Revista Societatii de Medicina Interna
Articolul face parte din revista :
Nr.6 din luna decembrie 2012
Autor Alexandra Potarniche, Cristian Gutu, Simona Caraiola, Coman Tanasescu
Titlu articolPOLIMIALGIA REUMATICĂ, CAUZĂ IGNORATĂ A SINDROMULUI FEBRIL PRELUNGIT LA VÂRSTNIC
Cuvinte cheiepolimiagia reumatică, scădere ponderală, febră
Articol
Pacienta I.M., în vârstă de 68 de ani, din mediul urban, se internează în secţia Medicală a Spitalului Clinic Colentina pentru scădere ponderală involuntară, febră (ascensiune termică până la 38˚C) şi durere la nivelul centurilor scapulară şi pelvină bilateral, simptomatologie debutată de circa 5 luni. Din antecedentele personale patologice reţinem diagnosticele de hipertensiune arterială gradul II grup de risc foarte înalt, boală cronică de rinichi stadiul 3, spondiloză cervicală şi gastrită cu Helicobacter pylori în tratament. Antecedentele heredocolaterale sunt nesemnificative. Pentru aceeaşi simptomatologie, pacienta s-a prezentat la medic şi a urmat tratament antibiotic timp de o săptămână, însă fără ameliorare. Din cauza persistenţei febrei, după 3 luni se internează în secţie de profil - boli infecţioase, unde se efectuează un bilanţ extensiv pentru decelarea unei cauze infecţioase a sindromului febril (s-au efectuat: procalcitonina-negativă, hemoculturi-negative, urocultura-sterilă, serologie virusuri hepatitice şi HIV negativă, screening TB, ecografie cardiacă transtoracică şi transesofagiană - fără imagini sugestive pentru vegetaţii). În plus, s-a iniţiat antibioterapie cu spectru larg (ertapenem, ulterior asociere meropenem – teicoplanina - voriconazol), administrată timp de 4 săptămâni, tratament sub care febra a persistat, pacienta fiind transferată către clinica noastră pentru continuarea investigaţiilor.
Examenul clinic este sărăc în elemente patologice, relevând paloare cutaneo-mucoasă, gerontoxon bilateral, torace cifoscoliotic şi temperatura de 37,8˚C.
Din datele clinice și paraclinice acumulate până în acest moment, considerăm că simptomatologia pacientei se poate manifesta fie în cadrul unui proces neoplazic, fie unei boli autoimune, patologia infecţioasă fiind exclusă de colegii infecţionişti.
Biologic are sindrom inflamator important, anemie hipocromă, microcitară, cu sideremie normală şi feritină serică crescută şi trombocitoză. Asociază hipertrigliceridemie, clearance creatininic estimat 57 ml/minut, funcţie tiroidiană normală, dar cu ATPO crescut, iar enzimele de citoliză musculară în limite normale. Rezultatele analizelor de laborator sunt prezentate în tabelul 1.
Tabelul 1. Analize de laborator (sunt prezentate numai valorile patologice)
Valorile pacientei
Valori normale
VSH 115
2-12 mm/oră
PCR 208
0-5 mg/l
Fibrinogen 1192
235-435mg/dl
Hemoglobină 8
11,7-15g/dl
VEM 69,9
80-100fL
HEM 23,3
27-32pg
Trombocite 677000
150000-450000/mm3
Feritinemie 1623
13-150 ng/ml
Creatinină 1,1
0,5-1,1mg/dl
Trigliceride 201
40-150mg/dl
ATPO 255,4
0-34UI/ml
Pentru evidenţierea unei eventuale neoplazii, pacienta a efectuat multiple investigaţii (markeri tumorali, endoscopie digestivă superioară, colonoscopie, CT craniu şi toraco-abdomino-pelvin, imunelectroforeza proteinelor serice și urinare, evaluare ginecologică şi mamografie), al căror rezultat a fost negativ.
Din cauza posibilităţii prezenţei unei patologii autoimune care să explice simptomatologia pacientei, s-a efectuat serologie cANCA, pANCA, factor reumatoid, anticorpi antiCCP, FAN, anticorpi antiJo1, anticorpi antiU1RNP, bilanţul dovedindu-se negativ.
În acest context, coroborând datele clinice (vârsta pacientei – 68 de ani, scăderea ponderală, sindromul febril prelungit şi durerea simetrică la nivelul centurilor) şi paraclinice (sindromul inflamator important), am considerat că diagnosticul cel mai probabil este de polimiagia reumatică. În plus, biopsia de arteră temporală a arătat aspect tipic de granulom cu celule gigante, orientând diagnosticul către această patologie.
