Revista Societatii de Medicina Interna

Articolul face parte din revista :
  Nr.4 din luna noiembrie 2013

Descarca varianta pdf

Autor

Edvina Pîrvu , Dănuţ Isacoff , Cristian Stoica , Marina Anton

Titlu articol

ARTRITA MIGRATORIE LA VÂRSTNIC

Cuvinte cheie

artrită migratorie, polimialgie reumatică, manifestare paraneoplazică.

Articol

Artrita migratorie e caracterizată prin apariţia rapidă a semnelor de inflamaţie locală la nivelul a una sau două articulaţii cu remiterea simptomatologiei în câteva zile de la debut. Are caracter migrator cu distribuţie asimetrică.
Acest tipar de manifestare poate să apară la adult în poliartrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, sclerodermie, sarcoidoză, artrite septice, boala Lyme, artropatii prin depunere de cristale, artropatii seronegative, polimialgia reumatică, poliartrita ca manifestare paraneoplazică etc .
Pacientul C.P. de 79 de ani, diagnosticat în urmă cu 4 ani  cu poliartroze ce interesează articulaţiile mari, în tratament simptomatic, se internează pentru  tumefacţia  articulaţiei scapulohumerale stângi, însoţită de durere de intensitate mare la acest nivel (8/10) şi impotenţă funcţonală,  simptomatologie debutată cu 3 saptămâni anterior prezentării la spital.
Examenul clinic la internare evidenţiază: tegumente şi mucoase palide, cicatrice post arsură la nivelul braţului drept, articulaţia scapulohumerală stângă dureroasă spontan şi la mobilizare, mărită de volum, cu tegument supraiacent eritematos,  cu temperatură locală crescută, cracmente şi durere la mobilizarea articulaţiei scapulohumerale drepte, fara semne de inflamaţie locală, cracmente la mobilizarea articulaţiei cotului şi genunchiului bilateral, torace cifotic.
Paraclinic se decelează: sindrom inflamator important :VSH-72mm/h, fibrinogen-883 mg/dl, leucocitoză (WBC-14.300/mm3 cu neutrofilie-82%), valori crescute ale CK (840U/L) şi CKMB (39U/L). Factorul reumatoid, anticorpii anti-CCP, procalcitonina şi acidul uric au prezentat valori normale. Sumarul de urină şi urocultura  fără modificări patologice.
S-a efectuat radiografie de umăr bilateral care evidenţiază modificări de artroză scapulohumerală cu reducerea spaţului articular scapulohumeral bilateral, modificări mai accentuate pe partea dreaptă.
Iniţial, având în vedere istoricul şi vârsta pacientului, precum şi modificările clinice şi paraclinice, simptomatologia a fost interpretată  ca rezultat al poliartrozei reactivate. Se instituie tratament cu antiinflamator nesteroidian şi antialgice însă fără beneficiu clinic.
 În ziua a doua  de spitalizare, durerea şi semnele inflamatorii locale de la nivelul articulaţiei scapulohumerale stângi diminuă , cu apariţia  tumefactiei controlateral.
În ziua a treia de la internare durerea este localizată la nivelul articulaţiei scapulohumerale bilateral şi la nivelul cotului drept, cu tumefacţie importantă la acest nivel, durere intensă şi limitarea mobilităţii
 În următoarele două zile de spitalizare se remarcă persistenţa durerii la nivelul cotului drept cu tumefacţie şi impotenţă funcţională importante precum şi febră (t-38,9 grade Celsius),  fără interesarea altor articulaţii

În prezenţa sindromului febril, a testelor de inflamaţie modificate şi a manifestărilor articulare se efectuează investigaţii suplimentare pentru excluderea unui sepsis. Hemoculturile prelevate în timpul accesului febril şi în condiţii de afebrilitate au fost negative, iar ecografia cardiacă nu deceleză aspect sugestiv de vegetaţie, excluzând endocardita bacteriana. Ecografia abdominală nu a decelat o sursă organică compatibila cu sindromul febril.
La un pacient cu artrită migratorie trebuie căutate cu atenţie semnele şi simptomele sugestive pentru artrita septică ( febra, debutul brutal, afectarea monoarticulară, aspiratul articular purulent)  şi factorii de risc (consumul de droguri cu administrare intravenoasă, comportamentul sexual cu risc, imunosupresia). 
La acest pacient , singurul element care ar putea orienta diagnosticul spre artrita septică este febra, care este însă nespecifică, putând să apară în majoritatea afecţiunilor care determină artrită migratorie.
Consultul ortopedic ridică suspiciunea, după efectuarea radiografiei de articulaţie scapulohumerală dreapta,  de formaţiune tumorală la nivelul capului humeral şi scapulei drepte si recomanda IRM in vederea stabilirii cu certitudine a diagnosticului.
 

