Revista Societatii de Medicina Interna
Articolul face parte din revista :
Nr.4 din luna 2012
Autor Adriana Tănase, Corina Roșca, Eugen Mandache, Denisa Predețeanu
Titlu articolDE LA ARTRITĂ REACTIVĂ, LA AMILOIDOZĂ SECUNDARĂ
Cuvinte cheiespondilită anchilozantă secundară, artrită reactivă, amiloidoză secundară, Etanercept.
Articol
Adriana Tănase¹, Corina Roșca1, Eugen Mandache², Denisa Predețeanu¹
¹Clinica de Medicină Internă și Reumatologie, Spitalul Clinic “Sf Maria” București
²Spitalul Clinic de Nefrologie” Dr. Carol Davila” București
UMF “Carol Davila” București
Debutul bolii a fost în anul 1999, cu dureri calcaneene, ulterior la nivelul genunchiului stâng, cu dactilită la nivelul degetelor I-III ale piciorului stâng. În anul 2001, pacientul asociază dureri de tip inflamator la nivelul coloanei vertebrale, umerilor, coatelor, pumnilor, gleznelor, însoțite de sindrom inflamator intens și factor reumatoid (FR) negativ. S-a instituit tratamentul cu antiinflamatoare non steroidiene (AINS), antibiotic, corticosteroizi în doză mare. În același an, din cauza persistenței simptomatologiei, se ridică suspiciunea de artrită tuberculoasă a genunchiului stâng; se practică sinovectomia, diagnosticul fiind infirmat histopatologic. În 2002, pacientul a prezentat serologie pozitivă pentru Yersinia și Klebsiella (1/160 respectiv 1/160); Ag HLA B27 pozitiv, motiv pentru care, în contextual clinic și paraclinic arătat, se pune diagnosticul de artrită reactivă (AR) pe teren HLA B27 și se instituie tratament cu sulfasalazină (SSZ), AINS, corticosteroid și antibiotic.
Pe parcursul evoluției bolii, din cauza persistenței sindromului inflamator, s-au administrat multiple scheme de tratament: SSZ 2 g/zi, metotrexat (MTX) 15 mg/zi, Medrol 32 mg/zi, AINS, antibiotic (Ciprofloxacină, Azitromicină), cu eficiență redusă determinată de multiplele reacții adverse.
În februarie 2003, pacientul prezintă un episod de tromboză venoasă profundă, la nivelul membrului inferior stâng, motiv pentru care se inițiază terapia anticoagulantă orală, pe care o urmează până în prezent.
Examen clinic
În momentul prezentării în clinica noastră, la examenul obiectiv se evidențiază: stare generală moderat alterată, facies cushingoid, ceafă de bizon, vergeturi violacee la nivel abdominal și latero-toracic (figura nr. 1), placard eritematos la nivelul feței anterioare a gambei stângi, asimetrie gambieră de 1 cm, cicatrice post sinovectomie la nivelul genunchiului stâng.
Examenul aparatului locomotor arată limitarea mobilității la nivelul genunchilor, gleznelor și articulațiilor coxo-femurale bilateral, scăderea mobilității la nivelul umărului drept, cu diminuarea adducției.
Clinometria evidențiază scăderea mobilității coloanei lombare, cu test Shober pozitiv (1cm) și indice degete-sol de 40cm (figura nr. 2), proiecția anterioară a extremității cefalice, cu fixarea în flexie a coloanei cervicale, având indice occiput-perete de 12cm (figura nr. 3), scăderea expansiunii cutiei toracice, cu indice inspir-expir de 2cm, și degetele I-II ale piciorului drept fixate în flexie (figura nr. 4), locomoție dificilă și posibilă numai cu sprijin în carje.
Pacientul este echilibrat respirator și cardiovascular.
