Revista Societatii de Medicina Interna

Articolul face parte din revista :
  Nr.3 din luna iulie 2013

Descarca varianta pdf

Autor

Laura Tribus, Cristian Băicuş, Carmen Fierbinţeanu-Braticevici

Titlu articol

ROLUL SINDROMULUI BIOLOGIC INFLAMATOR ÎN DIAGNOSTICUL STEATOHEPATITEI NEALCOOOLICE

Cuvinte cheie

hepatopatie grasă nealcooolică, steatohepatită nealcoolică, sindrom biologic inflamator, proteină C reactivă, stres oxidativ.

Articol

Abrevieri
NAFLD-hepatopatia grasă nealcoolică, SS-steatoza simplă, NASH-steatohepatita nealcoolică, PCR-proteina C reactivă, GTH-glutathion seric, DLS-diametrul longitudinal al splinei.

Introducere

Ficatul gras nealcoolic (NAFLD) reprezintă cea mai frecventă cauză de boală cronică hepatică la nivel mondial, ce cuprinde un larg spectru de manifestări clinico-biologice, reprezentate de steatoza simplă (acumularea de grăsimi în ficat, în special trigliceride) și steatohepatită (NASH - caracterizată de prezenţa apoptozei, inflamaţiei şi fibrozei cu potenţiale evolutive diferite spre ciroză, respectiv carcinom hepatocelular şi insuficienţă hepatică terminală(1). Mulţi pacienţi cu steatoză sau steatohepatită rămân nediagnosticaţi sau, uneori, deşi corect diagnosticaţ, sunt consideraţi, în mod eronat, a avea o patologie „benignă”. Din aceste motive, scopul principal al procedurilor diagnostice este să identifice pacienţii cu steatohepatită, anterior instalării stadiilor avansate ale fibrozei hepatice. În prezent, diagnosticul de hepatopatie grasă nealcoolică -NAFLD/NASH- poate fi pus după excluderea celorlate cauze de boli hepatice ce determină modificarea testelor funcţionale hepatice, respectiv modificări imagistice, neexistând un consens dacă biopsia hepatică - manevră invazivă ce asociază unele riscuri pentru pacienţi, precum şi erori legate de interpretarea sa- este obligatorie pentru diagnostic(2).
De aceea, scopul prezentului studiu a fost să stabilească rolul sindromului biologic inflamator în diagnosticarea neinvazivă a pacienţilor cu steatohepatită nealcoolică.

Material şi metodă

Constituirea loturilor
Am efectuat un studiu în rândul a 134 de pacienţi cu factori de risc metabolic, cu vârste cuprinse între 29 şi 71 de ani, care s-au adresat Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti în perioada 2003-2009 pentru citoliză hepatică şi care, la examenul ecografic, prezentau criterii de steatoză hepatică.
Criteriile de includere au fost reprezentate de:
-    absenţa consumului excesiv de băuturi alcoolice - au fost excluşi din studiu pacienţii care, după o anamneză riguroasă (personală, cât şi a familei), relatau consum de băuturi alcoolice mai mult de 20 grame alcool pe zi;
-    absenţa infecţiei cronice cu virusurile hepatitice B sau C;
-    absenţa consumului de medicamente hepatotoxice – deoarece, teoretic, orice medicament (natural, de sinteză, obţinut prin inginerie genetică) sau produs folosit în medicina alternativă poate determina afectare hepatică; pacienţii incluşi în studiu au negat consumul unor astfel de medicamente;
-    absenţa altor boli cronice hepatice precum: hepatitele autoimune, boala Wilson, hemocromatoza, deficitul de α1-antitripsină, ciroza decompensată CHILD B sau C, carcinomul hepatocelular;
-    absenţa insuficienţei cardiace severe şi a afecţiunilor respiratorii severe cu hipertensiune pulmonară secundară şi insuficienţă respiratorie cronică. După aplicarea criteriilor de includere, 97 de pacienţi au fost înrolaţi în studiu şi au fost supuşi examenului clinic, măsurătorilor antropometrice, testelor serice şi biopsiei hepatice.
După examenul histologic, pacienţii au fost împărţiţi în două grupuri: primul grup, al pacienţilor cu steatoză simplă, şi al doilea grup, al pacienţilor cu steatohepatită. Au fost excluşi pacienţii borderline, cu steatoză asociată cu inflamaţie uşoară sau fibroză uşoară, insuficiente pentru diagnosticul de steatohepatită.
Sindromul metabolic a fost definit ca prezenţa a cel puţin trei dintre următorii cinci factori: glicemia à jeune 100 mg/dl, tensiunea arterială 130/85 mmHg, trigliceridele serice 150 mg/dl, HDL colesterolul seric 40 mg/dl pentru bărbaţi şi 50 mg/dl pentru femei şi circumferinţa taliei peste 102 cm la bărbaţi şi peste 88 cm la femei (Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition, Circulation 2004;109:433-8)(3).
Toţi pacienţii au fost informaţi asupra protocolului studiului şi au semnat consimţământul pentru participarea la studiu. Cercetarea s-a efectuat în conformitate cu normele internaţionale de etică medicală.

