Revista Societatii de Medicina Interna
Articolul face parte din revista :
Nr.1 din luna ianuarie 2013
Autor M. Dorgo,E. Carașcă,Meleze Hocini,R. Roudaut,L. Toma,Al. Incze,Asofie Gabriela,A. Keresztesi
Titlu articolCONTRIBUȚIA ECOGRAFIEI TRANSESOFAGIENE ȘI TRANSTORACICE LA STRATIFICAREA RISCULUI TROMBOEMBOLIC LA PACIENȚII CU FIBRILAȚIE ATRIALĂ PAROXISTICĂ VERSUS PERSISTENTĂ
Cuvinte cheiefibrilatie atrială, scorul CHADS2, ecografie transesofagiană
Articol
Introducere
Fibrilația atrială (Fia) este cea mai frecventă aritmie cardiacă susținută întâlnită în practica clinică și se asociază cu o mortalitate și morbiditate crescute, în principal ca rezultat al complicațiilor tromboembolice și al insuficienței cardiace(1). Pentru a identifica pacienții cu fibrilație atrială care beneficiază din anticoagularea orală, au fost introduse mai multe modele ale stratificării riscului tromboembolic, de complexitate diferită.
Definiții
Am utilizat sistemul de clasificare dezvoltat de ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation(2).
1. Fibrilația atrială paroxistică se caracterizează prin episoade recurente de fibrilație atrială (cel puțin două episoade), care se termină spontan în 7 zile(2).
2. Fibrilația atrială persistentă este fibrilația atrială susținută mai mult de 7 zile, sau convertită farmacologic sau electric pe parcursul a 7 zile. Această categorie include, de asemenea, și fibrilația atrială de lungă durată, definită ca fiind o formă de fibrilație atrială continuă ce durează mai mult de un an și a fost supusă cardioversiei(2).
3. Fibrilația atrială permanentă este definită ca fibrilația atrială la care cardioversia a eșuat sau nu a fost încercată(2).
4. Scorul CHADS2 este un scor clinic predictiv utilizat pentru estimarea riscului de accident vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială non-reumatică(3).
Tabelul 1. Scorul clinic CHADS2
5. Contrastul spontan ecografic este definit prin prezența unor ecouri dinamice sub forma unor nori, care sunt animate de mișcări spiralate lente, cu sediul preferențial la nivelul atriului stâng, fiind asimilat unui stadiu pretrombotic. Este un fenomen mai rar detectat prin ecografia transtoracică, detectarea sa fiind superioară prin ecografia transesofagiană. Aceasta este metoda de elecție pentru diagnosticul contrastului spontan(4).
Clasificarea contrastului spontan după Fatkin(4)
0 - absența ecogenității;
1+ - slab, ecogenitate minimă detectabilă doar cu gain optimizate și nu pe întreaga perioadă a ciclului cardiac;
2+ - slab spre moderat, contrast spontan nonpermanent pe perioada ciclului cardiac, dar mai dens decât 1+ și vizibil fără optimizare de gain;
3+ - moderat, nori permanenți de contrast spontan pe perioada ciclului cardiac;
4+ - sever, ecodensitate și nori care se mișcă lent în urechiușă, dar cel mai adesea în toată cavitatea atrială per ansamblu.
Material și metodă
Am efectuat un studiu retrospectiv, observațional-analitic pe o perioadă de 2 ani (în intervalul 2007-2009), pe un lot de 175 de pacienți, înrolați din 1 ianuarie 2007 și cu urmărire până în ianuarie 2009. Pacienții au fost selectați din cadrul Spitalului de Cardiologie Hautleveque din Bordeaux, Secția de Ritmolgie. Datele au fost obținute din fișele și dosarele medicale informatizate, ulterior acestea fiind introduse într-un software pentru analiza statistică. Un consimțământ scris a fost obținut pentru utilizarea bazei de date a spitalului și a fișelor medicale.
