Revista Societatii de Medicina Interna
Articolul face parte din revista :
Nr.3 din luna iulie 2013
Autor Ana Petrișor, Cristina Hodina, Carmen Fierbințeanu Braticevici
Titlu articolCONSUMUL DE ALCOOL, COFACTOR PENTRU AFECȚIUNILE HEPATICE CRONICE
Cuvinte cheiealcool, hepatită VHB, hepatită VHC, hemocromatoză, medicamente, NAFLD
Articol
Consumul cronic de băuturi alcoolice reprezintă un factor de risc major pentru pacinții cu afecțiuni hepatice cronice, cum sunt hepatitele B și C, steatohepatita non-alcoolică, hemocromatoza ereditară precum și pentru cei care iau medicamentele ce induc leziuni hepatice. Pe lângă faptul că alcoolul determină leziuni hepatice proprii, consumul acestuia în prezența altor tipuri de afecțiuni hepatice duce la agravarea leziunilor preexistente. Efectele negative ale alcoolului sunt dependente de durata consumului, de cantitatea ingerată, precum și de prezența sau absența unei afecțiuni hepatice cronice. Consumul de alcool trebuie evitat complet la cei cu boli hepatice cronice și limitat la cei fără afectare hepatică.
Alcoolul și hepatita C
S-a constatat că prevalența infecției cu virus hepatitic C (VHC) este crescută la pacienții cu boli hepatice alcoolice (figura nr. 1). Acest lucru poate fi urmarea atât a stilului de viață al acestor pacienți, care adeseori asociază abuzul de medicamente, precum și acțiunii imunosupresive a alcoolului. Sunt autori care susțin că nu infecția virală, ci consumul de alcool este un factor mare de risc în ceea ce privește mortalitatea pacienților cu hepatită virală C. Deși alcoolul este un factor de risc major, pe de altă parte, hepatita C poate progresa și în absența consumului de alcool și, indiscutabil, există numeroși indivizi care fac ciroză fără să fi consumat vreodată alcool. S-a observat că, odată cu creșterea consumului de băuturi alcoolice, apare și o creștere constantă a nivelului seric de ARN VHC în serul pacienților băutori. Pe de altă parte, nivelul seric al ARN VHC scade odată cu reducerea consumului de alcool (figura nr. 2).
Multe studii clinice susțin că un consum de alcool mai mare de 50 de grame pe zi crește semnificativ progresia bolii hepatice. Fibrogeneza a fost, de asemenea, mai rapidă în condițiile consumului de băuturi alcoolice, comparativ cu nebăutorii. Pacienții cu un consum de peste 40 grame de alcool pe zi pentru femei, respectiv 60 grame de alcool pe zi pentru bărbați au avut o progresie mai rapidă a bolii decât cei care nu au consumat băuturi alcoolice (figura nr. 3).
Figura nr. 3. Relația între severitatea fibrozei (gradele 1-4) și durata infecției VHC (Wiley et al. 1998)
Într-un studiu efectuat de Poynard și colab. s-a constatat că pacienții cu un consum mai mare de 50 grame de alcool pe zi au avut un scor crescut al fibrozei pe biopsiile efectuate, raportat la vârsta pacientului și durata infecției. Rezultatele au arătat o creștere progresivă a fibrozei odată cu creșterea consumului total de alcool. De asemenea, s-a demonstrat că un consum cronic de alcool la pacienții cu hepatită cu VHC nu stimulează doar fibrogeneza ci și hepatocarcinogeneza. Într-un studiu efectuat de Tagger și colab. s-a arătat că un consum de alcool mai mare de 80 de grame pe zi determină o creștere semnificativă a riscului de carcinom hepatocelular (HCC) comparativ cu un consum mai mic de 40 grame pe zi. Riscul este, evident, mai mare la pacienții cu hepatită cu VHC.
În concluzie, putem spune că:
■ Fibrogeneza hepatică este dependentă de doză și începe la doze mici de alcool (sub 30 de grame pe zi). De notat că pacienții supraponderali și cei obezi, precum și diabeticii au un risc mai mare de afectare hepatică mai severă;
■ Pacienții cu hepatită cu VHC care consumă excesiv alcool au un risc de 2-3 ori mai mare de a dezvolta o afecțiune hepatică severă, comparativ cu pacienții cu VHC abstinenți;
■ Încă nu este clar cât timp trebuie să fie abstinent un pacient până ce efectul negativ al alcoolului să dispară;
■ Alcoolicii cu infecție cu VHC sunt mai ușor de motivat pentru întreruperea consumului de alcool comparativ cu alcoolicii fără infecție cu VHC.