Examenul clinic
Fiecărui pacient i s-a întocmit foaia de observaţie, ce a cuprins: datele antropometrice, referitoare la: vârstă, sex, greutate (kg), înălţime (metri), circumferinţa taliei (cm). De asemenea, a fost consemnată absenţa consumului de băuturi alcoolice. Tuturor pacienţilor li s-a efectuat examenul clinic, stabilindu-se prezenţa parametrilor sindromului metabolic, conform definiţiei de mai sus. Pentru încadrarea pacienţilor obezi a fost calculat indicele de masă corporală (BMI=greutatea (kg) /înălţimea2 (m2)); astfel, după valorile cut-off stabilite pentru BMI, conform O.M.S., pacienţii au fost încadraţi după cum urmează: BMI cuprins între 18,5-24,9 - normal, BMI între 25,0-29,9 - supraponderal, BMI între 30,0-4,9 - obezitate de gradul I, BMI între 35,0-39,9 - obezitate de gradul II, BMI peste 40 kg/m2 – obezitate de gradul III sau obezitate morbidă. La pacienţii obezi, s-a stabilit distribuţia grăsimii corporale prin măsurarea circumferinţei taliei, care are o valoare predictivă mare în determinarea grăsimii abdominale (obezitate centrală), fiind metoda propusă pentru identificarea obezităţii viscerale. Talia a fost definită ca circumferinţa cea mai mică ce este cuprinsă între marginea inferioară a rebordului costal şi creasta iliacă, determinările fiind realizate în ortostatism. Un rol central în examenul obiectiv al pacienţilor l-a ocupat examenul clinic al ficatului şi splinei. Tensiunea arterială a fost determinată folosind un sfigmomanometru standard manual, pacienţii fiind în decubit dorsal. Valorile tensiunii arteriale sistolice şi diastolice au fost exprimate ca media celei de-a doua şi a treia citiri, la trei determinări succesive.