S-a iniţiat corticoterapie 0,5 mg/kgc, cu ameliorarea promptă a durerilor musculare, remiterea febrei şi ameliorarea sindromului inflamator, răspunsul prompt la doza mică de cortizon dovedindu-se a fi un argument suplimentar pentru susţinerea diagnosticului de polimialgie reumatică. S-a continuat tratamentul hipotensor şi antisecretor gastric.
Tabelul 2. Diagnosticele finale
Polimialgie reumatică
Tiroidită autoimună cu eutiroidie
Hipertensiune arterială primară de gradul II, grup de risc foarte înalt
Boală cronică de rinichi stadiul 3
Dislipidemie
Gastrită cu Helicobacter pylori
Spondiloză cervicală
Pacienta este reevaluată în clinică la o lună de la externare. Clinic este asimptomatică, iar biologic se remarcă discret sindrom inflamator, creşterea valorii hemoglobinei de la 8 la 10g/dl, leucocitoză cu neutrofilie (postcortizonice), iar valorea creatininei serice este staţionară.
Tabelul 3. Analize la o lună de la externare
Valorile pacientei
Valori normale
VSH 27
2-12 mm/oră
PCR 6
0-5 mg/l
Fibrinogen 398
235-435mg/dl
Hemoglobină 10
11,7-15g/dl
VEM 79,42
80-100fL
HEM 25,22
27-32pg
Trombocite 275000
150000-450000/mm3
Leucocite 18281
4-11000/mm3
Neutrofile 16881
2-8000/mm3
Creatinină 1,2
40-150mg/dl
Polimiagia reumatică şi arterita cu celule gigante (boala Horton) sunt vasculite sistemice a căror incidenţă este în creştere şi care afectează în general persoanele vârstnice; raportul pe sexe este de 3/1 în favoarea genului feminin. Deoarece polimialgia reumatica şi arterita cu celule gigante prezintă caracteristici comune, unii autori le consideră ca fiind faţete ale aceleiaşi boli şi nu patologii distincte.
Anatomopatologic, leziunile arteriale sunt segmentare şi panarteriale, caracterizate de prezenţa infiltratului inflamator limfocitar, îngroşare intimală şi necroza peretelui arterial; granuloamele conţin celule gigante, histiocite multinucleate, limfocite, plasmocite; la locul inflamaţiei pot apărea microtromboze.
Arterita cu celule gigante afectează arterele mari şi medii, fiind mai frecvent interesate artera temporală, arterele vertebrale, artera oftalmică, aorta, artera subclavie, astfel încât manifestările clinice sunt reprezentate de: cefalee importantă, persistentă, însoţită de hipersensibilitate la nivelul scalpului, arteră temporală sensibilă la palpare, claudicaţie intermitentă masticatorie şi simptome vizuale (diplopie, scăderea progresivă a acuităţii vizuale, până la cecitate).
În polimialgia reumatică sunt interesate arterele mari şi medii care irigă musculatura scapulară şi pelvină şi musculatura cefei, tabloul clinic dominat de durere simetrică la nivelul centurilor scapulară şi pelvină, dar cu forţă musculară păstrată.
Din punct de vedere biologic se remarcă sindrom inflamator important, cu valoarea VSH-ului ≥50 mm/1h, anemie normocromă normocitară, trombocitoză, cu enzime de citoliză musculară şi electromiograma normale.
În general, diagnosticul pozitiv al arteritei cu celule gigante şi polimiagiei reumatice este unul de excludere. Din cauza lipsei de specificitate a semnelor şi simptomelor clinice, cât şi a modificărilor paraclinice, diagnosticul diferenţial este complex, cuprinzând excluderea eventualelor patologii infecţioase, proceselor neoplazice, bolilor metabolice sau a altor boli inflamatorii cronice.
Tabelul 4. Criteriile ACR ale arteritei cu celule gigante
1. Vârsta la debutul bolii ≥50 ani
2. Cefalee localizată, cu debut recent
3. Regiune temporală dureroasă/diminuarea pulsului la nivelul arterei temporale
4. VSH ≥50mm/oră
5. Biopsie de arteră temporală care relevă: necroză arterială/infiltrat celular mononuclear sau granulom cu celule gigante multinucleate
Prezenţa a ≥3/5 criterii oferă sensibilitate de 93% şi specificitate de 91% pentru a diferenţia arterita cu celule gigante de alte vasculite primare
În momentul stabilirii diagnosticului pozitiv de boală, se va iniţia corticoterapie în doză mică 0,5 mg/kgc/zi (însă fără a se depăşi doza de 60 mg/zilnic), care se va menţine timp de 4 săptămâni, ulterior cu scădere treptată a dozei de cortizon, astfel încât în a treia lună de tratament doza de cortizon să fie 10-15 mg/zi şi de 5 mg/zi la 6 luni; doza de întreţinere de prednison (5-10 mg/zi) va fi menţinută cel puţin 12 luni pentru a preveni recăderile. În cazul apariţiei complicaţiilor severe, respectiv accident vascular cerebral sau afectare vizuală recentă, se va institui puls-terapie cu metil-prednisolon 0,5-1 g timp de 3 zile, urmată de corticoterapie orală. Activitatea bolii va fi monitorizată clinic, cât şi paraclinic, prin valoarea VSH-ului şi PCR-ului.