Pacienții alcoolicii au o rată mică de răspuns la terapia antivirală specifică. Întrebarea care apare este dacă acest lucru este cauzat de efectul inhibitor al alcoolului sau necomplianța pacientului la tratament. În urma studiilor efectuate, s-a ajuns la concluzia că necomplianța celor care consumă băuturi alcoolice este probabil cauza majoră pentru răspunsul scăzut la tratament antiviral la pacienții cu VHC.
Mecanismele fiziopatologice potențiale ale interferenței alcool/virus C sunt:
● Alcoolul favorizează apariția steatozei hepatice și progresia mai rapidă către fibroză;
● Alcoolul crește stresul oxidativ prin stimularea producerii radicalilor liberi de oxigen în exces;
● Alcoolul determină apariția de mutații ale virusului VHC, cu formarea de cvasispecii;
● Alcoolul crește apoptoza la nivelul celulelor hepatice;
● Alcoolul determină apariția de mutații genetice;
● Alcoolul duce la depresia sistemului imunitar;
● Aloolul generează nivele mari ale proteinelor inflamatorii și imunoreglatorii (IL, TNF, IF);
● Consumul de alcool crește depozitele de fier din ficat contribuind la pacienții cu VHC la evoluția mai rapidă către fibroză;
● Alcoolul stimulează replicarea virală. S-a demonstrat că un consum mare de alcool este corelat cu un nivel crescut al concentrației serice de ARN VHC.
În concluzie, consumul de alcool este asociat cu o evoluție rapidă a unei afecțiuni hepatice preexistente, conducând la apariția precoce a cirozei, la o incidență crescută a carcinomului hepatocelular și, implicit, la o mortalitate mare.
Alcoolul și hepatita B
Comparativ cu hepatita C, rezultatele mecanismelor de acțiune ale alcoolului la nivel hepatic sunt limitate la pacienții cu infecție cronică cu virus B (VHB). Afectarea hepatică dată de VHB determină o scădere a metabolizării hepatice a alcoolului și, implicit, o scădere a eliminării compușilor toxici ai acestuia, astfel încât consumul de băuturi alcoolice este deosebit de dăunător la pacienții care au deja hepatită B. De asemenea, alcoolul accelerează carcinogeneza la pacienții cu hepatită cu VHB. S-a demonstrat că pacienții cu hepatită cu VHB care consumă alcool dezvoltă HCC cu cca. 10 ani mai devreme decât pacienții abstinenți. În prezent, nu există dovezi pentru un nivel de siguranță în ceea ce privește consumul de alcool pentru persoanele cu hepatită B. Din acest motiv, se recomandă ca persoanele cu hepatită B să evite consumul de alcool.
Alcoolul și NAFLD
Hepatopatia grasă nonalcoolică (NAFLD) este una dintre cele mai frecvente cauze de boli hepatice cronice în țările dezvoltate. Aceasta cuprinde un spectru de condiții reprezentate de steatoză (acumularea de lipide în hepatocite) la steatohepatită nonalcoolică (NASH- care asociază inflamație și leziuni hepatocelulare cu fibroză) și ciroză.
NAFLD apare, de obicei, la persoanele care au diabet zaharat, la supraponderali sau obezi cu valori crescute ale colesterolului sau trigliceridelor, la cei care scad rapid în greutate sau la cei cu diete bogate în grăsimi. Consumul de alcool determină hipertrigliceridemie; de aceea pacienții cu ficat gras nonalcoolic au, de obicei, valori crescute ale trigliceridelor. Consumul de peste 40 de grame de alcool pe zi dublează riscul de apariție a steatozei hepatice; femeile dezvoltă steatoză, de obicei, după cantități mai mici de băuturi alcoolice consumate (de exemplu, 20-30 de grame pe zi).
Există studii epidemiologice care au arătat că, în cantități mici, alcoolul poate îmbunătăți rezistența periferică la insulină (are efecte antiinflamatoare și crește HDL colesterolul) la pacienții cu steatohepatită nonalcoolică. Pe de altă parte, un consum cronic de alcool agravează NAFLD. S-a observat că indivizii cu indexul de masă corporală (IMC) mai mare de 25 kg/m2 au o incidență a steatozei cu mai mult de 70%, iar dacă obezitatea se asociaza cu consumul de alcool steatoza apare în peste 90% din cazuri.
La pacienții cu NAFLD și consumatori de băuturi alcoolice, fibroza hepatică progresează proporțional cu consumul acestora. Un studiu efectuat în Franța a arătat că un consum zilnic de peste 100 de grame de alcool determină aproape dublarea riscului de ciroză la pacienții cu IMC de 29 kg/m2 comparativ cu cei care au IMC de 21 kg/m2. Recent un studiu epidemiologic retrospectiv a arătat că la pacienții cu NASH, consumul de alcool duce la o creștere semnificativă a riscului de HCC. Studii efectuate pe animale au demonstrat clar că administrarea de etanol agravează steatoza hepatică indusă de o dietă bogată în grăsimi și poate, de asemenea, să ducă la creșterea leziunilor carcinogenetice.