Figura nr. 1. Vergeturi violacee abdominale, laterotoracice și axilare post terapie cortizonică
Figura nr. 2. indice Schober de 1 cm; Indice deget-sol de 40 cm
Figura nr. 3 Indice ociput-perete de12 cm
Figura nr. 4. Fixare în flexie a degetelor I-II ale piciorului drept (sechele post dactilită)
Figura nr. 5. Ștergerea articulației sacroiliace bilateral - sacroileită grad IV; exostoze cu structură neomogenă, la nivelul ramurilor pubiene inferioare
Figurile nr. 6, 7. Pintene calcanean plantar bilateral; calcaneu cu contur plantar neregulat (crenelat)
Figura nr. 8. Demineralizare difuză accentuată; pensarea spațiilor articulare lateral și medial ale genunchiului stâng
Examenul paraclinic
Analizele de laborator pun în evidență un sindrom inflamator intens: VSH=47mm/h, CRP=5,53mg/dl; sindrom nefrotic: proteinuria=8695 mg/24h; nivelul de proteine serice totale 4,6 g/dL; albumina 58,7%, electroforeza proteinelor serice: Alfa1=4,1%; Alfa2=15,0%; Beta 1=10,3%, Beta 2 și Gamma -în limite normale; Proba Addis cu hematii=1200 el/min; leucocite=300 el/min; cilindri hialini=750, Ac anti Yersinia, Ac anti Klebsiella, Ac anti Chlamidia trachomatis de tip IgG – negativi; de asemenea, Ac anti beta2 glicoproteină și Ac anti cardiolipină au fost negativi la momentul examinării.
S-au efectuat radiografii de bazin care evidențiază sacroileită de gradul IV (figura nr. 5), exostoze cu structură neomogenă la nivelul ramurilor pubiene inferioare și calcaneu plantar bilateral (entesită) (figura nr. 6, figura nr. 7); radiografia de genunchi arată gonartroză stângă secundară, cu pensarea spațiilor articulare lateral și medial (figura nr. 8).
Figura nr. 9. Glomerul cu arii mezangiale lărgite prin depozite de amiloid, celule spumoase. Col. albastru toluidină. ob. 20 x
Figura nr. 10.Arteriolă arcuată sinuoasă, cu pereții îngroșați prin depozit parietal de amiloid. col. albastru toluidină. ob. 20 x
Având în vedere proteinuria marcată, s-a decis efectuarea puncției biopsie renală, care a decelat la MO: arteriole cu pereți îngroșați, fără inflamație sau scleroză interstițială (figura nr. 9, figura nr. 10), iar la ME: glomerul cu aria mezangială și pereții capilarelor lărgiți prin depozite filamentare amiloidotice situate mezangial, subepitelial și subendotelial, depozite filamentare în pereții arteriolelor arcuate și periglomerulare, elemente definitorii pentru susținerea diagnosticului de nefropatie amiloidotică secundară SA (figura nr. 11, figura nr. 12, figura nr. 13).
Figura nr. 11. Ansă capilară glomerulară cu depozite parietale de amiloid. ME
Figura nr. 12. Depozit de amiloid între endoteliu, subepiteliu și podocit. ME
Figura nr. 13. Structură fibrilară dezorganizată a depozitelor de amiloid (filamente de 8-12nm). ME
Având în vedere elementele clinice și paraclinice enumerate, se pune diagnosticul de SA secundară AR cu trigger intestinal (Ac anti Yersinia pozitivi, Ac anti Klebsilla pozitivi), cu evoluție pe teren HLA B27, în perioada de activitate clinico-biologică (BASDAI =9,8), cu afectarea majoră a funcționalității (BASFI =9,3). Diagnosticul de SA secundară s-a pus pe baza criteriilor New York modificate (tabelul 1).
Tabelul 1. Criterii New York modificate de diagnostic în SA
Având în vedere activitatea clinico-biologică a bolii în ciuda tratamentelor convenționale anterioare (SSZ, MTX), se decide inițierea terapiei biologice anti TNF.
Screeningul TB este obligatoriu la pacienții tratați cu terapie biologica: în cazul pacientului nostru, IDR la PPD a fost pozitiv, cu diametrul de 24mm și radiografia pulmonară fără modificări sugestive de TBC. Se pune diagnosticul de infecție tuberculoasă latentă și se inițiază tratamentul cu Izoniazidă 300 mg/zi, urmat timp de 9 luni.
Dintre posibilitățile existente la ora actuală, alegem ETN 50 mg/2 săptămâni s.c., eficient atât în tratamentul SA, cât și al amiloidozei secundare.
Se recomandă renunțarea la tratamentul anticoagulant, ecografia Doppler a membrelor inferioare evidențiind vene femurale, poplitee, tibiale compresibile, cu absența trombozei.
După un an de tratament cu ETN, se constată clinic stare generală mult îmbunătățită, cu scăderea activității bolii, creșterea mobilității, mersul devenind posibil fără sprijin și paraclinic absența sindromului inflamator și diminuarea proteinuriei.