Din cauza numeroaselor reacţii adverse ale corticoterapiei, în studii s-a încercat administrarea de DMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs), însă cu rezultate nesatisfăcătoare. Singurul utilizat este metotrexatul în doză de 10-15 mg/săptămână, administrat subcutanat, indicat în caz de recădere a bolii.
Din cauza riscului crescut de accident vascular cerebral şi orbire, complicaţii redutabile ale acestei boli, este important ca diagnosticul şi tratamentul să fie efectuate cât mai precoce.
Bibliografie
1. Febra de origine necunoscută; scăderea ponderală involuntară (slăbire involuntară)-ghid EBM, www.baicus.ro/pag_pacient;
2. Ionescu R, Esenţialul în reumatologie, editura Medicala Amaltea, 2006, Bucureşti, pag.330-333.
3. Kesten F, Aschwanden M, Gubser P, Glatz K, Daikeler K, Giant cell arteriitis-a changing entity, Swiss Medical Weekly, 28 septembrie 2011,
4. Hunder G G, Stone J H, Romain P L, Uptodate, Clinical manifestations and diagnisis of polymialgia rheumatica, 3 febr 2010.
5. Soriano A, Landolfi R, Manna R, Polimialgia rheumatica in 2011.
6. Hunder G G, Stone J H, Romain P L, Uptodate 19.3, Treatment of polymialgia rheumatica.
7. Hunder G G, Stone J H, Romain P L Uptodate 19.3, Treatment of giant cell (temporal) arteriitis.
Nr.6 din luna decembrie 2012
Pacienta I.M., în vârstă de 68 de ani, din mediul urban, se internează în secţia Medicală a Spitalului Clinic Colentina pentru scădere ponderală involuntară, febră (ascensiune termică până la 38˚C) şi durere la nivelul centurilor scapulară şi pelvină bilateral, simptomatologie debutată de circa 5 luni. Din antecedentele personale patologice reţinem diagnosticele de hipertensiune arterială gradul II grup de risc foarte înalt, boală cronică de rinichi stadiul 3, spondiloză cervicală şi gastrită cu Helicobacter pylori în tratament. Antecedentele heredocolaterale sunt nesemnificative. Pentru aceeaşi simptomatologie, pacienta s-a prezentat la medic şi a urmat tratament antibiotic timp de o săptămână, însă fără ameliorare. Din cauza persistenţei febrei, după 3 luni se internează în secţie de profil - boli infecţioase, unde se efectuează un bilanţ extensiv pentru decelarea unei cauze infecţioase a sindromului febril (s-au efectuat: procalcitonina-negativă, hemoculturi-negative, urocultura-sterilă, serologie virusuri hepatitice şi HIV negativă, screening TB, ecografie cardiacă transtoracică şi transesofagiană - fără imagini sugestive pentru vegetaţii). În plus, s-a iniţiat antibioterapie cu spectru larg (ertapenem, ulterior asociere meropenem – teicoplanina - voriconazol), administrată timp de 4 săptămâni, tratament sub care febra a persistat, pacienta fiind transferată către clinica noastră pentru continuarea investigaţiilor.
Examenul clinic este sărăc în elemente patologice, relevând paloare cutaneo-mucoasă, gerontoxon bilateral, torace cifoscoliotic şi temperatura de 37,8˚C.
Din datele clinice și paraclinice acumulate până în acest moment, considerăm că simptomatologia pacientei se poate manifesta fie în cadrul unui proces neoplazic, fie unei boli autoimune, patologia infecţioasă fiind exclusă de colegii infecţionişti.
Biologic are sindrom inflamator important, anemie hipocromă, microcitară, cu sideremie normală şi feritină serică crescută şi trombocitoză. Asociază hipertrigliceridemie, clearance creatininic estimat 57 ml/minut, funcţie tiroidiană normală, dar cu ATPO crescut, iar enzimele de citoliză musculară în limite normale. Rezultatele analizelor de laborator sunt prezentate în tabelul 1.