Hemocromatoza ereditară și alcoolul
Hemocromatoza ereditară este o boală genetică cu transmitere autozomal recesivă (apare prin mutația C282Y în gena HFE), ce determină acumularea excesivă a fierului în diferite țesuturi (în special ficatul, pancreasul, și inima), cu modificarea structurii și funcției acestor organe. Relația dintre alcoolism și hemocromatoza ereditară rămâne controversată.
S-a demonstrat că fierul în exces este un factor de prognostic negativ pentru apariția afecțiunilor hepatice. Motivele pentru care consumul excesiv de alcool accentuează expresia clinică a hemocromatozei este neclar. Explicația cea mai probabilă pare să fie că atât fierul cât și alcoolul cresc stresul oxidativ, cu activarea celulelor hepatice stelate și fibrogeneză hepatică. Pacienții cu hemocromatoză și consum mare de băuturi alcoolice au o prevalență mai mare a cirozei decât nebăutorii. Există studii care arată că supraviețuirea pe termen lung este mai mică la consumatorii de băuturi alcoolice care au hemocromatoză.
Un studiu efectuat pe pacienții homozigoți 378 C282Y cu hemocromatoză ereditară și consumatori de băuturi alcoolice a demonstrat că semnele clinice ale afecțiunii de bază sunt dependente de cantitatea de băuturi alcoolice consumate (≥60 vs <60 g pe zi) (figura nr. 4).
Alcoolul și medicamentele
Alcoolul este metabolizat de mai multe enzime hepatice, cele mai importante fiind aldehid dehidrogenaza și CYP2E1 (citocromul P450). La persoanele care consumă alcool doar ocazional, CYP2E1 metabolizează doar o mică parte din alcoolul ingerat. În schimb, consumul mare de alcool poate crește activitatea CYP2E1 de zece ori. Majoritatea medicamentelor se metabolizează la nivelul CYP2E1. De aceea alcoolul poate influența eficacitatea unui medicament prin modificarea disponibilității acestuia.
Toxicitatea diferitelor medicamente poate fi crescută de consumul concomitent de alcool. Acest lucru este bine cunoscut în special pentru metotrexat. Administrarea cronică de metotrexat, în doze mari poate duce la activarea celulelor stelate, cu apariția fibrozei centrolobulare, agravată de consumul de alcool prin activarea directă a celulelor stelate. Alte medicamente importante sunt: paracetamolul și isoniazida. O inducție a CYP2E1 de către alcool duce la creșterea metabolizării paracetamolului și implicit la creșterea intermediarilor cu toxicitate mare care sunt de obicei detoxifiați de gluthathionul hepatic pentru a deveni netoxici. Alcoolul scade nivelul hepatic de gluthathion, astfel că această cale de detoxifiere nu poate avea loc, iar compușii intermediari cu toxicitate mare se leagă de hepatocite determinând leziuni hepatice severe.
O altă interacțiune cu alcoolul o are isoniazida, un medicament tuberculostatic. Toxicitatea isoniazidei depinde de 2 factori:
1. viteza acetilării isoniazidei în acetilhidrazină;
2. viteza de metabolizare a acetilhidrazinei intermediare de către CYP2E1.
Dacă isoniazida este acetilată adecvat apar acetilisoniazida, acetilhidrazina și, în final, produși de detoxifiere ai diacetilhidrazinei. Dacă metabolizarea este lentă, se acumulează acethilhidrazină intermediară. Cele mai importante interacțiuni ale alcoolului sunt cu: anestezicele, antibioticele, anticoagulantele, antidepresivele, ADO, antiepilepticele, unele medicamente de uz cardiologic, hipnoticele, medicamentele folosite pentru tratamentul ulcerului.
În final, interacțiunea alcool/medicamente se caracterizează prin:
1. În primul rând, un consum acut de alcool poate inhiba metabolismul unui medicament prin competiție cu acesta pentru acealași enzime de metabolizare. Această interacțiune prelungește și crește disponibilitatea medicamentelor crescând astfel riscul de apariție al efectelor secundare la aceste medicamente;
2. În al doilea rând, ingestia cronică de alcool poate activa enzimele de metabolizare a medicamentelor, reducând astfel disponibilitatea acestora și implicit determinând diminuarea efectelor acestora. După ce aceste enzime au fost activate, ele rămân astfel și în absența consumului de alcool afectând metabolismul anumitor medicamente timp de câteva săptămâni chiar după încetarea consumului de alcool. Astfel, un pacient alcoolic abstinent poate avea nevoie de doze mai mari de medicamente decât cele necesare indivizilor care nu consumă băuturi alcoolice pentru a atinge niveluri terapeutice;
3. În al treilea rând, enzimele activate de consumul cronic de alcool transformă unele medicamente în substanțe chimice toxice care pot afecta ficatul sau alte organe.