Evaluarea biochimică
Testele funcţionale hepatice au fost realizate anterior biopsiei hepatice şi fiecărui pacient i s-a efectuat un protocol standard, ce a constat din recoltarea sângelui venos, pentru măsurarea parametrilor biologici, după repaus digestiv de 24 de ore. Astfel, am determinat: hemograma, glicemia, insulinemia, rezistenţa la insulină - HOMA, trigliceridele, colesterolul seric cu HDL - colesterol, LDL – colesterol. Citoliza hepatică a fost apreciată prin evaluarea: aspartat amino transferazei - AST, alanin amino transferazei – ALT. Pentru explorarea funcţiei de sinteză a ficatului am determinat: proteinele totale, electroforeza proteinelor serice - în gel de agar, albuminemia şi coagulograma – INR. Pentru sindromul de colestază au fost evaluate: bilirubina totală, directă, indirectă, fosfataza alcalină, γ – GT. Pentru metabolismul fierului au urmărit: sideremia, feritina, saturaţia transferinei. Pentru sindromul inflamator s-au determinat: proteina C reactivă – PCR și acidul uric, iar pentru stresul oxidativ: malonildialdehida (MDH) şi glutathion-ul (GTH). Testele biochimice au fost realizate cu reactivi Dade Behring, pe analizorul Dimension RXL. ALT, AST, GT au fost exprimate în UI/. Bilirubina totală a fost exprimată în mg/dl, iar glicemia, trigliceridele şi colesterolul au fost exprimate în mg/dl. Pentru determinarea sideremiei şi acidului uric seric s-a folosit metoda spectrofotometrică (colorimetrică).
Proteina C reactivă a fost determinată folosind testul Elisa, iar valorile de referinţă acceptate au fost cuprinse între 0,2-9 mg/l. Determinarea insulinemiei s-a realizat prin chemiluminiscenţă indirectă (MEIA), iar rezistenţa la insulină, în conformitate cu scorul HOMA (homeostasis model assessment). Acesta reprezintă produsul dintre glicemie şi insulinemie recoltate în condiţii bazale şi împărţite la 22,5. Stresul oxidativ a fost evaluat prin aprecierea peroxidării lipidice şi determinări ale malonildialdehidei (MDH) şi glutathionului seric (GTH, considerat principalul antioxidant neenzimatic; metoda folosită a fost cromatografia lichidă de înaltă performanţă (HPLC), ce dozează MDH în forma sa liberă, iar pentru dozarea glutathionului s-a folosit metoda Ellman de dozare a grupărilor triolice neproteice prin măsurarea acidului mercaptobenzoic, folosind reacţia de culoare spectrofotometrică, cu 2-, 3-, 4-dinitrobenzen. Pentru a asigura acurateţea şi valabilitatea rezultatelor, s-au respectat criteriile preanalitice şi analitice recomandate: sângele prelevat prin puncţie venoasă a fost introdus în vacuteiner fără anticoagulant, iar în timpul transportului a fost evitată expunerea la lumină directă, pentru a nu degrada bilirubina. S-a efectuat verificarea reactivilor şi s-au asigurat calibrări şi controale de calitate.

Evaluarea ecografică
Explorarea ecografică s-a dovedit foarte utilă în detectarea steatozei, fără însă a putea diferenţia componenta grăsoasă de cea inflamatorie/fibroasă la nivelul ficatului. Cuantificarea gradului de steatoză - ficatul “strălucitor” - a fost realizată în funcţie de hiperecogenitate în patru clase: absentă, steatoză uşoară, steatoză moderată, steatoză severă, în funcţie de diferenţele de densitate dintre ficat şi rinichiul drept. Volumul splenic a fost determinat prin măsurarea diametrului longitudinal al splinei, fiind reprezentat de cea mai mare lungime dintre cei doi poli ai splinei. Determinările au fost efectuate cu pacienţii în decubit dorsal şi lateral. Menţionăm că evaluările ecografice au fost făcute folosind Ecograful Siemens Acuson S 2000.

