Revista Societatii de Medicina Interna

Articolul face parte din revista :
  Nr.6 din luna decembrie 2012

Descarca varianta pdf

Autor

Mihaela Enache, Ciprian Jurcut, Mihai Sotcan

Titlu articol

DIAGNOSTICUL MACROAMILAZEMIEI, O PROVOCARE ÎN PRACTICA MEDICINEI INTERNE

Cuvinte cheie

hiperamilazemie, macroamilazemie

Articol

Amilaza este enzima digestivă care degradează amidonul, rezultând maltoză și oligozaharide. La indivizii sănătoși, pancreasul și glandele salivare produc cea mai mare parte din amilaza serică: 40-45% pancreasul și 55-60% gandele salivare. Și alte structuri pot avea activitate amilazică, dar cu concentrație de câteva ori mai mică decât în pancreas și gandele salivare: trompele uterine, testicule, plămân, tiroidă, amigdale, fluidele din chisturi, laptele de mamă, transpirația, lacrimile, neoplasmele.

Folosind electroforeza, amilaza serică și urinară pot fi fracționate în tipul P, pancreatic, și tipul S, salivar. Amilaza din celelalte structuri are mobilitate electroforetică similară cu tipul S de izoamilază. Determinarea isoamilazelor este cel mai bun test când etiologia hiperamilazemiei este obscură(tabelul 1).

Mecanismele exacte ale metabolismului amilazelor nu sunt complet înțelese. Bolavii nefrectomizați au amilazele cu 50% mai mari decât indivizii sănătoși. De aceea, rinichii pot fi incriminați ca având un rol major în metabolismul amilazelor. Aceștia nu sunt singuri responsabili de clearance-ul amilazelor. Niveluri crescute ale amilazelor s-au observat și în necroza hepatică și ciroză, ficatul având, deci, și el un rol în metabolismul amilazelor (tabelul 2).

2-5% dintre pacienții cu hiperamilazemie au macroamilazemie. Aceasta este o condiție benignă, în care moleculele de amilază se leagă în complexe voluminoase cu imunoglobuline (IgG sau, mai frecvent, IgA) sau polizaharide. Ele sunt prea mari, de aceea scade clearance-ul lor renal și au timp de înjumătățire lung. Tipic, macroamilazemia reprezintă o anomalie biologică în care este prezent nivelul crescut al amilazelor serice, la pacienți asimptomatici și fără altă patologie. În afara indivizilor normali, pacienții cu boală celiacă, limfoame, infecție HIV, gamapatie monoclonală, artrită reumatoidă, rectocolită ulcerohemoragică pot avea macroamilazemie (tabelul 3).

Pentru screening-ul macroamilazemiei poate fi utilizat raportul clearance amilază/clearance creatinină, (amilază urinară/amilază serică) x (creatinină serică/creatinină urinară) x 100.

În mod normal, acest raport este 1-4%. În macroamilazemie, raportul este <1%, în timp ce în insuficiența renală se înregistrează o valoare ușor crescută (până la 5,7%). Raportul poate atinge valori mai mari de 10% în pancreatita acută, dar utilitatea sa în diagnosticul acesteia este controversat. Formula a rămas în uz pentru diagnosticul macroamilazemiei. 

La orice bolnav cu hiperamilazemie persistenta și amilazurie normală trebuie suspicionată macroamilazemia. În practica medicală, diagnosticul acesteia la indivizi simptomatici, mai ales dacă prezintă manifestări abdominale, poate duce la evitarea unor explorări costisitoare.

Pentru ilustrare, prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 52 de ani, fără antecedente patologice, care este trimis către secția noastră cu suspiciunea de pancreatită acută, având valori mari ale amilazelor serice descoperite întâmplător cu 10 zile anterior, menținute la determinări repetate. Bilanțul biologic s-a efectuat pentru un episod de tromboflebită superficială de gamba dreaptă, apărut fără o cauză evidentă cu 2 săptămâni anterior internării și remis în 5 zile cu tratament antiinflamator topic local.

La internare, pacientul era asimptomatic. Avea un placard eritemato-scuamos, pruriginos, de aproximativ 5 cm, la nivelul gambei drepte, apărut de 3 ani și etichetat la examenul dermatologic că eczemă cronică. Nu s-au constatat alte modificări patologice.