4. În al patrulea rând, alcoolul poate amplifica efectele inhibitorii ale medicamentelor sedative și hipnotice de la locurile lor de acțiune în creier.
Bibliografie
1. Singal AK, Anand BS Mechanisms of synergy between alcohol and hepatitis C virus, J Clin Gastroenterol 2007;41:761-72.
2. Wang Y, Seitz H, Wang X. Moderate alcohol consumption aggravates high-fat diet induced steatohepatitis in rats. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 2010; 34:567-73.
3. Ioannou GN, Weiss NS, Kowdley KV. Relationship between transferrin-iron saturation, alcohol consumption, and the incidence of cirrhosis and liver cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:624-9.
4. Seitz HK, Mueller S. Alcohol metabolism and its consequences. In in press
5. Wang XD, Seitz HK. Alcohol and retinois interaction. In: Watson RR, Preedy VR (eds) Nutrition and Alcohol:Linking nutrient interactions and dietary intake. CRC Press Boca Raton, London, New York, Washington. Pp 313-21.
6. Pessione F, Degos F, Marcellin P, Duchatelle V, Njapoum C, Martinot-Peignoux M, Degott C, Valla D, Erlinger S, Rueff B. Effect of alcohol consumption on serum hepatitis C virus RNA and histological lesions in chronic hepatitis C. Hepatology. 1998;27:1717–1722.
7. Cromie SL, Jenkins PJ, Bowden DS, Dudley FJ. Chronic hepatitis C: effect of alcohol on hepatitic activity and viral titre. J Hepatol. 1996;25:821–826.
8. Mueller S, Millonig G, Seitz HK. Alcoholic liver disease and hepatitis C: a frequently underestimated combination. World J Gastroenterol 2009;15:3462-71
9. Wiley TE, McCarthy M, Breidi L, McCarthy M, Layden TJ. Impact of alcohol on the histological and clinical progression of hepatitis C infection. Hepatology. 1998;28:805–809.
10. Poynard T, Bedossa P, Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. The OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR, and DOSVIRC groups. Lancet. 1997;349:825–832.
11. Westin J, Lagging M, Spak F, Aires N, Svensson E, Lindh M, Dhillon AP, Norkrans G, Wejstal R. Moderate alcohol intake increases fibrosis progession in untreated patients with hepatitis C virus infection J Virol Hepat 2002;9:235-41.
12. Tagger A, Donato F, Ribero ML, Chiesa R, Portera G, Gelatti U, Albertini A, Fasola M, Boffetta P, Nardi G. Case-control study on hepatitis C virus (HCV) as a risk factor for hepatocellular carcinoma: the role of HCV genotypes and the synergism with hepatitis B virus and alcohol. Brescia HCC Study. Int J Cancer 1999;81:695-9.
13. Hassan MM, Hwang LY, Hatten CJ, Swaim M, Li D, Abbruzzese JL, Beasley P, Patt YZ. Risk factors for hepatocellular carcinoma: synergism of alcohol with viral hepatitis and diabetes mellitus. Hepatology 2002;36:1206-13.
14. Anand BS, Currie S, Dieperink E, Bini EJ, Shen H, Ho SB, Wright T, VA-HCV-001 Study Group. Alcohol use and treatment of hepatitis C virus: results of a national multicenter study. Gastroenetrology 2006;130:1607-16.
15. Ohnishi K, Iida S, Iwama S, Goto N, Nomura F, Takashi M, Mishima A, Kono K, Kimura K, Musha H, Kotota K, Okuda K. The effect of chronic habitual alcohol intake on the development of liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma: relation to hepatitis B surface antigen carriage. Cancer 1982;49:672-7
16. Greenfield JR, Samaras K, Hayward CS, Chisholm DJ, Campbell LV. Beneficial postprandial effect of a small amount of alcohol on diabetes and cardiovascular risk factors: modification by insulin resistance. J Clin Endocrin Metab 2005;90:661-72.
17. Bellentani S, Tiribelli C. The spectrum of liver disease in the general population: lesson from the Dionysos study. J Hepatol 2001; 35:531-7.
18. Naveau S, Giraud V, Borotto E, Aubert A, Capron F, Chaput JC. Excess weight risk factor for alcoholic liver disease. Hepatology 1997;25:108-11.