Figura nr. 14. Evoluția sub terapia cu ETN a sindromului inflamator nespecific (VSH, PCR, Fibrinogen)
Se observă scăderea tuturor markerilor inflamației, pe parcursul unui an și jumătate de tratament cu ETN: valorile VSH au scăzut de la 47 mm/h la, inițiere, la 8mm/h; valorile fibrinogenului de la 638 mg/dl, în 2009, la 291mg/dl, iar cele ale CRP de la 5,5 mg/dl la 0,1 mg/dl (figura nr. 14). S-a observat, de asemenea, îmbunătățirea scorului de activitate a SA, pe perioada tratamentului cu ETN, cu scăderea scorului BASDAI de la 9,8, la inițiere, la 6,45, la ultima reevaluare (figura nr. 15). Valoarea proteinuriei, chiar dacă a crescut la 6 luni de la inițierea tratamentului cu ETN (de la 8695mg/24h la 10327mg/24h), a scăzut sub valoarea de la inițiere după 18 luni de tratament (proteinurie=7270mg/24h) (figura nr. 16).
Figura nr. 15. Evoluția sub tratament cu ETN a valorilor BASDAI
Figura nr. 16. Evoluția sub tratament cu ETN a funcției renale și a proteinuriei
Discuțtii
SA este o boală inflamatorie cronică, ce afectează predominant coloana vertebrală, articulațiile sacro-iliace, dar și articulațiile periferice, boala evoluând spre anchiloza coloanei vertebrale. Grupul heterogen de spondilartrite, din care face parte și AR, poate evolua spre SA – SA secundară. Aproximativ 5% dintre artritele reactive evoluează spre spondilită anchilozantă secundară(1).
Agentii anti TNF alfa și-au dovedit eficacitatea în tratamentul SA, prin scăderea scorului de activitate a bolii (BASDAI) și a markerilor sindromului inflamator nespecific (VSH, CRP), conform studiilor clinice internaționale placebo controlate și randomizate:
- Studiul ATLAS (Adalimumab Trial Evaluating Long-Term Efficacy and Safety in AS) a arătat că dintre cei 311 pacienți aflați inițial în studiu, după 2 ani 255 (82,2%) pacienți au continuat să primesca tratament cu ADA, demonstrând aderența la tratament. Îmbunătățirea scorului ASAS (Assessment in SpondyloArthritis International Society) a fost susținută pe toată durata tratamentului: 64,5% au obținut ASAS 20, 50,6% au obținut ASAS 40 și 33,5% au menținut remisia parțială. După 2 ani de tratament cu ADA, scorul BASDAI a scăzut de la o valoare medie de 6,3 la 2,4 si scorul BASFI a scăzut de la o valoare medie de 5,2 la 2,9(2).
- Studiul ASSERT (Ankylosing Spondylitis Study for the Evaluation of Recombinant Infliximab) a inclus 357 de pacienți, dintre care 201 au primit 5 mg/kgc IFX și 78 de pacienți au primit placebo. După 24 de săptămâni, 61,2% dintre pacienții tratați cu IFX au obținut ASAS 20, comparativ cu 19,2 % dintre pacienții tratați cu placebo (p<0,001). Beneficiile clinice au fost observate după primele 2 săptămâni de tratament și s-au menținut pe durata celor 24 de săptămâni. Pacienții tratați cu IFX au prezentat o scădere semnificativă a scorului BASDAI, BASFI și a indicelui de expansiune a cutiei toracice(3).
Un studiu recent, SPINE (Efficacy of etanercept on rheumatic signs and pulmonary function tests in advanced ankilosing spondilylitis: results of a randomised double-blind placebo-controlled study) arată eficacitatea pe termen scurt a tratamentului cu ETA în SA forma avansată. Eficacitatea a fost observată pentru majoritatea simptomelor (durere) pentru markerii de inflamație (PCR) ca și pentru mobilitatea spinală și funcția pulmonară.(4)
Amiloidoza reprezintă o boală caracterizată prin depozite anormale de filamente de amiloid (8-12nm grosime), în diferite țesuturi. Amiloidoza poate fi primară sau secundară altor boli: mielom multiplu, infecții cronice (TBC, osteomielită), boli inflamatorii (PR sau SA)(5).
Amiloidoza secundară apare la 5-8% din pacienții cu SA. Amiloidoza secundară este o complicație relativ frecventă a bolilor reumatice: poliartrită reumatoidă, artrită juvenilă idiopatică – 48-56%, artrită psoriazică – 4-5%, spondilită anchilozantă – 5-8%(6,7,8). Tratamentul amiloidozei secundare reprezintă, in primul rând, tratamentul bolii de bază.
