată poate fi supusă procesului de aerosolizare și poate fi adusă la dimensiuni convenabile pentru a putea fi administrată pe cale inhalatorie(50). Administrarea inhalatorie a alfa-1 antitripsinei pare atractivă din multe de vedere și a fost testată. În plus, efectul este cel scontat, fapt dovedit prin creșterea activității elastazei antineutrofilice.
Avantajele vizează atât modalitatea de administrare (administrare facilă, nedureroasă, fără reacții adverse legate de manevră, cu care pacientul diagnosticat cu o boală obstructivă este deja obișnuit), cât și costul: logistică mai simplă - pacientul nu mai necesită spitalizare pe durata administrării intravenoase și, în plus, se administrează o cantitate mult mai mică de AAT (prin administrarea inhalatorie o cantitate mult mai mare de proteină ajunge direct la nivel pulmonar, pe când în administrarea intravenoasă, volumul de distribuție fiind mai mare, sunt necesare cantități mult mai mari de antiprotează(52)).
Alfa-1 antitripsina recombinantă este o altă pârghie terapeutică ce încearcă a intra în uz. Proteina este obținută în laborator, sintetizată de o drojdie ce are inserată o plasmidă ce conține secvența din ADN-ul uman responsabilă de sinteza AAT(53). Avantajele unei astfel de sinteze sunt legate de cantitate (mai ușor de obținut cantități mari), dar și de riscul practic nul de contaminare cu virusuri hepatitice sau HIV (deși nu au fost raportate până în prezent cazuri de transmitere virală parenterală, cel puțin teoretic acest risc există). Dezavantajul constă într-o metabolizare mult mai rapidă a acestei forme de AAT, efect care a putut fi combătut prin conjugarea cu un radical ce îi întârzie cleareance-ul renal sau prin administrare inhalatorie(53,54). În ciuda unor studii ce au debutat în urmă cu aproape 20 de ani privind terapia recombinantă, până în prezent nici un produs nu este disponibil aprobat pe piață.
S-a încercat de asemenea inducerea creșterii producției endogene de AAT cu diverși produși (dintre care cel mai studiat a fost acidul 4-fenilbutiric), fără rezultate semnificative pentru funcția hepatică; s-a observat însă că administrarea de acid 4-fenilbutiric pacienților cu PI*ZZ protejează pe termen scurt împotriva polimerizării intrahepatice, putând constitui un tratament preventiv pentru ciroza asociată DAAT (necesită studii de confirmare)(50,55).
Terapia care se speră că va aduce cu adevărat schimbarea este terapia genică: transferul genetic de ADN exogen, fie pe cale virală (retrovirus sau adenovirus), cât și pe calea plasmidelor. Rezultatele au fost relativ îmbucurătoare, cu obținerea unei concentrații plasmatice superioare celei bazale, dar nu până la concentrații protectoare. În plus, după un timp, gena exogenă ajunge să fie inactivată prin mecanisme imune proprii încă neelucidate(50,56).
Dincolo de toate aceste considerente, în ceea ce privește indicațiile de tratament, ghidurile în uz au recomandări clare referitoare la persoanele care ar trebui să primească terapia intravenoasă (singura intrată în recomandări). Societatea Europeană de Medicină Respiratorie și Societatea Americană de Medicină Toracică formulează în Standardul de Diagnostic și Tratament al Indivizilor cu Deficit de Alfa-1 Antitripsină următoarele indicații de tratament: subiecți cu disfuncție ventilatorie obstructivă cu VEMS cuprins între 30% și 65%, sau cu disfuncție ventilatorie ușoară, dar cu declin accelerat al VEMS-ului (>120 ml/an), în condițiile unei valori plasmatice ale AAT sub 80mg/dl. În cazul în care VEMS-ul unui pacient aflat deja sub terapie de augmentare scade sub 30% (și deci iese de sub indicațiile ERS/ATS privind tratamentul de augmentare), nu se recomandă întreruperea terapiei(3).