Nr.3 din luna iulie 2013
Consumul cronic de băuturi alcoolice reprezintă un factor de risc major pentru pacinții cu afecțiuni hepatice cronice, cum sunt hepatitele B și C, steatohepatita non-alcoolică, hemocromatoza ereditară precum și pentru cei care iau medicamentele ce induc leziuni hepatice. Pe lângă faptul că alcoolul determină leziuni hepatice proprii, consumul acestuia în prezența altor tipuri de afecțiuni hepatice duce la agravarea leziunilor preexistente. Efectele negative ale alcoolului sunt dependente de durata consumului, de cantitatea ingerată, precum și de prezența sau absența unei afecțiuni hepatice cronice. Consumul de alcool trebuie evitat complet la cei cu boli hepatice cronice și limitat la cei fără afectare hepatică.
Alcoolul și hepatita C
S-a constatat că prevalența infecției cu virus hepatitic C (VHC) este crescută la pacienții cu boli hepatice alcoolice (figura nr. 1). Acest lucru poate fi urmarea atât a stilului de viață al acestor pacienți, care adeseori asociază abuzul de medicamente, precum și acțiunii imunosupresive a alcoolului. Sunt autori care susțin că nu infecția virală, ci consumul de alcool este un factor mare de risc în ceea ce privește mortalitatea pacienților cu hepatită virală C. Deși alcoolul este un factor de risc major, pe de altă parte, hepatita C poate progresa și în absența consumului de alcool și, indiscutabil, există numeroși indivizi care fac ciroză fără să fi consumat vreodată alcool. S-a observat că, odată cu creșterea consumului de băuturi alcoolice, apare și o creștere constantă a nivelului seric de ARN VHC în serul pacienților băutori. Pe de altă parte, nivelul seric al ARN VHC scade odată cu reducerea consumului de alcool (figura nr. 2).
Multe studii clinice susțin că un consum de alcool mai mare de 50 de grame pe zi crește semnificativ progresia bolii hepatice. Fibrogeneza a fost, de asemenea, mai rapidă în condițiile consumului de băuturi alcoolice, comparativ cu nebăutorii. Pacienții cu un consum de peste 40 grame de alcool pe zi pentru femei, respectiv 60 grame de alcool pe zi pentru bărbați au avut o progresie mai rapidă a bolii decât cei care nu au consumat băuturi alcoolice (figura nr. 3).
Figura nr. 3. Relația între severitatea fibrozei (gradele 1-4) și durata infecției VHC (Wiley et al. 1998)
Într-un studiu efectuat de Poynard și colab. s-a constatat că pacienții cu un consum mai mare de 50 grame de alcool pe zi au avut un scor crescut al fibrozei pe biopsiile efectuate, raportat la vârsta pacientului și durata infecției. Rezultatele au arătat o creștere progresivă a fibrozei odată cu creșterea consumului total de alcool. De asemenea, s-a demonstrat că un consum cronic de alcool la pacienții cu hepatită cu VHC nu stimulează doar fibrogeneza ci și hepatocarcinogeneza. Într-un studiu efectuat de Tagger și colab. s-a arătat că un consum de alcool mai mare de 80 de grame pe zi determină o creștere semnificativă a riscului de carcinom hepatocelular (HCC) comparativ cu un consum mai mic de 40 grame pe zi. Riscul este, evident, mai mare la pacienții cu hepatită cu VHC.
În concluzie, putem spune că:
■ Fibrogeneza hepatică este dependentă de doză și începe la doze mici de alcool (sub 30 de grame pe zi). De notat că pacienții supraponderali și cei obezi, precum și diabeticii au un risc mai mare de afectare hepatică mai severă;
■ Pacienții cu hepatită cu VHC care consumă excesiv alcool au un risc de 2-3 ori mai mare de a dezvolta o afecțiune hepatică severă, comparativ cu pacienții cu VHC abstinenți;
■ Încă nu este clar cât timp trebuie să fie abstinent un pacient până ce efectul negativ al alcoolului să dispară;
■ Alcoolicii cu infecție cu VHC sunt mai ușor de motivat pentru întreruperea consumului de alcool comparativ cu alcoolicii fără infecție cu VHC.
Pacienții alcoolicii au o rată mică de răspuns la terapia antivirală specifică. Întrebarea care apare este dacă acest lucru este cauzat de efectul inhibitor al alcoolului sau necomplianța pacientului la tratament. În urma studiilor efectuate, s-a ajuns la concluzia că necomplianța celor care consumă băuturi alcoolice este probabil cauza majoră pentru răspunsul scăzut la tratament antiviral la pacienții cu VHC.