Amiloidoza secundară este caracterizată prin depozite de amiloid la nivelul rinichiului, cu apariția sindromului nefrotic, caracterizat prin proteinurie și edeme gambiere. Diagnosticul de amiloidoză secundară se stabilește prin aspirația grăsimii abdominale subcutanate (la pacienții cu SA de cel puțin 5 ani), însă doar la 1,5% dintre pacienții diagnosticați cu amiloidoză secundară, se manifestă clinic. Cel mai frecvent, amiloidoza secundară se manifestă la pacienții în vârstă și cu evoluție mai îndelungată și mai severă a SA(9).
Este posibil ca TNF alfa să aiba un rol important în patogenia amiloidozei secundare, acționând direct pe receptorii glomerulari TNF R2, cu depunerea ulterioară de filamente de amiloid. ETN este receptorul solubil pentru TNF alfa, ce leagă forma circulantă a citokinei, cu îmbunătățirea funcției renale și reducerea depunerii de amiloid(10).
În literatura de specialitate au fost raportate cazuri de amiloidoză secundară la pacienții cu SA, cu răspuns favorabil la un an de tratament cu ETN (proteinurie, funcție renală îmbunătățite)(11).
Deși la pacientul prezentat valoarea proteinuriei nu s-a îmbunătățit după primele luni de tratament, după aproximativ 18 luni de tratament cu ETN, valoarea proteinuriei a scăzut sub valoarea inițială.
Evoluția sub tratament cu ETN a bolii de bază a fost net favorabilă.
Concluzii
1. Spondilartritele reprezintă un grup heterogen de suferințe.
2. Artrita reactivă este un tip de spondilartrită cu posibilă evoluție către SA secundară.
3. Amiloidoza secundară este o complicație rară a SA.
4. TNF alfa este o citokină importantă în răspunsul inflamator din SA și amiloidoză.
5. Terapia biologică anti TNF alfa este eficientă, atât în tratamentul SA, cât și al amiloidozei secundare.
Bibliografie selectivă
1. Ruxandra Ionescu Spondilita anchilozanta in Esentialul in Reumatologie sub redactia R. Ionescu, Ed a II-a, 2007 capitol, pagini
2. van der Heijde D., Schiff M. H., Sieper J. et al. – Adalimumab effectiveness for the treatment of ankylosing spondylitis is maintained for up to 2 years: lon- term results from the ATLAS trial, Ann Rheum. Dis 2009;
3. van der Heijde D., Dijkmans B., Geusens P. et al. and the Ankylosing Spondylitis Study for the Evaluation of Recombinant Infliximab Therapy Study group-Efficacy and Safety of Infliximab in Patients wiyh ankylosing spondylitis Results of a Randomized, Placebo-Controlled trial (ASSERT)
4. Dougados M., Braun J., Szanto S. et al.-Efficacy of etanercept on rheumatic signs and pulmonary function tests in advanced ankylosing spondylitis: results of a randomized double-blind placebo-controlled study
5. Histopatologia si diagnosticul amiloidozei de Dr. Eugen Mandache su dr. Mihaela Gherghiceanu, Ed Universitara “Carol Davila” bucuresti 2006 capitol, pagini
6. Simms RW, Prout MN, Cohen AS. The epidemiology of AL and AA amyloidosis. Baillieres Clin Rheumatol 1994; 8:627.
7. Hazenberg BP, van Rijswijk MH. Where has secondary amyloid gone? Ann Rheum Dis 2000; 59:577.
8. Gertz MA, Kyle RA. Secondary systemic amyloidosis: response and survival in 64 patients. Medicine (Baltimore) 1991; 70:246.
9.Clinical Rheumatology 2007. Ankylosing spondylitis-related secondary amyloidosis responded well to etanercept: a report of three patients. Indicative de internet!; la fel si mai joshttp://PubMed.gov/article.fara
10. J Rheumatology mai 1997. Secondary amyloidosis in ankylosing spondylitis. A systematic survey of 137 patients using abdominal fat aspiration. http://PubMed.gov/article
11. Gottenberg JE, Merle-Vincent F, Bentaberry F, et al. Anti-tumor necrosis factor alpha therapy in fifteen patients with AA amyloidosis secondary to inflammatory arthritides: a followup report of tolerability and efficacy. Arthritis Rheum 2003; 48:2019.