Examinarea IRM a umărului drept pune în evidenţă  supraclavicular şi subscapular două formaţiuni tumorale solide, cu caracter infiltrativ, cu următoarele dimensiuni: cea supraclaviculară de 2,7/6cm în plan axial şi de 2,8/5,2cm în plan coronal, iar cea scapulară de 2,8/4cm în plan axial şi de 2,9/6,4cm în plan coronal, precum şi modificări artrozice în grad avansat la nivelul articulaţiei scapulohumerale drepte, cu atrofie a musculaturii centurii scapulohumerale.
Cunoscând aspectul descris la IRM, este analizată posibilitatea ca poliartrita migratorie să fie manifestare paraneoplazică. Poliartrita carcinomatoasă este un sindrom paraneoplazic care a fost descris în relaţie cu cancerul pulmonar, dar şi cu alte tumori solide. Mecanismele de apariţie sunt complexe, de la autoimunitate la producerea de hormoni, enzime sau citokine de către tumoră.
Tabloul clinic clasic descris în literatură este de poliartrită migratorie asimetrică, la fel ca în cazul pacientului prezentat. Debutul artritei paraneoplazice poate să preceadă diagnosticul neoplaziei. În aceste situaţii, recunoaşterea  poliartritei migratorii ca manifestare paraneoplazică poate favoriza diagnosticul precoce al cancerului şi instituirea tratamentului în timp util. Sindromul paraneoplazic regresează după instituirea tratamentului oncologic cu viză curativă.
 