Mecanismele fiziopatologice potențiale ale interferenței alcool/virus C sunt:
● Alcoolul favorizează apariția steatozei hepatice și progresia mai rapidă către fibroză;
● Alcoolul crește stresul oxidativ prin stimularea producerii radicalilor liberi de oxigen în exces;
● Alcoolul determină apariția de mutații ale virusului VHC, cu formarea de cvasispecii;
● Alcoolul crește apoptoza la nivelul celulelor hepatice;
● Alcoolul determină apariția de mutații genetice;
● Alcoolul duce la depresia sistemului imunitar;
● Aloolul generează nivele mari ale proteinelor inflamatorii și imunoreglatorii (IL, TNF, IF);
● Consumul de alcool crește depozitele de fier din ficat contribuind la pacienții cu VHC la evoluția mai rapidă către fibroză;
● Alcoolul stimulează replicarea virală. S-a demonstrat că un consum mare de alcool este corelat cu un nivel crescut al concentrației serice de ARN VHC.
În concluzie, consumul de alcool este asociat cu o evoluție rapidă a unei afecțiuni hepatice preexistente, conducând la apariția precoce a cirozei, la o incidență crescută a carcinomului hepatocelular și, implicit, la o mortalitate mare.
Alcoolul și hepatita B
Comparativ cu hepatita C, rezultatele mecanismelor de acțiune ale alcoolului la nivel hepatic sunt limitate la pacienții cu infecție cronică cu virus B (VHB). Afectarea hepatică dată de VHB determină o scădere a metabolizării hepatice a alcoolului și, implicit, o scădere a eliminării compușilor toxici ai acestuia, astfel încât consumul de băuturi alcoolice este deosebit de dăunător la pacienții care au deja hepatită B. De asemenea, alcoolul accelerează carcinogeneza la pacienții cu hepatită cu VHB. S-a demonstrat că pacienții cu hepatită cu VHB care consumă alcool dezvoltă HCC cu cca. 10 ani mai devreme decât pacienții abstinenți. În prezent, nu există dovezi pentru un nivel de siguranță în ceea ce privește consumul de alcool pentru persoanele cu hepatită B. Din acest motiv, se recomandă ca persoanele cu hepatită B să evite consumul de alcool.
Alcoolul și NAFLD
Hepatopatia grasă nonalcoolică (NAFLD) este una dintre cele mai frecvente cauze de boli hepatice cronice în țările dezvoltate. Aceasta cuprinde un spectru de condiții reprezentate de steatoză (acumularea de lipide în hepatocite) la steatohepatită nonalcoolică (NASH- care asociază inflamație și leziuni hepatocelulare cu fibroză) și ciroză.
NAFLD apare, de obicei, la persoanele care au diabet zaharat, la supraponderali sau obezi cu valori crescute ale colesterolului sau trigliceridelor, la cei care scad rapid în greutate sau la cei cu diete bogate în grăsimi. Consumul de alcool determină hipertrigliceridemie; de aceea pacienții cu ficat gras nonalcoolic au, de obicei, valori crescute ale trigliceridelor. Consumul de peste 40 de grame de alcool pe zi dublează riscul de apariție a steatozei hepatice; femeile dezvoltă steatoză, de obicei, după cantități mai mici de băuturi alcoolice consumate (de exemplu, 20-30 de grame pe zi).
Există studii epidemiologice care au arătat că, în cantități mici, alcoolul poate îmbunătăți rezistența periferică la insulină (are efecte antiinflamatoare și crește HDL colesterolul) la pacienții cu steatohepatită nonalcoolică. Pe de altă parte, un consum cronic de alcool agravează NAFLD. S-a observat că indivizii cu indexul de masă corporală (IMC) mai mare de 25 kg/m2 au o incidență a steatozei cu mai mult de 70%, iar dacă obezitatea se asociaza cu consumul de alcool steatoza apare în peste 90% din cazuri.
La pacienții cu NAFLD și consumatori de băuturi alcoolice, fibroza hepatică progresează proporțional cu consumul acestora. Un studiu efectuat în Franța a arătat că un consum zilnic de peste 100 de grame de alcool determină aproape dublarea riscului de ciroză la pacienții cu IMC de 29 kg/m2 comparativ cu cei care au IMC de 21 kg/m2. Recent un studiu epidemiologic retrospectiv a arătat că la pacienții cu NASH, consumul de alcool duce la o creștere semnificativă a riscului de HCC. Studii efectuate pe animale au demonstrat clar că administrarea de etanol agravează steatoza hepatică indusă de o dietă bogată în grăsimi și poate, de asemenea, să ducă la creșterea leziunilor carcinogenetice.
Hemocromatoza ereditară și alcoolul
Hemocromatoza ereditară este o boală genetică cu transmitere autozomal recesivă (apare prin mutația C282Y în gena HFE), ce determină acumularea excesivă a fierului în diferite țesuturi (în special ficatul, pancreasul, și inima), cu modificarea structurii și funcției acestor organe. Relația dintre alcoolism și hemocromatoza ereditară rămâne controversată.