Evaluarea histologică
Toţi pacienţii înrolaţi au efectuat puncţia biopsie hepatică percutanată pentru că analiza histologică a fragmentului hepatic a fost considerată metoda standard de apreciere a gradului şi stadiului leziunilor hepatice. S-a efectuat analiza unui fragment bioptic recoltat prin puncţie biopsie hepatică pe cale percutanată, folosind tehnica Menghini (ac Menghini, Hepafix/Brauer, cu diametrul 18G/1,2 mm); fragmentul obţinut a fost fixat în formol tamponat 10% şi inclus la parafină, în Laboratoarele de Anatomie Patologică ale Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti. Dimensiunea fragmentului hepatic analizat a fost de cel puţin 15 mm, pentru a analiza cel puţin 8 spaţii porte. Fiecare biopsie hepatică a fost codificată individual şi interpretată de un singur anatomopatolog - cu cel puţin 20 de ani experienţă, care nu a cunoscut identitatea şi datele clinice ale pacientului. Toate biopsiile au fost colorate cu hematoxilin-eozină. Pentru detectarea fibrozei s-au folosit coloraţiile tricrom Masson şi roşu Sirius, iar coloraţia Pearls a fost utilizată pentru stabilirea depozitelor de fier intrahepatocitar. Fiecare biopsie a fost descrisă în detaliu, inclusiv în ceea ce priveşte gradul şi stadiul steatohepatitei. Severitatea steatozei a fost evaluată în funcţie de procentul hepatocitelor ce conţin picături de grăsime, astfel: 1 - între 10-33%, 2 - între 33-66%, 3 – peste 66%. Diagnosticul de steatohepatită s-a făcut în conformitate cu criteriile lui Brunt(4), modificate de Kleiner et al.(5), ce se referă la suma scorurilor pentru steatoză în zona 3, balonizare şi inflamaţie. Prezenţa depozitelor de fier a fost obiectivată prin coloraţia Pearls(4,5).

Analiza statistică
Variabilele continue cu distribuţie non-normală (distribuţie evaluată în funcţie de testul „U” Mann-Whitney) se dispun în jurul medianei, între valorile percentilelor 25 şi 75. De asemenea, rezultatele sunt exprimate ca medie şi deviaţie pentru variabilele clar definite (rezultate în urma testului de precizie Fisher). Variabilele semnificative în analiza univariată sunt utilizate în analiza multivariată (regresia logistică), pentru a determina şansele de obţinere a unor intervale de încredere cu acurateţe de 95%. Am realizat două analize diferite de tip regresie logistică pentru a evidenţia asocierea independentă dintre variabile şi prezenţa NASH sau prezenţa fibrozei severe (F≥3). Valabilitatea de ansamblu a fiecărui factor de predicţie a fost evaluată utilizând suprafaţa de sub curba ROC-AUROC (the Receiver Operating Characteristic Curve) cu 95% CI (interval de încredere). Valoarea de diferenţiere optimă, pentru care s-a obţinut cea mai bună sensibilitate şi specificitate (cut off value) a fost amplasată în punctul cel mai înalt de pe porţiunea stânga a curbei. În final, au fost calculate sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă şi valoarea predictivă negativă. Pentru toate testele, limita semnificativă statistic pentru p s-a considerat a fi p sub 0,05.

Rezultate

Variabilele cu rol potenţial predictiv pentru diagnosticul de steatohepatită
Dintre cei 134 de pacienţi cu factori de risc metabolic, citoliză hepatică persistentă şi steatoză hepatică demonstrată, ce s-au adresat Spitalului Universitar de Urgenţă Bucureşti, după aplicarea criteriilor de excludere, au fost selectaţi 97 de pacienţi care au fost supuşi biopsiei hepatice percutane. Astfel, au fost diagnosticaţi 84 de pacienţi (86,5%) cu obezitate viscerală (evaluată prin circumferinţa taliei), 36 de pacienţi cu diabet zaharat (37,11%), 21 de pacienţi cu toleranţă alterată la glucoză (21,64%). Rezistenţa la insulină, substratul fiziopatologic comun al pacienţilor cu sindrom metabolic, a fost înregistrată la 92 dintre pacienţi (94,8%), iar 27 de pacienţi au fost hipertensivi (30%).
În concordanţă cu rezultatele biopsiei hepatice ale pacienţilor cu hepatopatie grasă nealcoolică, aceştia au fost împărţiţi în două grupe: primul grup alcătuit din 42 de pacienţi cu steatohepatită şi cel de-al doilea grup constituit din 45 de pacienţi cu steatoză simplă. Un număr de 10 pacienţi, cu leziuni histologice de “graniţă”, au fost excluşi din studiu. Variabilele demografice, clinice şi biochimice au fost comparate între cele două grupuri ale pacienţilor cu steatoză, respectiv steatohepatită, cu scopul de a identifica factorii de predicţie asociaţi cu steatohepatita şi, ulterior, şi a celor asociaţi cu fibroza severă (F≥3). Caracteristicile demografice, clinice şi biochimice ale pacienţilor incluşi în studiu sunt prezentate în tabelul 1 (în funcţie de valorile medianei, minime şi maxime).