Comparativ cu acest ghid, cel canadian diferă puțin ca indicații, recomandând ca pacientul cu DAAT și emfizem să aibă un VEMS între 25% și 80%(36) și, în plus, ca pacienții tratați să fie exclusiv nefumători sau exfumători, iar terapia nespecifică farmacologică și nefarmacologică să fie optimă. Alte protocoale specifică vârsta (de obicei peste 18 ani), prezența unui fenotip cu risc crescut de dezvoltare a emfizemului (de regulă PI*ZZ, dar și alte fenotipuri rare, atâta timp cât valoarea plasmatică a alfa-1 antitripsinei este sub 80mg/dl), complianță la tratament(50), iar drept criterii de excludere este citat în unele protocoale (precum Ghidul Spaniol de Management al Pacientului cu DAAT) deficitul de IgA (pornind de la considerentul că produsele obținute din derivate de sânge, așa cum este AAT umană purificată pot conține urme de IgA, în timp ce pacienții cu deficit de IgA pot dezvolta anticorpi împotriva IgA, putând distruge compusul proteic administrat)(31).
Dincolo de efectele consacrate, testate și investigate, asupra funcției pulmonare, sunt de menționat efectele tratamentului cu AAT asupra altor organe. Există și alte efecte terapeutice neașteptate care au putut fi atribuite administrării de AAT. Printre acestea notăm:
-    vindecarea leziunilor de paniculită necrozantă asociată mai ales fenotipului PI*ZZ (dacă se administrează în doze mai mari decât cele folosite pentru tratamentul emfizemului);
-    ameliorarea leziunilor cutanate vasculitice la pacienții cu DAAT;
-    întârzierea apariției precum și stoparea evoluției poliartritei reumatoide induse de colagen la șobolanul de laborator;
-    creșterea secreției de insulină, precum și protecția insulelelor pancreatice în diabetul zaharat de tip II;
-    efecte variate asupra microorganismelor: inhibă activitatea Escherichia coli enteropatogenă, inhibă secreția toxinelor secretate de către Entamoeba histolytica, inhibă creșterea diferitelor bacterii Gram pozitive și negative;
-    efecte pozitive asupra lizei bacteriene mediată de neutrofile a Pseudomonas aeruginosa la pacienții cu fibroză chistică, întârziind astfel colonizarea atunci când este administrată pe cale inhalatorie,
-    inhibă replicarea virusului HIV la nivelul limfocitelor T33.
În ciuda tuturor acestor efecte încă neexplicate, este greu de spus care poate fi rolul terapiei cu AAT în tratamentul acestor boli. Aceste descrieri s-au făcut pe baza unor studii observaționale, plecând deseori de la modelul animal și mergând până la descrieri de cazuri. Studii aprofundate sunt însă necesare înainte de a putea afirma cu convingere aceste efecte.
Reacțiile adverse ale terapiei de augmentare sunt rare, aparând cu o incidență globală de 0,02 evenimente per pacient-lună. Cele mai frecvente reacții adverse sunt febra, frisonul, urticaria, greața și vărsătura și dispneea(7).
Deși costurile terapiei de augmentare depășesc cu mult costul îngrijirii standard a pacientului cu BPOC și deși analizele de cost-eficiență au rezultate nemotivante (costul pentru un an de viață de calitate superioară - Quality Adjusted Life Year, QALY, folosit ca măsură de demonstrare a beneficiului terapiei de augmentare versus lipsa acesteia - este de aproximativ 300.000 dolari, depășind de aproximativ 6 ori costul dializei(57)), motivul pentru care această terapie extrem de scumpă se regăsește în ghiduri este lipsa unei alte terapii specifice care să se fi dovedit eficientă în DAAT(50). Din nefericire, terapia de augmentare nu este disponibilă în țara noastră
Apariția unor studii epidemiologice care să susțină promovarea unui program național care să poată asigura tratamentul acestor pacienți este absolut necesară și speram că Proiectul Leonardo  LLP-LdV/PAR/2011/RO/129, în care România este partener prin Institutul de Pneumologie „Marius Nasta”, să deschidă această opotunitate pe viitor, acest proiect având ca scop tocmai dezvoltarea Rețelei Medicale din Europa Centrală și de Est pentru diagnosticul și tratamentul DAAT, care va funcționa în cadrul AIR (Registrul Alpha One International / Alpha One International Registry).