Pacienții au fost împărțiți în funcție de tipul de fibrilație prezentată la momentul evaluării inițiale, în două grupe: cu fibrilație atrială paroxistică, respectiv persistentă. Dintre cei 175 de pacienți, 143 au fost bărbați și 32 femei, cu o vârstă medie de 58 de ani, indiferent de originea demografică și caracteristicile etnice. Comorbiditățile prezente au fost: hipertensiunea arterială (32,6%), diabetul zaharat (5,7%), accidentul vascular cerebral în antecedente (7,95%), insuficiența cardiacă (30,9%).
Tuturor pacienților li s-au efectuat în mod sistematic ecografie transtoracică și transesofagiană pre-ablație. Fiecărui pacient în parte i s-a calculat scorul clinic CHADS2. În ecografia transtoracică s-au determinat următorii parametri ecografici: suprafața atriului stâng (în mm2), respectiv fracția de ejecție a ventriculului stâng, prin metoda Simpson. În ecografia transesofagiană s-au determinat: velocitățile maximale de golire ale atriului stâng (VGAS) în cm/sec, prezența sau nu a contrastului spontan la nivelul atriului stâng sau a urechiușei stângi, precum și prezența sau nu a trombilor la aceste niveluri, atrial stâng sau urechiușa atriului stâng.
Criterii de includere și excludere
Criteriile de includere în studiu au fost: pacienți cu fibrilație atrială paroxistică sau persistentă frecvent simptomatică sau refractară la medicația antiaritmică, fibrilație atrială simptomatică sau complicată cu decompensare cardiacă sau accidente tromboembolice, fibrilație atrială la care s-a tentat cardioversia electrică, urmată de recidiva fibrilației, anticoagulare eficientă (INR între 2 și 3). Criteriile de excludere din studiu au fost: fibrilația atrială secundară din hipertiroidie, infarct miocardic, post chirurgie cardiacă, pericardită, miocardită, boală pulmonară acută. Pacienții simptomatici selecționați, cărora urmează să li se practice ablația chirurgicală a fibrilației atriale, precum și fibrilația atrială la pacienți valvulari sau pe cord operat au reprezentat alte criterii de excludere din studiu, precum și refuzul consimțământului din partea pacientului.
Stratificarea riscului în ecografia transtoracică și transesofagiană
Am considerat ca factor de risc tromboembolic suprafața atriului stâng mai mare de 20 cm2 în ecografia transtoracică și o fracție de ejecție a ventriculului stâng sub 35%, iar în ecografia transesofagiană un factor de risc tromboembolic major a fost reprezentat de prezența unui tromb la nivelul atriului stâng sau urechiușei acestuia, velocitățile atriale mai mici de 25 cm/sec sau prezența contrastului spontan intraatrial stâng. Analiza statistică s-a efectuat cu ajutorul programului Epi Info.
Figura nr. 1. Caracteristicile lotului de studiu
Figura nr. 2. Repartiția pacienților în funcție de scorul CHADS2
Rezultate
La un număr de 33 pacienți (18,7%), velocitățile atriale stângi au fost scăzute sub 25 cm/sec, 7 pacienți (3,97%) au prezentat contrast spontan la ecografia transesofagiană, la un număr de 8 pacienți (4,54%) s-a identificat tromboza intraatrială stângă și 7 pacienți (3,97%) au prezentat contrast spontan ecografic.
Am găsit o diferență semnificativă statistic între scorul clinic CHADS2 ≥2 și tromboza intraatrială stângă (p=0,002), între velocitățile atriale stângi sub 25 cm/sec și contrastul spontan ecografic (p=0,048), între fracția de ejecție a ventriculului stâng mai mici de 35% și contrastul spontan (p=0,009), respectiv între suprafața mărită a atriului stâng și prezența trombilor intraatriali (p=0,038). Nu a existat nicio corelație semnificativă statistic între scorul CHADS2 <2 și contrastul spontan ecografic.
Tabelul 2. Comorbidități asociate și rezultate
\
Discuții
Pacienții cu fibrilație atrială persistentă și care sunt în fibrilație la momentul ablației necesită o ecografie transesofagiană pre-ablație. Este discutabilă efectuarea ecografiei transesofagiene la pacienții cu fibrilație atrială paroxistică, în special la pacienții fără boală cardiacă structurală și cu puțini factori de risc pt AVC(5).