Tabelul 1. Analize de laborator (sunt prezentate numai valorile patologice)
Valorile pacientei |
Valori normale |
VSH 115 |
2-12 mm/oră |
PCR 208 |
0-5 mg/l |
Fibrinogen 1192 |
235-435mg/dl |
Hemoglobină 8 |
11,7-15g/dl |
VEM 69,9 |
80-100fL |
HEM 23,3 |
27-32pg |
Trombocite 677000 |
150000-450000/mm3 |
Feritinemie 1623 |
13-150 ng/ml |
Creatinină 1,1 |
0,5-1,1mg/dl |
Trigliceride 201 |
40-150mg/dl |
ATPO 255,4 |
0-34UI/ml |
Pentru evidenţierea unei eventuale neoplazii, pacienta a efectuat multiple investigaţii (markeri tumorali, endoscopie digestivă superioară, colonoscopie, CT craniu şi toraco-abdomino-pelvin, imunelectroforeza proteinelor serice și urinare, evaluare ginecologică şi mamografie), al căror rezultat a fost negativ.
Din cauza posibilităţii prezenţei unei patologii autoimune care să explice simptomatologia pacientei, s-a efectuat serologie cANCA, pANCA, factor reumatoid, anticorpi antiCCP, FAN, anticorpi antiJo1, anticorpi antiU1RNP, bilanţul dovedindu-se negativ.
În acest context, coroborând datele clinice (vârsta pacientei – 68 de ani, scăderea ponderală, sindromul febril prelungit şi durerea simetrică la nivelul centurilor) şi paraclinice (sindromul inflamator important), am considerat că diagnosticul cel mai probabil este de polimiagia reumatică. În plus, biopsia de arteră temporală a arătat aspect tipic de granulom cu celule gigante, orientând diagnosticul către această patologie.
S-a iniţiat corticoterapie 0,5 mg/kgc, cu ameliorarea promptă a durerilor musculare, remiterea febrei şi ameliorarea sindromului inflamator, răspunsul prompt la doza mică de cortizon dovedindu-se a fi un argument suplimentar pentru susţinerea diagnosticului de polimialgie reumatică. S-a continuat tratamentul hipotensor şi antisecretor gastric.
Tabelul 2. Diagnosticele finale
Polimialgie reumatică |
Tiroidită autoimună cu eutiroidie |
Hipertensiune arterială primară de gradul II, grup de risc foarte înalt |
Boală cronică de rinichi stadiul 3 |
Dislipidemie |
Gastrită cu Helicobacter pylori |
Spondiloză cervicală |
Pacienta este reevaluată în clinică la o lună de la externare. Clinic este asimptomatică, iar biologic se remarcă discret sindrom inflamator, creşterea valorii hemoglobinei de la 8 la 10g/dl, leucocitoză cu neutrofilie (postcortizonice), iar valorea creatininei serice este staţionară.
Tabelul 3. Analize la o lună de la externare
Valorile pacientei |
Valori normale |
VSH 27 |
2-12 mm/oră |
PCR 6 |
0-5 mg/l |
Fibrinogen 398 |
235-435mg/dl |
Hemoglobină 10 |
11,7-15g/dl |
VEM 79,42 |
80-100fL |
HEM 25,22 |
27-32pg |
Trombocite 275000 |
150000-450000/mm3 |
Leucocite 18281 |
4-11000/mm3 |
Neutrofile 16881 |
2-8000/mm3 |
Creatinină 1,2 |
40-150mg/dl |
Polimiagia reumatică şi arterita cu celule gigante (boala Horton) sunt vasculite sistemice a căror incidenţă este în creştere şi care afectează în general persoanele vârstnice; raportul pe sexe este de 3/1 în favoarea genului feminin. Deoarece polimialgia reumatica şi arterita cu celule gigante prezintă caracteristici comune, unii autori le consideră ca fiind faţete ale aceleiaşi boli şi nu patologii distincte.
Anatomopatologic, leziunile arteriale sunt segmentare şi panarteriale, caracterizate de prezenţa infiltratului inflamator limfocitar, îngroşare intimală şi necroza peretelui arterial; granuloamele conţin celule gigante, histiocite multinucleate, limfocite, plasmocite; la locul inflamaţiei pot apărea microtromboze.
Arterita cu celule gigante afectează arterele mari şi medii, fiind mai frecvent interesate artera temporală, arterele vertebrale, artera oftalmică, aorta, artera subclavie, astfel încât manifestările clinice sunt reprezentate de: cefalee importantă, persistentă, însoţită de hipersensibilitate la nivelul scalpului, arteră temporală sensibilă la palpare, claudicaţie intermitentă masticatorie şi simptome vizuale (diplopie, scăderea progresivă a acuităţii vizuale, până la cecitate).