Planul de urmărire
Indiferent de tratament, dar cu atât mai mult în cazul pacienților cu terapie de augmentare, urmărirea pacientului cu DAAT trebuie să se facă regulat. Se recomandă includerea în registre naționale și internaționale a pacienților identificați cu DAAT(2), (cu un interes special pentru fenotipurile PI*ZZ, PI*SZ și fenotipurile rare(31)).
Urmărirea ar trebui să se facă din punct de vedere clinic și spirometric (cu evaluarea reversibilității) la fiecare 3 luni. Radiografia pulmonară este recomandat să se repete la fiecare 6 luni, iar probele complexe respiratorii (pletismografie și factor de transfer alveolo-capilar), precum și probele hepatice o dată pe an. Tomografia computerizată se va efectua la luarea în evidență, iar gazometria și testarea de efort se vor solicita doar în prezența unei indicații ferme(31). Se va oferi suport psihologic tuturor celor care îl necesită.

Concluzii

Deși este una dintre cele mai frecvente anomalii genetice, deficitul de alfa-1 antitripsină este extrem de rar diagnosticat, atât ca urmare a indicelui de suspiciune scăzut, cât și din cauza accesibilității reduse la mijloacele de diagnostic.
Chiar daca terapia de augmentare nu este încă disponibilă în țara noastră, trebuie făcute eforturi pentru identificarea acestor pacienți, ca prim pas spre alinierea la standardele impuse de Organizația Mondială a Sănătății. În țara noastră, DAAT este mai degrabă o boală nediagnosticată. Aceasta pornește în primul rând de la faptul că boala este rareori suspectată, iar apoi de la lipsa unui laborator genetic de referință pentru diagnosticul DAAT.
Până de curând, diagnosticul de era pus în principal pe suspiciune clinică și pe identificarea unei valori plasmatice a AAT scăzute. Din anul 2012, datorită colaborării între Institutul de Pneumologie „Marius Nasta” din București cu laboratorul de referință din Varșovia, prin intermediul unui proiect european de creștere a conștientizării existenței deficitului de AAT în rândul cadrelor medicale din Europa Centrala și de Est (programul Leonardo daVinci- LLP-LdV/PAR/2011/RO/129, intitulat “Introducing standards of the best medical practice for the patients with inherited Alpha-1 Antitrypsin Deficiency in Central Eastern Europe”), există posibilitatea testării genetice a pacienților suspectați. Astfel, din 53 de pacienți testați s-au identificat 4 mutații genetice (rezultate nepublicate). Alte rezultate se așteaptă în viitorul apropiat.
Testarea și identificarea precoce a DAAT, înainte de degradarea pulmonară marcată și ireversibilă, consilierea în ceea ce privește sevrajul tabagic, precum și inițierea unui tratament (chiar și nespecific) din stadii incipiente ale bolii sunt premisele unui declin mai lent, cu un prognostic mai bun, complicații mai puține și mai tardive și, implicit costuri mai scăzute pentru sistemul de sănătate.

Bibliografie
1.     Berndt A, Leme AS, Shapiro SD. Emerging genetics of COPD. EMBO molecular medicine. 2012 Nov; 4(11):1144–55.
2.     Alpha 1-antitrypsin deficiency: memorandum from a WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization 1997 Jan; 75(5):397–415.
3.     Summary E. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: standards for the diagnosis and management of individuals with alpha-1 antitrypsin deficiency. American journal of respiratory and critical care medicine. 2003 Oct 1; 168(7):818–900.
4.     Strategy G, The FOR, Of P, Obstructive C, Disease P. Global Initiative for Chronic Obstructive L ung D isease. 2011;
5.     James K Stoller PJB, Hollingsworth H. Extrapulmonary manifestations of alpha-1 antitrypsin deficiency.
6.     Laurell C-B, Eriksson S. The Electrophoretic α; 1 -Globulin Pattern of Serum in α; 1 -Antitrypsin Deficiency. Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation. Informa UK Ltd  UK; 1963 Jan 28;15(2):132–40.