Un studiu efectuat în anul 2009 arată că incidența accidentelor vasculare cerebrale periprocedurale la pacienții cu fibrilație atrială care sunt supuși ablației pe cateter de radiofrecvență este mai scăzută la pacienții cu scor CHADS2 ≤1 și că riscul de accident vascular cerebral se amplifică odată cu creșterea scorului CHADS2(6). La pacienţii cu contrast spontan ecografic a fost observată o rată de 12% a evenimentelor tromboembolice anuale, comparativ cu 3% la pacienţii fără contrast spontan(7).
În lucrarea noastră s-a evidențiat o diferență statistică între scorul clinic CHADS2 ≥2 și tromboza intraatrială stângă. Identificarea unui tromb la ecografie transesofagiană reprezintă un factor de prognostic negativ. Într-un studiu, acesta s-a asociat cu un risc embolic de 10,4%/an şi cu un risc de mortalitate de 15,8% la o serie de pacienţi, dintre care majoritatea primeau tratament anticoagulant.(8)
Vitezele scăzute ale fluxului de golire de la nivelul urechiuşei atriului stâng sub 20 cm/secundă în fibrilaţie atrială(9) se corelează puternic cu prezenţa contrastului spontan ecografic şi formarea de trombi, pe când vitezele de golire crescute peste 40 cm/secundă sunt un factor de predicţie a persistenţei ritmului sinusal la un an după cardioversia cu succes(7). În studiul de față, am găsit o diferență semnificativă statistic între velocitățile scăzute de la nivel atrial și prezența contrastului spontan ecografic intraatrial, rezultate concordante cu literatura de specialitate.
Framingham Heart Study a demonstrat o creştere cu 42% a riscului de apariţie a aritmiei cu fiecare 5 mm de lărgire a atriului stâng. Studiul CARAF arată o creştere a riscului de progresie a fibrilaţiei atriale atunci când diametrul atriului stâng se găseşte la limita superioară a normalului sau prezintă o minimă lărgire (40–45 mm)(10). În studiul nostru am demonstrat, de asemenea, că există o corelație semnificativă statistic între suprafața crescută a atriului stâng și prezența trombilor intraatriali.
Concluzii
1. Velocitățile atriale stângi foarte scăzute se asociază cu o incidență crescută a contrastului spontan și, implicit, a riscului tromboembolic.
2. Pacienții cu scor clinic CHADS2 <2 nu necesită evaluare ecografică transesofagiană de rutină, datorită lipsei asocierii unui risc emboligen crescut.
Bibliografie
1. Lip GYH, Boos CJ. Antithrombotic treatment in atrial fibrillation. Euro Heart 2006; 92:155-161.
2. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2007 Aug 7;116(6): e138.
3. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Euro Heart 2005; 26:2422–2434.
4. Diane Fatkin. Relation between left atrial appendage blood flow velocity, spontaneous ecocardiographic contrast and thromboembolic risk in vivo. JACC Vol . 23, March 15, 1994 : 961-9
5. Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. Europace. 2009 Jan; 11(1):132.
6. Daniel Scherr, Kavita Sharma, Darshan Dalal. Incidence and Predictors of Periprocedural Cerebrovascular Accident in Patients Undergoing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009; 20(12):1357-1363.
7. Baruch L, Gage BF, Horrow J, et al. Can patients at elevated risk of stroke treated with anticoagulants be further risk stratified. Stroke. 2007; 38:2459–2463.
8. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for thromboembolism during aspirin therapy in patients with atrial fibrillation: the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 1995; 5:147–157.
9. Atrial Fibrillation Investigators. Echocardiographic predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a prospective study of 1066 patients from 3 clinical trials. Arch Itern Med. 1998; 163:936–943.
10. Ratika Parkash, Martin S. Green. The Association of Left Atrial Size and Occurrence of Atrial Fibrillation: A Prospective Cohort Study From the Canadian Registry of Atrial Fibrillation. Am Heart J. 2004; 148(4).