S-a demonstrat că fierul în exces este un factor de prognostic negativ pentru apariția afecțiunilor hepatice. Motivele pentru care consumul excesiv de alcool accentuează expresia clinică a hemocromatozei este neclar. Explicația cea mai probabilă pare să fie că atât fierul cât și alcoolul cresc stresul oxidativ, cu activarea celulelor hepatice stelate și fibrogeneză hepatică. Pacienții cu hemocromatoză și consum mare de băuturi alcoolice au o prevalență mai mare a cirozei decât nebăutorii. Există studii care arată că supraviețuirea pe termen lung este mai mică la consumatorii de băuturi alcoolice care au hemocromatoză.
Un studiu efectuat pe pacienții homozigoți 378 C282Y cu hemocromatoză ereditară și consumatori de băuturi alcoolice a demonstrat că semnele clinice ale afecțiunii de bază sunt dependente de cantitatea de băuturi alcoolice consumate (≥60 vs <60 g pe zi) (figura nr. 4).
Alcoolul și medicamentele
Alcoolul este metabolizat de mai multe enzime hepatice, cele mai importante fiind aldehid dehidrogenaza și CYP2E1 (citocromul P450). La persoanele care consumă alcool doar ocazional, CYP2E1 metabolizează doar o mică parte din alcoolul ingerat. În schimb, consumul mare de alcool poate crește activitatea CYP2E1 de zece ori. Majoritatea medicamentelor se metabolizează la nivelul CYP2E1. De aceea alcoolul poate influența eficacitatea unui medicament prin modificarea disponibilității acestuia.
Toxicitatea diferitelor medicamente poate fi crescută de consumul concomitent de alcool. Acest lucru este bine cunoscut în special pentru metotrexat. Administrarea cronică de metotrexat, în doze mari poate duce la activarea celulelor stelate, cu apariția fibrozei centrolobulare, agravată de consumul de alcool prin activarea directă a celulelor stelate. Alte medicamente importante sunt: paracetamolul și isoniazida. O inducție a CYP2E1 de către alcool duce la creșterea metabolizării paracetamolului și implicit la creșterea intermediarilor cu toxicitate mare care sunt de obicei detoxifiați de gluthathionul hepatic pentru a deveni netoxici. Alcoolul scade nivelul hepatic de gluthathion, astfel că această cale de detoxifiere nu poate avea loc, iar compușii intermediari cu toxicitate mare se leagă de hepatocite determinând leziuni hepatice severe.
O altă interacțiune cu alcoolul o are isoniazida, un medicament tuberculostatic. Toxicitatea isoniazidei depinde de 2 factori:
1. viteza acetilării isoniazidei în acetilhidrazină;
2. viteza de metabolizare a acetilhidrazinei intermediare de către CYP2E1.
Dacă isoniazida este acetilată adecvat apar acetilisoniazida, acetilhidrazina și, în final, produși de detoxifiere ai diacetilhidrazinei. Dacă metabolizarea este lentă, se acumulează acethilhidrazină intermediară. Cele mai importante interacțiuni ale alcoolului sunt cu: anestezicele, antibioticele, anticoagulantele, antidepresivele, ADO, antiepilepticele, unele medicamente de uz cardiologic, hipnoticele, medicamentele folosite pentru tratamentul ulcerului.
În final, interacțiunea alcool/medicamente se caracterizează prin:
1. În primul rând, un consum acut de alcool poate inhiba metabolismul unui medicament prin competiție cu acesta pentru acealași enzime de metabolizare. Această interacțiune prelungește și crește disponibilitatea medicamentelor crescând astfel riscul de apariție al efectelor secundare la aceste medicamente;
2. În al doilea rând, ingestia cronică de alcool poate activa enzimele de metabolizare a medicamentelor, reducând astfel disponibilitatea acestora și implicit determinând diminuarea efectelor acestora. După ce aceste enzime au fost activate, ele rămân astfel și în absența consumului de alcool afectând metabolismul anumitor medicamente timp de câteva săptămâni chiar după încetarea consumului de alcool. Astfel, un pacient alcoolic abstinent poate avea nevoie de doze mai mari de medicamente decât cele necesare indivizilor care nu consumă băuturi alcoolice pentru a atinge niveluri terapeutice;
3. În al treilea rând, enzimele activate de consumul cronic de alcool transformă unele medicamente în substanțe chimice toxice care pot afecta ficatul sau alte organe.
4. În al patrulea rând, alcoolul poate amplifica efectele inhibitorii ale medicamentelor sedative și hipnotice de la locurile lor de acțiune în creier.