7.     Stoller JK, Aboussouan LS. A review of α1-antitrypsin deficiency. American journal of respiratory and critical care medicine. 2012 Mar 1;185(3):246–59.
8.     Saunders DN, Tindall EA, Shearer RF, Roberson J, Decker A, Wilson JA, et al. A novel SERPINA1 mutation causing serum alpha(1)-antitrypsin deficiency. PloS one. 2012 Jan;7(12):e51762.
9.     Sharp HL, Bridges RA, Krivit W, Freier EF. Cirrhosis associated with alpha-1-antitrypsin deficiency: a previously unrecognized inherited disorder. The Journal of laboratory and clinical medicine. 1969 Jun;73(6):934–9.
10.     Sveger T. Liver disease in alpha1-antitrypsin deficiency detected by screening of 200,000 infants. The New England journal of medicine. 1976 Jun 10;294(24):1316–21.
11.     Laurell CB, Sveger T. Mass screening of newborn Swedish infants for alpha antitrypsin deficiency. American journal of human genetics. 1975 Mar;27(2):213–7.
12.     Carroll TP, O’Connor C a, Floyd O, McPartlin J, Kelleher DP, O’Brien G, et al. The prevalence of alpha-1 antitrypsin deficiency in Ireland. Respiratory research. 2011 Jan; 12:91.
13.     Stoller JK, Aboussouan LS. ␣ 1-antitrypsin deficiency. Lancet. 2005;365(1):2225–36.
14.     Chorostowska-wynimko J, Struniawski R, Popławska B, Borszewska-kornacka M. The incidence of alpha-1-antitrypsin ( A1AT ) deficiency alleles in population of Central Poland - preliminary results from newborn screening Ocena częstości występowania głównych alleli deficytowych genu alfa-1 - wstępne wyniki badania przesiewowego nowo. 2012; 48(22):450–3.
15.     Blanco I, De Serres FJ, Fernandez-Bustillo E, Lara B, Miravitlles M. Estimated numbers and prevalence of PI*S and PI*Z alleles of alpha1-antitrypsin deficiency in European countries. The European respiratory journal : official journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology. 2006 Jan;27(1):77–84.
16.     Mahr AD, Edberg JC, Stone JH, Gary S, Clair EWS, Specks U, et al. NIH Public Access. 2011;62(12):3760–7.
17.     Blanco I, De Serres FJ, Cárcaba V, Lara B, Fernández-Bustillo E. Alpha-1 Antitrypsin Deficiency PI*Z and PI*S Gene Frequency Distribution Using on Maps of the World by an Inverse Distance Weighting (IDW) Multivariate Interpolation Method. Hepatitis monthly. 2012 Oct;12(10 HCC):e7434.
18.     Luisetti M, Seersholm N. a1-Antitrypsin deficiency ? 1: Epidemiology of a1-antitrypsin deficiency. Thorax. 2004;59:164–70.
19.     Hogarth DK, Rachelefsky G. Screening and familial testing of patients for alpha 1-antitrypsin deficiency. Chest. 2008 Apr; 133(4):981–8.
20.     Mulgrew AT, Taggart CC, McElvaney NG. Alpha-1-antitrypsin deficiency: current concepts. Lung. 2007; 185(4):191–201.
21.     Ekeowa UI, Marciniak SJ, Lomas D a. Α(1)-Antitrypsin Deficiency and Inflammation. Expert review of clinical immunology. 2011 Mar;7(2):243–52.
22.     Janciauskiene S. Research and new discoveries about alpha1-antitrypsin-related diseases Alpha 1-antitrypsin.
23.     Molfino NA. Genetic predisposition to accelerated decline of lung function in COPD. International journal of chronic obstructive pulmonary disease. Dove Medical Press; 2007; 2(2):117–9.
24.     DeMeo DL.  1-Antitrypsin deficiency {middle dot} 2: Genetic aspects of  1-antitrypsin deficiency: phenotypes and genetic modifiers of emphysema risk. Thorax. 2004 Mar 1; 59(3):259–64.