În cazul pacientului prezentat, nu există argumente clinice sau biologice pentru diagnosticul de poliartrită reumatoidă nici pentru o altă afecţiune cu componentă autoimună.
 Boala Lyme se poate manifesta prin poliartrită asimetrică, dar titrurile serice negative, lipsa expunerii şi absenţa altor simptome sistemice exclud diagnosticul.
Artropatiile induse de cristale sunt sugerate de hiperuricemie şi de aspectul aspiratului articular, care este bogat în cristale. Lipsa acestor elemente permit excluderea diagnosticului la pacientul prezentat.
Diagnosticul poate fi orientat anamnestic spre artropatiile seronegative cum sunt artrita reactivă şi artrita asociată bolilor inflamatorii intestinale. Artrita reactivă apare de obicei la 1-3 săptămâni de la un episod de uretrită sau diaree secundar infecţiei cu Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter sau Chlamydia.
 Pacientul prezentat nu are istoric recent de infecţie ce poate determina artrită reactivă şi nici afectare axială tipică (durere la nivelul coloanei lombare, sacroileită şi afectarea preferenţială a gleznelor şi genunchilor) sau semne de afectare sistemică (uveită şi leziuni cutaneomucoase).
Un tablou clinic asemănator poate să apară în artrita asociată bolilor inflamatorii intestinale.  Artropatiile seronegative răspund prompt la administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene. Istoricul pacientului şi lipsa de răspuns la antiinflamatorii nesteroidiene sunt argumente împotriva unei posibile artropatii seronegative.
În urmatoarele doua zile de spitalizare,  durerea la nivelul cotului drept persistă şi creşte în intensitate, cu edem important local, temperatură cutanată crescută şi impotenţă funcţională, fără modificări la nivelul altor articulaţii.
Deoarece administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene şi antialgice nu aduce decât un minim beneficiu simptomatic, se hotărăşte introducerea corticoterapiei (metilprednisolon 16mg/zi) în schema terapeutică. Se obţine ameliorarea promptă a durerii, cu remiterea edemului şi ameliorarea sindromului inflamator biologic în cursul zilelor a 8-a şi a 9-a de spitalizare.
Examinarea histopatologică a fragmentelor tisulare prelevate la puncţia-biopsie din cele două mase tumorale de la nivel supraclavicular şi subscapular, constând în ţesut adipos hemoragic, ţesut conjuctiv fibros şi ţesut muscular striat nu constată infiltrate celulare maligne. Întrucât nu există argumente clinice şi paraclinice pentru o afectare neoplazică, este exclusă ipoteza artritei migratorii ca manifestare paraneoplazică.
Având în vedere vârsta pacientului, afectarea preferenţială a centurii scapulare şi semnele importante de inflamaţie, atât clinice, cât şi paraclinice, valorile crescute ale CK şi CK-MB şi lipsa argumentelor pentru altă etiologie, interpretăm simptomatologia ca polimialgie reumatică .
Polimialgia reumatică este o afecţiune inflamatorie cronică de cauză necunoscută ce interesează în special pacienţii peste 50 de ani.
Deşi markerii inflamaţiei sunt adesea crescuţi, nu există teste de laborator specifice acestei afecţiuni, diagnosticul pozitiv fiind clinic.
 Deoarece multe alte boli pot prezenta acelaşi tablou clinic, diagnosticul de polimialgie reumatică trebuie stabilit doar după efectuarea unui diagnostic diferenţial complex.  Tratamentul standard constă în glucocorticoid în doză mică. Răspunsul prompt la doza mica de cortizon, ca în cazul prezentat,  constituie un argument suplimentar pentru susţinerea diagnosticului de polimialgie reumatică.
O parte din pacienţii cu polimialgie reumatică asociază arterită cu celule gigante, diagnosticată prin examenul histopatologic al materialului bioptic prelevat de la nivelul arterei temporale.  Nu există consens în privinţa efectuării biopsiei la pacienţii cu polimialgie reumatică care nu prezintă simptome sugestive pentru arterita cu celule gigante (cefalee, durere la nivelul mandibulei, diplopie sau alte tulburări de vedere). În cazul de faţă, nu s-a considerat oportună realizatea biopsiei arterei temporale.
 Pacientul a fost externat în ziua  a 10-a de spitalizare, asimptomatic, urmând să continue corticoterapia la domiciliu.
A fost reevaluat la 1 lună de la externare. Clinic, nu sunt prezente modificari patologice . Paraclinic se evidenţiază leucocitoză (11.600 leucocite/mm3), interpretată în contextul corticoterapiei, precum şi scăderea valorilor CK (20 U/l), CK-MB (10 U/l), PCR (0,4 mg/dl) şi VSH-ului (25 mm/1h). Se recomandă continuarea terapiei cortizonice cu doza de întreţinere metilprednisolon 8 mg cu  preventia osteoporozei prin administrare de bifosfonaţi, precum şi protecţie gastrică.
Recomandăm ,de asemenea, evaluare prin endoscopie digestivă superioară pentru prevenirea complicaţiilor digestive dată fiind asocierea de bifosfonaţi şi corticoterapie la un pacient varstnic.
Concluzie:
 Decelarea etiologiei artritei migratorii poate fi dificilă, necesitând investigaţii paraclinice complexe care, neavând o sensibilitate şi o specificitate de 100%, pot orienta greşit diagnosticul.
 

Bibliografie

  Klinkhoff  A.  Rheumatology: 5. Diagnosis and management of inflammatory polyarthritis.  CMAJ.  2000;162:1833–8.
  Garcia-De La Torre I. Advances in the management of septic arthritis. Rheum Dis Clin North Am. Feb 2003;29(1):61-75.
  Salvarani C, Vlachonikolis IG, Heijde DM, et al. Musculoskeletal manifestations in a population-based cohort of inflammatory bowel disease patients. Scand J Gastroenterol. 2001;36:1307–13.
  Swannell  AJ.  Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: diagnosis and management.  BMJ.  1997;314:1329–
32.
  Brooks RC, McGee S. Diagnostic dilemmas in polymyalgia rheumatic Arch Intern Med. 1997;157(2):162.
  Salvarani C, Cantini F, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis Lancet. 2008;372(9634):234.