Nr.1 din luna ianuarie 2013Introducere
Fibrilația atrială (Fia) este cea mai frecventă aritmie cardiacă susținută întâlnită în practica clinică și se asociază cu o mortalitate și morbiditate crescute, în principal ca rezultat al complicațiilor tromboembolice și al insuficienței cardiace(1). Pentru a identifica pacienții cu fibrilație atrială care beneficiază din anticoagularea orală, au fost introduse mai multe modele ale stratificării riscului tromboembolic, de complexitate diferită.
Definiții
Am utilizat sistemul de clasificare dezvoltat de ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation(2).
1. Fibrilația atrială paroxistică se caracterizează prin episoade recurente de fibrilație atrială (cel puțin două episoade), care se termină spontan în 7 zile(2).
2. Fibrilația atrială persistentă este fibrilația atrială susținută mai mult de 7 zile, sau convertită farmacologic sau electric pe parcursul a 7 zile. Această categorie include, de asemenea, și fibrilația atrială de lungă durată, definită ca fiind o formă de fibrilație atrială continuă ce durează mai mult de un an și a fost supusă cardioversiei(2).
3. Fibrilația atrială permanentă este definită ca fibrilația atrială la care cardioversia a eșuat sau nu a fost încercată(2).
4. Scorul CHADS2 este un scor clinic predictiv utilizat pentru estimarea riscului de accident vascular cerebral la pacienții cu fibrilație atrială non-reumatică(3).
Tabelul 1. Scorul clinic CHADS2
5. Contrastul spontan ecografic este definit prin prezența unor ecouri dinamice sub forma unor nori, care sunt animate de mișcări spiralate lente, cu sediul preferențial la nivelul atriului stâng, fiind asimilat unui stadiu pretrombotic. Este un fenomen mai rar detectat prin ecografia transtoracică, detectarea sa fiind superioară prin ecografia transesofagiană. Aceasta este metoda de elecție pentru diagnosticul contrastului spontan(4).
Clasificarea contrastului spontan după Fatkin(4)
0 - absența ecogenității;
1+ - slab, ecogenitate minimă detectabilă doar cu gain optimizate și nu pe întreaga perioadă a ciclului cardiac;
2+ - slab spre moderat, contrast spontan nonpermanent pe perioada ciclului cardiac, dar mai dens decât 1+ și vizibil fără optimizare de gain;
3+ - moderat, nori permanenți de contrast spontan pe perioada ciclului cardiac;
4+ - sever, ecodensitate și nori care se mișcă lent în urechiușă, dar cel mai adesea în toată cavitatea atrială per ansamblu.
Material și metodă
Am efectuat un studiu retrospectiv, observațional-analitic pe o perioadă de 2 ani (în intervalul 2007-2009), pe un lot de 175 de pacienți, înrolați din 1 ianuarie 2007 și cu urmărire până în ianuarie 2009. Pacienții au fost selectați din cadrul Spitalului de Cardiologie Hautleveque din Bordeaux, Secția de Ritmolgie. Datele au fost obținute din fișele și dosarele medicale informatizate, ulterior acestea fiind introduse într-un software pentru analiza statistică. Un consimțământ scris a fost obținut pentru utilizarea bazei de date a spitalului și a fișelor medicale.
Pacienții au fost împărțiți în funcție de tipul de fibrilație prezentată la momentul evaluării inițiale, în două grupe: cu fibrilație atrială paroxistică, respectiv persistentă. Dintre cei 175 de pacienți, 143 au fost bărbați și 32 femei, cu o vârstă medie de 58 de ani, indiferent de originea demografică și caracteristicile etnice. Comorbiditățile prezente au fost: hipertensiunea arterială (32,6%), diabetul zaharat (5,7%), accidentul vascular cerebral în antecedente (7,95%), insuficiența cardiacă (30,9%).