După cum se poate observa în tabelul 1, pacienţii cu steatohepatită au fost semnificativ mai în vârstă şi au avut valori crescute ale: indicelui de masă corporală ( BMI ), ale proteinei C reactive şi diametrului longitudinal al splinei; de asemenea, HOMA a fost net superioară în rândul acestor pacienţi, comparativ cu valoarea HOMA a pacienţilor cu steatoză simplă.
La analiza univariată, am constatat că unii dintre parametrii clinici şi paraclinici de mai sus s-au corelat semnificativ statistic (p <0,05) cu diagnosticul, confirmat histologic, de steatohepatită - NASH. Aceştia au fost: vârsta, BMI, diametrul longitudinal al splinei, HOMA, GGT, proteina C reactivă, albumina şi INR-ul. Valorile proteinei C reactive, a malonildialdehidei, diametrul longitudinal al splinei, HOMA, GGT şi BMI au fost mai mari la pacienţii cu steatohepatită, în timp ce valorile albuminemiei şi ale INR-ului au fost mai mici, după cum se observă în figurile nr. 1 şi 2.
Acurateţea (capacitatea) diagnostică a fiecărui parametru cu semnificaţie statistică, la analiza univariată pentru predicţia diagnosticului de NASH, a fost determinată cu ajutorul curbei ROC (Receiver Operative Characteristic Curve Analysis), folosind aria de sub curbă (Area Under ROC-AUROC), cu un interval de confidenţă de 95%* (figura nr. 3).

 

Cu ajutorul curbei ROC se definesc valorile cut-off cu cea mai bună sensibilitate şi specificitate pentru predicţia diagnosticului de NASH, stabilit prin biopsie hepatică, considerată încă standardul de aur în stadializarea leziunilor hepatice. Valorile cut-off s-au obţinut printr-o cale comună ce optimizează suma sensibilităţilor pentru prezicerea steatohepatitei. Cea mai mare acurateţe diagnostică pentru steatohepatită am obţinut-o pentru proteina C reactivă, deoarece a delimitat AUC 0,906, cu un indice de confidenţă de 95% pentru intervalul 0,826-0,986; aceasta a fost urmată de dimensiunea splinei (AUC 0,897), cu un interval de confidenţă de 95%, pentru intervalul 0,830-0,964, iar pentru MDH – AUC 0,825, cu un interval de confidență de 95%, pentru intervalul 0,710-0,939. În final, am calculat pentru fiecare parametru semnificativ statistic la analiza univariată sensibilitatea, specificitatea, valorile predictive pozitive (VPP) şi valorile predictive negative (VPN).

Variabilele cu semnificaţie statistică la analiza univariată au fost analizate prin regresie logistică. La analiza multivariată, au fost identificaţi numai doi parametri independenţi cu rol predictiv pentru diagnosticul de steatohepatită la pacienţii cu hepatopatie grasă nealcoolică: proteina C reactivă şi diametrul longitudinal al splinei, după cum reiese din tabelul 3. Rezultatele noastre au identificat diametrul longitudinal al splinei drept parametrul cu cea mai mare specificitate (94%) pentru predicţia stetohepatitei nealcoolice.

 

Variabilele cu rol potenţial predictiv pentru diagnosticul de fibroză, la pacienţii cu steatohepatită nealcoolică
Cea mai severă complicaţie a steatohepatitei nealcoolice este legată de apariţia cirozei hepatice, ce presupune o evoluţie de lungă durată a bolii. Din aceste motive, un alt obiectiv al lucrării de faţă a fost să identifice variabilele cu rol potenţial predictiv pentru diagnosticul de fibroză severă (F ≥3), la pacienţii cu steatohepatită nealcoolică. La analiza univariată, variabilele asociate semnificativ cu fibroza severă (F≥3) au fost: glicemia, albumina, proteina C reactivă, BMI şi trigliceridele. După cum reiese din tabelul 5, PCR şi parametrii stresului oxidativ nu au fost identificaţi drept factori de predicţie asociaţi semnificativ cu fibroza severă.
 