25.     Mullins CD, Huang X, Merchant S, Stoller JK. The direct medical costs of alpha(1)-antitrypsin deficiency. Chest. 2001 Mar;119(3):745–52.
26.     Lomas DA, Evans DL, Finch JT, Carrell RW. The mechanism of Z alpha 1-antitrypsin accumulation in the liver. Nature. 1992 Jun 18; 357(6379):605–7.
27.     Fregonese L, Stolk J. Hereditary alpha-1-antitrypsin deficiency and its clinical consequences. Orphanet journal of rare diseases. 2008 Jan; 3:16.
28.     Bornhorst1 JA, Greene2 DN, Ashwood34 ER, Grenache34 DG. Alpha 1-Antitrypsin Phenotypes and Associated Serum Protein Concentrations in a Large Clinical Population. Chest. 2012 Sep 24;
29.     Mulgrew AT, Taggart CC, Lawless MW, Greene CM, Brantly ML, O’Neill SJ, et al. Z alpha1-antitrypsin polymerizes in the lung and acts as a neutrophil chemoattractant. Chest. 2004 May; 125(5):1952–7.
30.     Woolhouse IS, Bayley DL, Stockley RA. Sputum chemotactic activity in chronic obstructive pulmonary disease: effect of alpha(1)-antitrypsin deficiency and the role of leukotriene B(4) and interleukin 8. Thorax. 2002 Aug; 57(8):709–14.
31.     Vidal R, Blanco I, Casas F, Jardí R, Miravitlles M, Alpha- N. RECOMMENDATIONS OF THE SPANISH SOCIETY OF PULMONOLOGY Guidelines for the Diagnosis and Management of α 1 -Antitrypsin Deficiency. 2006;119–29.
32.     Linja-Aho A, Mazur W, Toljamo T, Nieminen P, Ohlmeier S, Rönty M, et al. Distribution and levels of alpha-1-antitrypsin in the lung and plasma in smokers and chronic obstructive pulmonary disease. APMIS : acta pathologica, microbiologica, et immunologica Scandinavica. 2013 Jan; 121(1):11–21.
33.     Bergin D a, Hurley K, McElvaney NG, Reeves EP. Alpha-1 antitrypsin: a potent anti-inflammatory and potential novel therapeutic agent. Archivum immunologiae et therapiae experimentalis. 2012 Apr; 60(2):81–97.
34.     Cuvelier A, Muir JF, Hellot MF, Benhamou D, Martin JP, Bénichou J, et al. Distribution of alpha(1)-antitrypsin alleles in patients with bronchiectasis. Chest. 2000 Feb; 117(2):415–9.
35.     Parr DG, Guest PG, Reynolds JH, Dowson LJ, Stockley R a. Prevalence and impact of bronchiectasis in alpha1-antitrypsin deficiency. American journal of respiratory and critical care medicine. 2007 Dec 15;176(12):1215–21.
36.     Marciniuk DD, Hernandez P, Balter M, Bourbeau J, Chapman KR, Ford GT, et al. Alpha-1 antitrypsin deficiency targeted testing and augmentation therapy: a Canadian Thoracic Society clinical practice guideline. Canadian respiratory journal : journal of the Canadian Thoracic Society. 2012;19(2):109–16.
37.     Eden E, Strange C, Holladay B, Xie L. Asthma and allergy in alpha-1 antitrypsin deficiency. Respiratory medicine. 2006 Aug;100(8):1384–91.
38.     Silva GE, Sherrill DL, Guerra S, Barbee RA. Asthma as a risk factor for COPD in a longitudinal study. Chest. 2004 Jul 1; 126(1):59–65.
39.     Needham M, Stockley RA. Alpha 1-antitrypsin deficiency. 3: Clinical manifestations and natural history. Thorax. 2004 May; 59(5):441–5.
40.     Campos M a, Alazemi S, Zhang G, Wanner A, Salathe M, Baier H, et al. Exacerbations in subjects with alpha-1 antitrypsin deficiency receiving augmentation therapy. Respiratory medicine. Elsevier Ltd; 2009 Oct;103(10):1532–9.