Tuturor pacienților li s-au efectuat în mod sistematic ecografie transtoracică și transesofagiană pre-ablație. Fiecărui pacient în parte i s-a calculat scorul clinic CHADS2. În ecografia transtoracică s-au determinat următorii parametri ecografici: suprafața atriului stâng (în mm2), respectiv fracția de ejecție a ventriculului stâng, prin metoda Simpson. În ecografia transesofagiană s-au determinat: velocitățile maximale de golire ale atriului stâng (VGAS) în cm/sec, prezența sau nu a contrastului spontan la nivelul atriului stâng sau a urechiușei stângi, precum și prezența sau nu a trombilor la aceste niveluri, atrial stâng sau urechiușa atriului stâng.
Criterii de includere și excludere
Criteriile de includere în studiu au fost: pacienți cu fibrilație atrială paroxistică sau persistentă frecvent simptomatică sau refractară la medicația antiaritmică, fibrilație atrială simptomatică sau complicată cu decompensare cardiacă sau accidente tromboembolice, fibrilație atrială la care s-a tentat cardioversia electrică, urmată de recidiva fibrilației, anticoagulare eficientă (INR între 2 și 3). Criteriile de excludere din studiu au fost: fibrilația atrială secundară din hipertiroidie, infarct miocardic, post chirurgie cardiacă, pericardită, miocardită, boală pulmonară acută. Pacienții simptomatici selecționați, cărora urmează să li se practice ablația chirurgicală a fibrilației atriale, precum și fibrilația atrială la pacienți valvulari sau pe cord operat au reprezentat alte criterii de excludere din studiu, precum și refuzul consimțământului din partea pacientului.
Stratificarea riscului în ecografia transtoracică și transesofagiană
Am considerat ca factor de risc tromboembolic suprafața atriului stâng mai mare de 20 cm2 în ecografia transtoracică și o fracție de ejecție a ventriculului stâng sub 35%, iar în ecografia transesofagiană un factor de risc tromboembolic major a fost reprezentat de prezența unui tromb la nivelul atriului stâng sau urechiușei acestuia, velocitățile atriale mai mici de 25 cm/sec sau prezența contrastului spontan intraatrial stâng. Analiza statistică s-a efectuat cu ajutorul programului Epi Info.
Figura nr. 1. Caracteristicile lotului de studiu
Figura nr. 2. Repartiția pacienților în funcție de scorul CHADS2
Rezultate
La un număr de 33 pacienți (18,7%), velocitățile atriale stângi au fost scăzute sub 25 cm/sec, 7 pacienți (3,97%) au prezentat contrast spontan la ecografia transesofagiană, la un număr de 8 pacienți (4,54%) s-a identificat tromboza intraatrială stângă și 7 pacienți (3,97%) au prezentat contrast spontan ecografic.
Am găsit o diferență semnificativă statistic între scorul clinic CHADS2 ≥2 și tromboza intraatrială stângă (p=0,002), între velocitățile atriale stângi sub 25 cm/sec și contrastul spontan ecografic (p=0,048), între fracția de ejecție a ventriculului stâng mai mici de 35% și contrastul spontan (p=0,009), respectiv între suprafața mărită a atriului stâng și prezența trombilor intraatriali (p=0,038). Nu a existat nicio corelație semnificativă statistic între scorul CHADS2 <2 și contrastul spontan ecografic.
Tabelul 2. Comorbidități asociate și rezultate
\
Discuții
Pacienții cu fibrilație atrială persistentă și care sunt în fibrilație la momentul ablației necesită o ecografie transesofagiană pre-ablație. Este discutabilă efectuarea ecografiei transesofagiene la pacienții cu fibrilație atrială paroxistică, în special la pacienții fără boală cardiacă structurală și cu puțini factori de risc pt AVC(5).
Un studiu efectuat în anul 2009 arată că incidența accidentelor vasculare cerebrale periprocedurale la pacienții cu fibrilație atrială care sunt supuși ablației pe cateter de radiofrecvență este mai scăzută la pacienții cu scor CHADS2 ≤1 și că riscul de accident vascular cerebral se amplifică odată cu creșterea scorului CHADS2(6). La pacienţii cu contrast spontan ecografic a fost observată o rată de 12% a evenimentelor tromboembolice anuale, comparativ cu 3% la pacienţii fără contrast spontan(7).