Nr.4 din luna 2012
Adriana Tănase¹, Corina Roșca1, Eugen Mandache², Denisa Predețeanu¹
¹Clinica de Medicină Internă și Reumatologie, Spitalul Clinic “Sf Maria” București
²Spitalul Clinic de Nefrologie” Dr. Carol Davila” București
UMF “Carol Davila” București
Debutul bolii a fost în anul 1999, cu dureri calcaneene, ulterior la nivelul genunchiului stâng, cu dactilită la nivelul degetelor I-III ale piciorului stâng. În anul 2001, pacientul asociază dureri de tip inflamator la nivelul coloanei vertebrale, umerilor, coatelor, pumnilor, gleznelor, însoțite de sindrom inflamator intens și factor reumatoid (FR) negativ. S-a instituit tratamentul cu antiinflamatoare non steroidiene (AINS), antibiotic, corticosteroizi în doză mare. În același an, din cauza persistenței simptomatologiei, se ridică suspiciunea de artrită tuberculoasă a genunchiului stâng; se practică sinovectomia, diagnosticul fiind infirmat histopatologic. În 2002, pacientul a prezentat serologie pozitivă pentru Yersinia și Klebsiella (1/160 respectiv 1/160); Ag HLA B27 pozitiv, motiv pentru care, în contextual clinic și paraclinic arătat, se pune diagnosticul de artrită reactivă (AR) pe teren HLA B27 și se instituie tratament cu sulfasalazină (SSZ), AINS, corticosteroid și antibiotic.
Pe parcursul evoluției bolii, din cauza persistenței sindromului inflamator, s-au administrat multiple scheme de tratament: SSZ 2 g/zi, metotrexat (MTX) 15 mg/zi, Medrol 32 mg/zi, AINS, antibiotic (Ciprofloxacină, Azitromicină), cu eficiență redusă determinată de multiplele reacții adverse.
În februarie 2003, pacientul prezintă un episod de tromboză venoasă profundă, la nivelul membrului inferior stâng, motiv pentru care se inițiază terapia anticoagulantă orală, pe care o urmează până în prezent.
Examen clinic
În momentul prezentării în clinica noastră, la examenul obiectiv se evidențiază: stare generală moderat alterată, facies cushingoid, ceafă de bizon, vergeturi violacee la nivel abdominal și latero-toracic (figura nr. 1), placard eritematos la nivelul feței anterioare a gambei stângi, asimetrie gambieră de 1 cm, cicatrice post sinovectomie la nivelul genunchiului stâng.
Examenul aparatului locomotor arată limitarea mobilității la nivelul genunchilor, gleznelor și articulațiilor coxo-femurale bilateral, scăderea mobilității la nivelul umărului drept, cu diminuarea adducției.
Clinometria evidențiază scăderea mobilității coloanei lombare, cu test Shober pozitiv (1cm) și indice degete-sol de 40cm (figura nr. 2), proiecția anterioară a extremității cefalice, cu fixarea în flexie a coloanei cervicale, având indice occiput-perete de 12cm (figura nr. 3), scăderea expansiunii cutiei toracice, cu indice inspir-expir de 2cm, și degetele I-II ale piciorului drept fixate în flexie (figura nr. 4), locomoție dificilă și posibilă numai cu sprijin în carje.
Pacientul este echilibrat respirator și cardiovascular.
Figura nr. 1. Vergeturi violacee abdominale, laterotoracice și axilare post terapie cortizonică
Figura nr. 2. indice Schober de 1 cm; Indice deget-sol de 40 cm
Figura nr. 3 Indice ociput-perete de12 cm
Figura nr. 4. Fixare în flexie a degetelor I-II ale piciorului drept (sechele post dactilită)
Figura nr. 5. Ștergerea articulației sacroiliace bilateral - sacroileită grad IV; exostoze cu structură neomogenă, la nivelul ramurilor pubiene inferioare
Figurile nr. 6, 7. Pintene calcanean plantar bilateral; calcaneu cu contur plantar neregulat (crenelat)
Figura nr. 8. Demineralizare difuză accentuată; pensarea spațiilor articulare lateral și medial ale genunchiului stâng
Examenul paraclinic
Analizele de laborator pun în evidență un sindrom inflamator intens: VSH=47mm/h, CRP=5,53mg/dl; sindrom nefrotic: proteinuria=8695 mg/24h; nivelul de proteine serice totale 4,6 g/dL; albumina 58,7%, electroforeza proteinelor serice: Alfa1=4,1%; Alfa2=15,0%; Beta 1=10,3%, Beta 2 și Gamma -în limite normale; Proba Addis cu hematii=1200 el/min; leucocite=300 el/min; cilindri hialini=750, Ac anti Yersinia, Ac anti Klebsiella, Ac anti Chlamidia trachomatis de tip IgG – negativi; de asemenea, Ac anti beta2 glicoproteină și Ac anti cardiolipină au fost negativi la momentul examinării.