Aceste variabile au fost analizate prin regresie logistică spre a identifica parametrii independent asociaţi cu fibroza severă, la pacienţii cu steatohepatită. În concordanţă cu analiza multivariată, trei factori s-au asociat semnificativ cu fibroza severă: albumina, cu OR=0,057; 95% CI (0,007-0,477), p =0,008; glicemia, cu OR =1,051; 95% CI (1,009-1,094), p=0,017 şi BMI: OR =1,266; 95% CI (1,001 -1,618), p=0,048.

Discuţii

Steatohepatita reprezintă forma evolutiv progresivă a steatozei simple nealcoolice spre boli hepatice terminale. Pentru a identifica factorii de risc pentru dezvoltarea steatohepatitei, după aplicarea criteriilor de includere şi de excludere, am evaluat 97 de pacienţi cu citoliză hepatică persistentă şi modificări de steatoză hepatică la ecografia abdominală.
Rezistenţa insulinică, stresul oxidativ şi cascada inflamatorie se consideră a avea rolul central în patogeneza şi progresia hepatopatiei grase nealcoolice. Teoria “multiplelor lovituri”, în mod clasic a celor două lovituri, a fost utilizată spre a descrie patogeneza acestei entităţi(7,8). Mediatorii inflamaţiei, speciile reactive de oxigen şi mecanismele anormale de apoptoză hepatocitară conduc la inflamaţie şi steatohepatită. Originea stresului oxidativ la pacienţii cu steatohepatită se află în disfuncţia mitocondrială, urmată de creşterea speciilor reactive de oxigen, care determină lezarea organitelor celulare. De asemenea, speciile reactive de oxigen produc injurii ale ADN-ului mitocondrial şi activează peroxidarea lipidelor, conducând la sinteza de malonildialdehidă şi 4-hidroxinonenal(9-11). În lucrarea de faţă, concentraţia plasmatică a malonildialdehidei a fost semnificativ scăzută la pacienţii cu steatoză, versus cei cu steatohepatită (0,94 versus 2,7 nmol/l), cu p <0,001. Creşterea stresului oxidativ la pacienţii cu steatohepatită coexistă cu scăderea capacităţii antioxidante a ficatului, caracterizată prin scăderea valorilor serice ale glutathionului(9,10). În studiul nostru, pacienţii cu steatohepatită au avut valori serice semnificativ mai mici comparativ cu pacienţii cu steatoză (4,2 versus 5,25µmol/l, cu p <0,001). În ciuda contribuţiei lor în patogeneza steatohepatitei şi a importanţei lor semnificative la analiza univariată, parametrii tradiţionali ai stresului oxidativ - malonildialdehida şi glutathionul - nu s-au dovedit predictori semnificativi ai steatohepatitei la regresia logistică. Rezultate similare în evaluarea legăturii între stresul oxidativ şi dezvoltarea steatohepatitei a obţinut Koruk şi colaboratorii prin determinarea concentraţiilor serice ale malonildialdehidei şi oxidului nitric, respectiv statusul antioxidant, prin evaluarea concentraţiilor serice ale glutathionului, şi derivaţilor lui: glutathion-peroxidaza, glutathion-reductaza şi superoxid-dismutaza. Aceştia au demonstrat în lucrarea lor că, la pacienţii cu steatohepatită, valorile malonildialdehidei şi oxidului nitric au fost semnificativ crescute la pacienţii cu steatohepatită faţă de lotul martor, în timp ce glutathion-ul şi superoxid dismutaza au fost semnificativ scăzute la aceşti pacienţi. Diminuarea mecanismelor de apărare antioxidante reprezintă un factor important în patogeneza steatohepatitei, de aceea o terapie care să stimuleze sistemele antioxidante ar putea aduce beneficii pacienţilor cu steatohepatită.