Bibliografie
1. Singal AK, Anand BS Mechanisms of synergy between alcohol and hepatitis C virus, J Clin Gastroenterol 2007;41:761-72.
2. Wang Y, Seitz H, Wang X. Moderate alcohol consumption aggravates high-fat diet induced steatohepatitis in rats. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 2010; 34:567-73.
3. Ioannou GN, Weiss NS, Kowdley KV. Relationship between transferrin-iron saturation, alcohol consumption, and the incidence of cirrhosis and liver cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:624-9.
4. Seitz HK, Mueller S. Alcohol metabolism and its consequences. In in press
5. Wang XD, Seitz HK. Alcohol and retinois interaction. In: Watson RR, Preedy VR (eds) Nutrition and Alcohol:Linking nutrient interactions and dietary intake. CRC Press Boca Raton, London, New York, Washington. Pp 313-21.
6. Pessione F, Degos F, Marcellin P, Duchatelle V, Njapoum C, Martinot-Peignoux M, Degott C, Valla D, Erlinger S, Rueff B. Effect of alcohol consumption on serum hepatitis C virus RNA and histological lesions in chronic hepatitis C. Hepatology. 1998;27:1717–1722.
7. Cromie SL, Jenkins PJ, Bowden DS, Dudley FJ. Chronic hepatitis C: effect of alcohol on hepatitic activity and viral titre. J Hepatol. 1996;25:821–826.
8. Mueller S, Millonig G, Seitz HK. Alcoholic liver disease and hepatitis C: a frequently underestimated combination. World J Gastroenterol 2009;15:3462-71
9. Wiley TE, McCarthy M, Breidi L, McCarthy M, Layden TJ. Impact of alcohol on the histological and clinical progression of hepatitis C infection. Hepatology. 1998;28:805–809.
10. Poynard T, Bedossa P, Opolon P. Natural history of liver fibrosis progression in patients with chronic hepatitis C. The OBSVIRC, METAVIR, CLINIVIR, and DOSVIRC groups. Lancet. 1997;349:825–832.
11. Westin J, Lagging M, Spak F, Aires N, Svensson E, Lindh M, Dhillon AP, Norkrans G, Wejstal R. Moderate alcohol intake increases fibrosis progession in untreated patients with hepatitis C virus infection J Virol Hepat 2002;9:235-41.
12. Tagger A, Donato F, Ribero ML, Chiesa R, Portera G, Gelatti U, Albertini A, Fasola M, Boffetta P, Nardi G. Case-control study on hepatitis C virus (HCV) as a risk factor for hepatocellular carcinoma: the role of HCV genotypes and the synergism with hepatitis B virus and alcohol. Brescia HCC Study. Int J Cancer 1999;81:695-9.
13. Hassan MM, Hwang LY, Hatten CJ, Swaim M, Li D, Abbruzzese JL, Beasley P, Patt YZ. Risk factors for hepatocellular carcinoma: synergism of alcohol with viral hepatitis and diabetes mellitus. Hepatology 2002;36:1206-13.
14. Anand BS, Currie S, Dieperink E, Bini EJ, Shen H, Ho SB, Wright T, VA-HCV-001 Study Group. Alcohol use and treatment of hepatitis C virus: results of a national multicenter study. Gastroenetrology 2006;130:1607-16.
15. Ohnishi K, Iida S, Iwama S, Goto N, Nomura F, Takashi M, Mishima A, Kono K, Kimura K, Musha H, Kotota K, Okuda K. The effect of chronic habitual alcohol intake on the development of liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma: relation to hepatitis B surface antigen carriage. Cancer 1982;49:672-7
16. Greenfield JR, Samaras K, Hayward CS, Chisholm DJ, Campbell LV. Beneficial postprandial effect of a small amount of alcohol on diabetes and cardiovascular risk factors: modification by insulin resistance. J Clin Endocrin Metab 2005;90:661-72.
17. Bellentani S, Tiribelli C. The spectrum of liver disease in the general population: lesson from the Dionysos study. J Hepatol 2001; 35:531-7.
18. Naveau S, Giraud V, Borotto E, Aubert A, Capron F, Chaput JC. Excess weight risk factor for alcoholic liver disease. Hepatology 1997;25:108-11.
CONTACT
Prof. Dr. Ion Bruckner
office@srmi.ro
Tel: 021.315.65.11
Editorial Secretary
Dr. Roxana Pioaru
roxana.pioaru@srmi.ro
Secretariat organizatoric
Email: office@srmi.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : 021-3156511
Fax :021-3156537
Departament Comercial
Mihaela Dragomir
Email: mihaela.dragomir@ella.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : +40 753 359 693