S-au efectuat radiografii de bazin care evidențiază sacroileită de gradul IV (figura nr. 5), exostoze cu structură neomogenă la nivelul ramurilor pubiene inferioare și calcaneu plantar bilateral (entesită) (figura nr. 6, figura nr. 7); radiografia de genunchi arată gonartroză stângă secundară, cu pensarea spațiilor articulare lateral și medial (figura nr. 8).
Figura nr. 9. Glomerul cu arii mezangiale lărgite prin depozite de amiloid, celule spumoase. Col. albastru toluidină. ob. 20 x
Figura nr. 10.Arteriolă arcuată sinuoasă, cu pereții îngroșați prin depozit parietal de amiloid. col. albastru toluidină. ob. 20 x
Având în vedere proteinuria marcată, s-a decis efectuarea puncției biopsie renală, care a decelat la MO: arteriole cu pereți îngroșați, fără inflamație sau scleroză interstițială (figura nr. 9, figura nr. 10), iar la ME: glomerul cu aria mezangială și pereții capilarelor lărgiți prin depozite filamentare amiloidotice situate mezangial, subepitelial și subendotelial, depozite filamentare în pereții arteriolelor arcuate și periglomerulare, elemente definitorii pentru susținerea diagnosticului de nefropatie amiloidotică secundară SA (figura nr. 11, figura nr. 12, figura nr. 13).
Figura nr. 11. Ansă capilară glomerulară cu depozite parietale de amiloid. ME
Figura nr. 12. Depozit de amiloid între endoteliu, subepiteliu și podocit. ME
Figura nr. 13. Structură fibrilară dezorganizată a depozitelor de amiloid (filamente de 8-12nm). ME
Având în vedere elementele clinice și paraclinice enumerate, se pune diagnosticul de SA secundară AR cu trigger intestinal (Ac anti Yersinia pozitivi, Ac anti Klebsilla pozitivi), cu evoluție pe teren HLA B27, în perioada de activitate clinico-biologică (BASDAI =9,8), cu afectarea majoră a funcționalității (BASFI =9,3). Diagnosticul de SA secundară s-a pus pe baza criteriilor New York modificate (tabelul 1).
Tabelul 1. Criterii New York modificate de diagnostic în SA
Având în vedere activitatea clinico-biologică a bolii în ciuda tratamentelor convenționale anterioare (SSZ, MTX), se decide inițierea terapiei biologice anti TNF.
Screeningul TB este obligatoriu la pacienții tratați cu terapie biologica: în cazul pacientului nostru, IDR la PPD a fost pozitiv, cu diametrul de 24mm și radiografia pulmonară fără modificări sugestive de TBC. Se pune diagnosticul de infecție tuberculoasă latentă și se inițiază tratamentul cu Izoniazidă 300 mg/zi, urmat timp de 9 luni.
Dintre posibilitățile existente la ora actuală, alegem ETN 50 mg/2 săptămâni s.c., eficient atât în tratamentul SA, cât și al amiloidozei secundare.
Se recomandă renunțarea la tratamentul anticoagulant, ecografia Doppler a membrelor inferioare evidențiind vene femurale, poplitee, tibiale compresibile, cu absența trombozei.
După un an de tratament cu ETN, se constată clinic stare generală mult îmbunătățită, cu scăderea activității bolii, creșterea mobilității, mersul devenind posibil fără sprijin și paraclinic absența sindromului inflamator și diminuarea proteinuriei.