41.     Tirado-Conde G, Lara B, Casas F, Blanco I, Bustamante A, Cadenas S, et al. Factors associated with the evolution of lung function in patients with alpha-1 antitrypsin deficiency in the Spanish registry. Archivos de bronconeumología. 2011 Oct; 47(10):495–503.
42.     Aboussouan LS, Stoller JK. Detection of alpha-1 antitrypsin deficiency: a review. Respiratory medicine. Elsevier Ltd; 2009 Mar; 103(3):335–41.
43.     Extrapulmonary manifestations of alpha-1 antitrypsin deficiency. Available from: http://www.uptodate.com/contents/extrapulmonary-manifestations-of-alpha-1-antitrypsin-deficiency
44.     Callea F, Gregorini G, Sinico A, Consalez GG, Gonzales G, Bossolasco M, et al. alpha 1-Antitrypsin (AAT) deficiency and ANCA-positive systemic vasculitis: genetic and clinical implications. European journal of clinical investigation. 1997 Aug;27(8):696–702.
45.     Stoller JK, Barnes PJ, Hollingsworth H. Clinical manifestations, diagnosis, and natural history of alpha-1 antitrypsin deficiency.
46.     Parr DG, Stoel BC, Stolk J, Stockley RA. Pattern of emphysema distribution in alpha1-antitrypsin deficiency influences lung function impairment. American journal of respiratory and critical care medicine. American Thoracic Society; 2004 Dec 1;170(11):1172–8.
47.     Evald T, Dirksen A, Keittelmann S, Viskum K, Kok-Jensen A. Decline in pulmonary function in patients with alpha 1-antitrypsin deficiency. Lung. 1990 Jan;168 Suppl:579–85.
48.     Dawkins P a, Dowson LJ, Guest PJ, Stockley R a. Predictors of mortality in alpha1-antitrypsin deficiency. Thorax. 2003 Dec;58(12):1020–6.
49.     Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte J V, Corris P, Egan JJ, et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 update--a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. The Journal of heart and lung transplantation : the official publication of the International Society for Heart Transplantation. 2006 Jul;25(7):745–55.
50.     Marc S Rovner, James K Stoller, Peter J Barnes HH. Treatment of alpha-1 antitrypsin deficiency.
51.     Survival and FEV1 decline in individuals with severe deficiency of alpha1-antitrypsin. The Alpha-1-Antitrypsin Deficiency Registry Study Group. American journal of respiratory and critical care medicine. American Thoracic Society; 1998 Jul 1;158(1):49–59.
52.     Hubbard RC, Crystal RG. Strategies for aerosol therapy of alpha 1-antitrypsin deficiency by the aerosol route. Lung. 1990 Jan;168 Suppl:565–78.
53.     Mast AE, Salvesen G, Schnebli HP, Pizzo S V. Evaluation of the rapid plasma elimination of recombinant alpha 1-proteinase inhibitor: synthesis of polyethylene glycol conjugates with improved therapeutic potential. The Journal of laboratory and clinical medicine. 1990 Jul; 116(1):58–65.
54.     Karnaukhova E, Ophir Y, Golding B. Recombinant human alpha-1 proteinase inhibitor: towards therapeutic use. Amino acids. 2006 Jun;30(4):317–32.
55.     Lawless MW, Greene CM, Mulgrew A, Taggart CC, O’Neill SJ, McElvaney NG. Activation of Endoplasmic Reticulum-Specific Stress Responses Associated with the Conformational Disease Z {alpha}1-Antitrypsin Deficiency. J. Immunol. 2004 May 1; 172(9):5722–6.
56.     Brantly ML, Chulay JD, Wang L, Mueller C, Humphries M, Spencer LT, et al. Sustained transgene expression despite T lymphocyte responses in a clinical trial of rAAV1-AAT gene therapy. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2009 Sep 22; 106(38):16363–8.
57.     Alkins SA, O’Malley P. Should health-care systems pay for replacement therapy in patients with alpha(1)-antitrypsin deficiency? A critical review and cost-effectiveness analysis. Chest. 2000 Mar; 117(3):875–80.