În lucrarea noastră s-a evidențiat o diferență statistică între scorul clinic CHADS2 ≥2 și tromboza intraatrială stângă. Identificarea unui tromb la ecografie transesofagiană reprezintă un factor de prognostic negativ. Într-un studiu, acesta s-a asociat cu un risc embolic de 10,4%/an şi cu un risc de mortalitate de 15,8% la o serie de pacienţi, dintre care majoritatea primeau tratament anticoagulant.(8)
Vitezele scăzute ale fluxului de golire de la nivelul urechiuşei atriului stâng sub 20 cm/secundă în fibrilaţie atrială(9) se corelează puternic cu prezenţa contrastului spontan ecografic şi formarea de trombi, pe când vitezele de golire crescute peste 40 cm/secundă sunt un factor de predicţie a persistenţei ritmului sinusal la un an după cardioversia cu succes(7). În studiul de față, am găsit o diferență semnificativă statistic între velocitățile scăzute de la nivel atrial și prezența contrastului spontan ecografic intraatrial, rezultate concordante cu literatura de specialitate.
Framingham Heart Study a demonstrat o creştere cu 42% a riscului de apariţie a aritmiei cu fiecare 5 mm de lărgire a atriului stâng. Studiul CARAF arată o creştere a riscului de progresie a fibrilaţiei atriale atunci când diametrul atriului stâng se găseşte la limita superioară a normalului sau prezintă o minimă lărgire (40–45 mm)(10). În studiul nostru am demonstrat, de asemenea, că există o corelație semnificativă statistic între suprafața crescută a atriului stâng și prezența trombilor intraatriali.
Concluzii
1. Velocitățile atriale stângi foarte scăzute se asociază cu o incidență crescută a contrastului spontan și, implicit, a riscului tromboembolic.
2. Pacienții cu scor clinic CHADS2 <2 nu necesită evaluare ecografică transesofagiană de rutină, datorită lipsei asocierii unui risc emboligen crescut.
Bibliografie
1. Lip GYH, Boos CJ. Antithrombotic treatment in atrial fibrillation. Euro Heart 2006; 92:155-161.
2. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2007 Aug 7;116(6): e138.
3. Nieuwlaat R, Capucci A, Camm AJ et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Euro Heart 2005; 26:2422–2434.
4. Diane Fatkin. Relation between left atrial appendage blood flow velocity, spontaneous ecocardiographic contrast and thromboembolic risk in vivo. JACC Vol . 23, March 15, 1994 : 961-9
5. Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. Europace. 2009 Jan; 11(1):132.
6. Daniel Scherr, Kavita Sharma, Darshan Dalal. Incidence and Predictors of Periprocedural Cerebrovascular Accident in Patients Undergoing Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2009; 20(12):1357-1363.
7. Baruch L, Gage BF, Horrow J, et al. Can patients at elevated risk of stroke treated with anticoagulants be further risk stratified. Stroke. 2007; 38:2459–2463.
8. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for thromboembolism during aspirin therapy in patients with atrial fibrillation: the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 1995; 5:147–157.
9. Atrial Fibrillation Investigators. Echocardiographic predictors of stroke in patients with atrial fibrillation: a prospective study of 1066 patients from 3 clinical trials. Arch Itern Med. 1998; 163:936–943.
10. Ratika Parkash, Martin S. Green. The Association of Left Atrial Size and Occurrence of Atrial Fibrillation: A Prospective Cohort Study From the Canadian Registry of Atrial Fibrillation. Am Heart J. 2004; 148(4).
CONTACT
Prof. Dr. Ioan Bruckner
office@srmi.ro
Tel: 021-3113581
Secretar de redactie
Conf. Dr. Dan Isacoff
disacoff@gmail.com
0723.257.630
Secretariat organizatoric
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : 021-3156511
Fax :021-3156537
CAUTA
Schimb de experienta
CELE MAI CITITE ARTICOLE
LINK-URI