Figura nr. 14. Evoluția sub terapia cu ETN a sindromului inflamator nespecific (VSH, PCR, Fibrinogen)
Se observă scăderea tuturor markerilor inflamației, pe parcursul unui an și jumătate de tratament cu ETN: valorile VSH au scăzut de la 47 mm/h la, inițiere, la 8mm/h; valorile fibrinogenului de la 638 mg/dl, în 2009, la 291mg/dl, iar cele ale CRP de la 5,5 mg/dl la 0,1 mg/dl (figura nr. 14). S-a observat, de asemenea, îmbunătățirea scorului de activitate a SA, pe perioada tratamentului cu ETN, cu scăderea scorului BASDAI de la 9,8, la inițiere, la 6,45, la ultima reevaluare (figura nr. 15). Valoarea proteinuriei, chiar dacă a crescut la 6 luni de la inițierea tratamentului cu ETN (de la 8695mg/24h la 10327mg/24h), a scăzut sub valoarea de la inițiere după 18 luni de tratament (proteinurie=7270mg/24h) (figura nr. 16).
Figura nr. 15. Evoluția sub tratament cu ETN a valorilor BASDAI
Figura nr. 16. Evoluția sub tratament cu ETN a funcției renale și a proteinuriei
Discuțtii
SA este o boală inflamatorie cronică, ce afectează predominant coloana vertebrală, articulațiile sacro-iliace, dar și articulațiile periferice, boala evoluând spre anchiloza coloanei vertebrale. Grupul heterogen de spondilartrite, din care face parte și AR, poate evolua spre SA – SA secundară. Aproximativ 5% dintre artritele reactive evoluează spre spondilită anchilozantă secundară(1).
Agentii anti TNF alfa și-au dovedit eficacitatea în tratamentul SA, prin scăderea scorului de activitate a bolii (BASDAI) și a markerilor sindromului inflamator nespecific (VSH, CRP), conform studiilor clinice internaționale placebo controlate și randomizate:
- Studiul ATLAS (Adalimumab Trial Evaluating Long-Term Efficacy and Safety in AS) a arătat că dintre cei 311 pacienți aflați inițial în studiu, după 2 ani 255 (82,2%) pacienți au continuat să primesca tratament cu ADA, demonstrând aderența la tratament. Îmbunătățirea scorului ASAS (Assessment in SpondyloArthritis International Society) a fost susținută pe toată durata tratamentului: 64,5% au obținut ASAS 20, 50,6% au obținut ASAS 40 și 33,5% au menținut remisia parțială. După 2 ani de tratament cu ADA, scorul BASDAI a scăzut de la o valoare medie de 6,3 la 2,4 si scorul BASFI a scăzut de la o valoare medie de 5,2 la 2,9(2).
- Studiul ASSERT (Ankylosing Spondylitis Study for the Evaluation of Recombinant Infliximab) a inclus 357 de pacienți, dintre care 201 au primit 5 mg/kgc IFX și 78 de pacienți au primit placebo. După 24 de săptămâni, 61,2% dintre pacienții tratați cu IFX au obținut ASAS 20, comparativ cu 19,2 % dintre pacienții tratați cu placebo (p<0,001). Beneficiile clinice au fost observate după primele 2 săptămâni de tratament și s-au menținut pe durata celor 24 de săptămâni. Pacienții tratați cu IFX au prezentat o scădere semnificativă a scorului BASDAI, BASFI și a indicelui de expansiune a cutiei toracice(3).
Un studiu recent, SPINE (Efficacy of etanercept on rheumatic signs and pulmonary function tests in advanced ankilosing spondilylitis: results of a randomised double-blind placebo-controlled study) arată eficacitatea pe termen scurt a tratamentului cu ETA în SA forma avansată. Eficacitatea a fost observată pentru majoritatea simptomelor (durere) pentru markerii de inflamație (PCR) ca și pentru mobilitatea spinală și funcția pulmonară.(4)
Amiloidoza reprezintă o boală caracterizată prin depozite anormale de filamente de amiloid (8-12nm grosime), în diferite țesuturi. Amiloidoza poate fi primară sau secundară altor boli: mielom multiplu, infecții cronice (TBC, osteomielită), boli inflamatorii (PR sau SA)(5).
Amiloidoza secundară apare la 5-8% din pacienții cu SA. Amiloidoza secundară este o complicație relativ frecventă a bolilor reumatice: poliartrită reumatoidă, artrită juvenilă idiopatică – 48-56%, artrită psoriazică – 4-5%, spondilită anchilozantă – 5-8%(6,7,8). Tratamentul amiloidozei secundare reprezintă, in primul rând, tratamentul bolii de bază.