În polimialgia reumatică sunt interesate arterele mari şi medii care irigă musculatura scapulară şi pelvină şi musculatura cefei, tabloul clinic dominat de durere simetrică la nivelul centurilor scapulară şi pelvină, dar cu forţă musculară păstrată.
Din punct de vedere biologic se remarcă sindrom inflamator important, cu valoarea VSH-ului ≥50 mm/1h, anemie normocromă normocitară, trombocitoză, cu enzime de citoliză musculară şi electromiograma normale.
În general, diagnosticul pozitiv al arteritei cu celule gigante şi polimiagiei reumatice este unul de excludere. Din cauza lipsei de specificitate a semnelor şi simptomelor clinice, cât şi a modificărilor paraclinice, diagnosticul diferenţial este complex, cuprinzând excluderea eventualelor patologii infecţioase, proceselor neoplazice, bolilor metabolice sau a altor boli inflamatorii cronice.
Tabelul 4. Criteriile ACR ale arteritei cu celule gigante
1. Vârsta la debutul bolii ≥50 ani |
2. Cefalee localizată, cu debut recent |
3. Regiune temporală dureroasă/diminuarea pulsului la nivelul arterei temporale |
4. VSH ≥50mm/oră |
5. Biopsie de arteră temporală care relevă: necroză arterială/infiltrat celular mononuclear sau granulom cu celule gigante multinucleate |
Prezenţa a ≥3/5 criterii oferă sensibilitate de 93% şi specificitate de 91% pentru a diferenţia arterita cu celule gigante de alte vasculite primare |
În momentul stabilirii diagnosticului pozitiv de boală, se va iniţia corticoterapie în doză mică 0,5 mg/kgc/zi (însă fără a se depăşi doza de 60 mg/zilnic), care se va menţine timp de 4 săptămâni, ulterior cu scădere treptată a dozei de cortizon, astfel încât în a treia lună de tratament doza de cortizon să fie 10-15 mg/zi şi de 5 mg/zi la 6 luni; doza de întreţinere de prednison (5-10 mg/zi) va fi menţinută cel puţin 12 luni pentru a preveni recăderile. În cazul apariţiei complicaţiilor severe, respectiv accident vascular cerebral sau afectare vizuală recentă, se va institui puls-terapie cu metil-prednisolon 0,5-1 g timp de 3 zile, urmată de corticoterapie orală. Activitatea bolii va fi monitorizată clinic, cât şi paraclinic, prin valoarea VSH-ului şi PCR-ului.
Din cauza numeroaselor reacţii adverse ale corticoterapiei, în studii s-a încercat administrarea de DMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs), însă cu rezultate nesatisfăcătoare. Singurul utilizat este metotrexatul în doză de 10-15 mg/săptămână, administrat subcutanat, indicat în caz de recădere a bolii.
Din cauza riscului crescut de accident vascular cerebral şi orbire, complicaţii redutabile ale acestei boli, este important ca diagnosticul şi tratamentul să fie efectuate cât mai precoce.
Bibliografie
1. Febra de origine necunoscută; scăderea ponderală involuntară (slăbire involuntară)-ghid EBM, www.baicus.ro/pag_pacient;
2. Ionescu R, Esenţialul în reumatologie, editura Medicala Amaltea, 2006, Bucureşti, pag.330-333.
3. Kesten F, Aschwanden M, Gubser P, Glatz K, Daikeler K, Giant cell arteriitis-a changing entity, Swiss Medical Weekly, 28 septembrie 2011,
4. Hunder G G, Stone J H, Romain P L, Uptodate, Clinical manifestations and diagnisis of polymialgia rheumatica, 3 febr 2010.
5. Soriano A, Landolfi R, Manna R, Polimialgia rheumatica in 2011.
6. Hunder G G, Stone J H, Romain P L, Uptodate 19.3, Treatment of polymialgia rheumatica.
7. Hunder G G, Stone J H, Romain P L Uptodate 19.3, Treatment of giant cell (temporal) arteriitis.
CONTACT
Prof. Dr. Ion Bruckner
office@srmi.ro
Tel: 021.315.65.11
Editorial Secretary
Dr. Roxana Pioaru
roxana.pioaru@srmi.ro
Secretariat organizatoric
Email: office@srmi.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : 021-3156511
Fax :021-3156537
Departament Comercial
Mihaela Dragomir
Email: mihaela.dragomir@ella.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : +40 753 359 693