Este unanim acceptat că ficatul reprezintă o sursă importantă de mediatori ai inflamaţiei, la aceasta contribuind celulele macrofage hepatice - celulele Kupffer - ce iniţiază reacţiile imunologice şi modulează fenotipul hepatocitelor învecinate. Acumularea grăsimii în hepatocite stimulează sinteza de citokine ce vor contribui la creşterea concentraţiilor serice ale proteinei C-Reactive; de altfel, proteina C reactivă creşte nespecific în orice reacţie inflamatorie acută, ceea ce conduce la erori de interpretare a semnificaţiei acesteia la pacienţii cu NASH. Statusul inflamator a fost demonstrat prin valorile semnificativ crescute ale parametrilor inflamatori, exprimaţi prin proteina C reactivă; astfel, am comparat valorile proteinei C reactive în rândul celor două grupuri de pacienţi: cu steatoză simplă şi steatohepatită. Pentru predicţia steatohepatitei, valorile proteinei C reactive au delimitat o arie de sub curbă de 0,906 (CI 95% 0,826-0,986), cu sensibilitate de 82% şi specificitate de 88%. În acelaşi timp, proteina C reactivă a fost cel mai important factor independent de predicţie pentru diagnosticul de steatohepatită.
Rezultatele obţinute de noi confirmă datele raportate de Assy şi Yoneda, privind existenţa valorilor crescute ale proteinei C reactive ca predictor independent în steatohepatita nealcoolică, arătând posibilul rol al proteinei C reactive în progresia acesteia, cât şi importanţa utilizării sale, în viitor, în alcătuirea unor algoritmuri prognostice(12). Într-un studiu recent, Haukeland şi colaboratorii au arătat că nu există diferenţe între pacienţii cu steatoză simplă şi steatohepatită, în ceea ce priveşte valorile serice ale proteinei C reactive(13). În acelaşi sens, Zimmerman a demonstrat că proteina C reactivă este moderat crescută la pacienţii obezi cu sindrom metabolic şi a evaluat importanţa sa în diagnosticul NASH, în rândul acestor pacienţi. Deoarece s-a constatat că expresia genei proteinei C reactive a fost crescută nu numai în ficatul pacienţilor obezi, dar şi în ţesutul adipos al acestora, aceştia au ajuns la concluzia că, valoarea serică a PCR poate fi marker al steatozei hepatice, dar nu este predictivă pentru diagnosticul NASH la pacienţii cu obezitate morbidă(14). Ficatul, ca şi ţesutul adipos produc PCR, şi acest proces este dependent de Interleukina-6. De aceea, ambele ţesuturi pot contribui la creşterea valorilor serice ale PCR la pacienţii cu obezitate morbidă, reducând importanţa clinică a acesteia în diagnosticul NASH la aceşti pacienţi. Rezultatele studiului nostru le-au susţinut pe cele ale lui Assy şi colaboratorii, ce au arătat că valorile crescute ale PCR sunt un factor de predicţie independent în NAFLD şi progresia spre NASH, propunînd includerea sa în algoritmuri de diagnostic(15). Date recente (Mahli şi colaboratorii) demonstrează că inflamaţia şi apoptoza sunt răspunzătoare de evoluţia steatohepatitei nealcoolice, deoarece apoptoza poate fi indusă de acizii graşi liberi şi reprezintă un mecanism important în progresia NASH(16).
Prognosticul şi managementul clinic în bolile cronice hepatice sunt dependente de extensia fibrozei hepatice; de aceea, ne-am propus să apreciem dacă PCR, respectiv markerii stresului oxidativ, cu rol principal în patogeneza NASH, pot identifica pacienţii cu risc evolutiv în NASH şi pot fi factori de predicţie ai evoluţiei nefavorabile a NASH spre fibroză severă (F≥3). Rezultatele studiului nostru au arătat, însă, că parametrii sindromului biologic inflamator şi ai stresului oxidativ nu sunt factori de predicţie ai evolutivităţii în NASH. Prin contrast, Tsushima şi colaboratorii au demonstrat că, la pacienţii tineri, obezi, cu steatoză hepatică apare creşterea volumului splinei, împreună cu creşterea valorilor serice ale proteinei C-reactive, dacă evoluţia steatozei este spre steatohepatită şi fibroză.