Amiloidoza secundară este caracterizată prin depozite de amiloid la nivelul rinichiului, cu apariția sindromului nefrotic, caracterizat prin proteinurie și edeme gambiere. Diagnosticul de amiloidoză secundară se stabilește prin aspirația grăsimii abdominale subcutanate (la pacienții cu SA de cel puțin 5 ani), însă doar la 1,5% dintre pacienții diagnosticați cu amiloidoză secundară, se manifestă clinic. Cel mai frecvent, amiloidoza secundară se manifestă la pacienții în vârstă și cu evoluție mai îndelungată și mai severă a SA(9).
Este posibil ca TNF alfa să aiba un rol important în patogenia amiloidozei secundare, acționând direct pe receptorii glomerulari TNF R2, cu depunerea ulterioară de filamente de amiloid. ETN este receptorul solubil pentru TNF alfa, ce leagă forma circulantă a citokinei, cu îmbunătățirea funcției renale și reducerea depunerii de amiloid(10).
În literatura de specialitate au fost raportate cazuri de amiloidoză secundară la pacienții cu SA, cu răspuns favorabil la un an de tratament cu ETN (proteinurie, funcție renală îmbunătățite)(11).
Deși la pacientul prezentat valoarea proteinuriei nu s-a îmbunătățit după primele luni de tratament, după aproximativ 18 luni de tratament cu ETN, valoarea proteinuriei a scăzut sub valoarea inițială.
Evoluția sub tratament cu ETN a bolii de bază a fost net favorabilă.
Concluzii
1. Spondilartritele reprezintă un grup heterogen de suferințe.
2. Artrita reactivă este un tip de spondilartrită cu posibilă evoluție către SA secundară.
3. Amiloidoza secundară este o complicație rară a SA.
4. TNF alfa este o citokină importantă în răspunsul inflamator din SA și amiloidoză.
5. Terapia biologică anti TNF alfa este eficientă, atât în tratamentul SA, cât și al amiloidozei secundare.
Bibliografie selectivă
1. Ruxandra Ionescu Spondilita anchilozanta in Esentialul in Reumatologie sub redactia R. Ionescu, Ed a II-a, 2007 capitol, pagini
2. van der Heijde D., Schiff M. H., Sieper J. et al. – Adalimumab effectiveness for the treatment of ankylosing spondylitis is maintained for up to 2 years: lon- term results from the ATLAS trial, Ann Rheum. Dis 2009;
3. van der Heijde D., Dijkmans B., Geusens P. et al. and the Ankylosing Spondylitis Study for the Evaluation of Recombinant Infliximab Therapy Study group-Efficacy and Safety of Infliximab in Patients wiyh ankylosing spondylitis Results of a Randomized, Placebo-Controlled trial (ASSERT)
4. Dougados M., Braun J., Szanto S. et al.-Efficacy of etanercept on rheumatic signs and pulmonary function tests in advanced ankylosing spondylitis: results of a randomized double-blind placebo-controlled study
5. Histopatologia si diagnosticul amiloidozei de Dr. Eugen Mandache su dr. Mihaela Gherghiceanu, Ed Universitara “Carol Davila” bucuresti 2006 capitol, pagini
6. Simms RW, Prout MN, Cohen AS. The epidemiology of AL and AA amyloidosis. Baillieres Clin Rheumatol 1994; 8:627.
7. Hazenberg BP, van Rijswijk MH. Where has secondary amyloid gone? Ann Rheum Dis 2000; 59:577.
8. Gertz MA, Kyle RA. Secondary systemic amyloidosis: response and survival in 64 patients. Medicine (Baltimore) 1991; 70:246.
9.Clinical Rheumatology 2007. Ankylosing spondylitis-related secondary amyloidosis responded well to etanercept: a report of three patients. Indicative de internet!; la fel si mai joshttp://PubMed.gov/article.fara
10. J Rheumatology mai 1997. Secondary amyloidosis in ankylosing spondylitis. A systematic survey of 137 patients using abdominal fat aspiration. http://PubMed.gov/article
11. Gottenberg JE, Merle-Vincent F, Bentaberry F, et al. Anti-tumor necrosis factor alpha therapy in fifteen patients with AA amyloidosis secondary to inflammatory arthritides: a followup report of tolerability and efficacy. Arthritis Rheum 2003; 48:2019.
CONTACT
Prof. Dr. Ion Bruckner
office@srmi.ro
Tel: 021.315.65.11
Editorial Secretary
Dr. Roxana Pioaru
roxana.pioaru@srmi.ro
Secretariat organizatoric
Email: office@srmi.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : 021-3156511
Fax :021-3156537
Departament Comercial
Mihaela Dragomir
Email: mihaela.dragomir@ella.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : +40 753 359 693