Asocierea hiperamilazemiei cu istoricul recent de tromboflebită superficială a determinat evaluarea pacientului pentru un cancer ocult sau alte boli sistemice care să explice eventual această asociere. Biologic s-a constatat hiperamilazemie cu valori constant menținute la măsurători repetate peste 800 ui/l. Lipaza serică a fost normală, 40 u/l, nivelurile urinare ale amilazelor, de asemenea (430 u/24 h). Markerii tumorali specifici pancreatici, prostatici și de tub digestiv au avut titruri normale. Lipsa simptomelor, datele normale de la ecografia abdominală și examenul computer tomografic au exclus o patologie pancreatică. S-au efectuat endoscopia digestiva superioară, inferioară, examen urologic, infirmând boli non-pancreatice asociate cu hiperamilazemia. Nivelul crescut al amilazelor serice, fără o cauză evidentă, cu amilazurie normală a sugerat macroamilazemia (raportul clearance amilază/clearance creatinină a fost sub 1%). 

Pacientul prezentat nu avea modificări clinice sau paraclinice care să orienteze spre o altă condiție patologică în care macroamilazemia poate fi asociată (tabelul 3). Acesta a fost externat cu indicația de dispensarizare la medicul de familie și cu tratament dermatologic pentru eczemă cronică.  

Macroamilazemia și pancreatita acută se asociază cu niveluri crescute ale amilazelor serice. Prima este descoperită întâmplător, nu pare să aibă semnificație clinică sau specificitate. Pancreatita acută  este o boală gravă, necesitând diagnostic și intervenție terapeutică de urgență.

Diagnosticarea macroamilazemiei poate duce la evitarea unor explorări costisitoare (ultrasonografice, CT, endoscopice) pentru diagnosticarea unei boli de pancreas, precum și prescripția inutilă de diete și terapii medicamentoase.

Tabelul 1. Valori normale ale amilazei serice si urinare

 

Amilaza serică totală	<100 u/l
Amilaza pancreatică	13-53 u/l
Amilaza salivară	<47 u/l
Amilazuria	<469 u/l

 

Tabelul 2. Cauze de hiperamilazemie

 

Boli pancreatice	Boli ale glandelor salivare
Pancreatită acută Pseudochist de pancreas Traumatisme ale pancreasului Cancer de pancreas	Parotidităa Ingestie de alcool Calculi salivari Sialoadenită radică Chirurgie maxilo-facială
Leziuni intraabdominale
Obstrucție de căi bilare litiazicp sau nonlitiazică Colecistită acută ERCP Stenoză sau spasm de sfincter Oddi Ischemie sau infarct intestinal Obstrucție intestinală Perforație intestinală Boli intestinale inflamatorii Chirurgie abdominală (postoperator) Sindrom de ansă aferentă Sarcină Sarcină ectopică ruptă Salpingită	Sarcină Sarcină ectopică ruptă Salpingită Chisturi ovariene Anevrism disecant de aortă Peritonită Apendicită Tumori (plămân, ovar) Ciroză Ruptură splenică
Alte boli	Medicamente
Macroamilazemie Insuficiență renală cronică Traumatisme cerebrale Arsuri Șoc traumatic Cetoacidoză diabetică Transplant renal Boli prostatice Anorexie nervoasă Infarct miocardic acut Endoscopie HIV LES	Oxifenbutazonă Fenilbutazonă Opioide Ciprofloxacină

 

 

Tabelul 3. Cauze de macroamilazemie

 

Boli care pot asocia macroamilazemie

● Boala celiacă ● Limfoane ● Infecție HIV ● Gamapatie monoclonală ● Artrită reumatoidă ● Colită ulcerativă

 

 

 

Bibliografie selectivă
1 Amylase. Reynolds TM. Br J Hosp Med (Lond). 2009 Jan;70(1):M8-9.
2 Chronic asymptomatic hyperamylasemia unrelated to pancreatic diseases. Gallucci F, Buono R, Ferrara L, Madrid E, Miraglia S, Uomo G.Adv Med Sci. 2010;55(2):143-5.
3 Macroamylasemia as the first manifestation of celiac disease.Depsames R, Fireman Z, Niv E, Kopelman Y.Case Rep Gastroenterol. 2008 Jun 6;2(2):196-8.
4 Macroamylasemia: a possible cause of unexplained hyperamylasemia in rheumatoid arthritis. M. Cutolo, A. Sulli, A. Barone, A. Picciotto, S. Mangravtti, B. Seriolo and S. AccardoRheumatology (1995) 34 (3): 290-292.
5 Macroamylasemia--an elevated blood amylase level without an illness].Nieminen U.Duodecim. 2001;117(12):1257-60
6 Macroamylasemia in celiac disease: a novel observation, but what does it mean? Sanders DS.Am J Gastroenterol. 2002 Apr;97(4):1068.