Concluzii

În concluzie, obiectivele lucrării de faţă au fost să evalueze rolul sindromului biologic inflamator şi al parametrilor stresului oxidativ în identificarea pacienţilor cu steatohepatită nealcoolică, fără a folosi biopsia hepatică. Deşi rezultatele obţinute prin folosirea acestor markeri par promiţătoare, specificitatea lor a fost redusă, deoarece ei apar şi în afecţiuni extrahepatice şi niciun marker individual nu a furnizat elemente echivalente biopsiei hepatice. Sunt însă necesare mai multe testări şi validări ale rezultatelor şi modelelor predictive pentru a stabili rolul lor în practica clinică şi pentru a putea suplini, în viitor, biopsia hepatică la majoritatea pacienţilor cu hepatopatie grasă nealcoolică. Lucrarea subliniază necesitatea întocmirii unor algoritme utile screening-ului pacienţilor cu hepatopatie grasă nealcoolică, pentru identificarea pacienţilor cu risc evolutiv al bolii.

Bibliografie
1. Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc 1980; 55: 434-8.
2. Adams LA, Feldstein AE. Non-invasive diagnosis of nonalcoholic fatty liver and nonalcoholic steatohepatitis. J Dig Dis 2011; 12: 10–16.
3. Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI, Smith SC Jr, Lenfant C; American Heart Association; National Heart, Lung, and Blood Institute. Definition of Metabolic Syndrome: Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Circulation 2004; 109:433-438.
4. Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM, Neuschwander-Tetri BA, Bacon BR. Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. Am J Gastroenterol 1999; 94:2467-2474.
5. Kleiner DE, Brunt EM, Van Natta M, et al. Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2005; 41:1313-1321.
6. Ratziu V, Poynard T. Nonalcoholic fatty liver disease: 30 years research changed NASH. Gastroenterol Clin Biol 2009; 33:850-808.
7. Day CP, James OF. Steatohepatitis: a tale of two ‘‘hits’’? Gastroenterology 1998; 114:842–845.
8. Jou J, Choi SS, Diehl AM. Mechanisms of disease progression in nonalcoholic fatty liver disease. Semin Liver Dis 2008; 28: 370–379.
9. Begriche, K. et al. Mitochondrial dysfunction in NASH: causes, consequences and possible means to prevent it. Mitochondrion 2006; 6: 1–28.
10. Baskol G, Baskol M, Kocer D. Oxidative stres and antioxidant defenses in serum of patients withnon-alcoholic steatohepatitis. Clin Biochem 2007; 40:776–780.
11. Fierbinteanu Braticevici C, Mohora M., Cretoiu D, et al. Role of oxidative stres in the pathogenesis of chronic hepatitis C (CHC). Rom J Morphol Embryol 2009; 50:407–412.
12. Yoneda M, Mawatari H, Fujita K, et al. High sensitivity Creactive protein is an independent clinical feature of nonalcoholic steatohepatitis (NASH) and also of the severity of fibrosis in NASH. J Gastroenterol 2007;42:573–582.
13. Haukeland JW, Damas JK, Konopski Z, et al. Systemic inflammation in nonalcoholic fatty liver disease is characterized by elevated levels of CCL2. J Hepatol 2006; 44:1167–1174.
14. Zimmermann E, Anty R, Tordjman J, et al. C-reactive protein levels in relation to various features of non-alcoholic fatty liver disease among obese patients. J Hepatol 2011 Jan 13 (epub ahead of print)
15. Assy N, Schlesinger S, Hussein O. Elevated plasma protein C correlates with the presence of fatty liver. Gut 2005;54:729.
16. Malhi H, Kaufman RJ. Endoplasmic reticulum stres in liver disease. J Hepatol 2011; 54: 795-809.