Revista Societatii de Medicina Interna

Articolul face parte din revista :
  Nr.2 din luna 2012

Descarca varianta pdf

Autor

Florin Mihălţan

Titlu articol

“JET LAG” UN SINDROM NECUNOSCUT?

Cuvinte cheie

Jet lag, tulburări ale somnului, tulburări de ritm circadian.

Articol

Florin Mihălţan
Institutul de Pneumologie „M. Nasta”, Bucureşti

 

Dacă ar fi să parafrazăm ce susţine John Milton în „Comus”- „What hath night to do with sleep?” (Ce are noaptea cu somnul?) am putea înţelege de ce tulburările de ritm circadian sunt, adesea, necunoscute la noi. Pe de altă parte, frecvenţa din ce în ce mai mare a călătoriilor contra fusului orar, schimbările dese de fus orar şi deschiderea graniţelor României, după anul 1989 au accelerat ritmul de deplasare a locuitorilor de la noi şi de expunere la astfel de drumuri lungi cu spargerea barierelor care despart noaptea de zi.

Generalităţi

Tulburările de ritm circadian grupează o serie de sindroame (sindromul de fază de somn întârziat, sindromul de de fază de somn avansat şi tulburarea de „non 24-hour sleep-wake”, care fac parte din categoria tulburărilor cunoscute ca disomnii, având ca punct comun baze cronofiziologice, care nu permit alinierea normelor legate de somn, impuse de societate, cu cele legate de pacient(1). De aici, dezacordul care apare între obiceiurile individuale, legate de somn, adică obisnuința persoanei, care nu poate dormi atunci când şi-ar dori, când e necesar, şi necesitățile induse de normele sociale.
Sindromul „jet lag” (adică acel sindrom generat de schimbarea zonei geografice) a apărut în manualele de specialitate după ce, în clasificarea din anul 1979, din „Diagnostic Classification of Sleep and Arousal Disorders”(1,2,3), acestă tulburare figura sub denumirea de „rapid time zone change syndrome”. S-a înlăturat asadar, termenul „rapid”. O altă modificare de terminologie se refera la sindromul de tulburare indus de munca în ture (de noapte) („shift work sleep disorders”), care înlocuiește vechiul „work shift change in conventional sleep wake schedule”. Sinonimele pentru sindromul de „Jet lag, pe care cititorii le pot întâlni în literatura de specialitate sunt: transmeridian flight desynchronosis, Air Travel“ sau “transmeridian dyschronism”(4).

Frecvenţa acestui sindrom

Procentul de populaţie care prezintă acest sindrom, în urma traversării diferitelor zone de timp, datorită călătoriilor la distanţă este neclar. La fel de necunoscute sunt şi datele legate de distribuţia pe sexe sau existenţa unor antecedente familiale. Date de prevalenţă, practic, nu prea există. Se estimează, totuşi, că mai mult de două treimi din călători resimt simptomatologia cauzată de acest sindrom şi acuză fie somnolenţă în exces, fie insomnie(5). Cu cât numărul de zone de timp traversate este mai mare, timpul necesar pentru reantrenament este mai prelungit şi se încetineşte, astfel, durata jet lag-ului. Deoarece ceasul uman circadian are o perioadă uşor mai lungă de 24h, există o tendinţă naturală de întârziere de fază la drum, acest lucru explicând de ce întârzierea de fază este mai rapid recuperabilă, comparativcu cea de avansare de fază de timp. Călătoriile  spre est sunt, astfel, cele care se realizează spre o fază de timp mai avansată şi sunt mai dificile de suportat, decât cele spre vest.

Mortalitatea

Deşi călătoriile transmeridian şi munca în ture de noapte sunt ceva obisnuit, într-o societate modernă, există puţine studii legate de impactul acestora asupra sănătății şi de consecinţele la distanţă. Se ştie că aceste obiceiuri legate de somn reduc acuitatea mentală şi cresc riscul de cancer, ulcer peptic şi tulburări ale somnului, unele, prin severitate, fiind ameninţătoare, în timp, pentru viaţa individului. Unii cercetători au experimentat, pe şoareci, efectul unei expuneri, cu 6 ore mai devreme, la un ciclu de lumină avansat versus unul întârziat(6). O precocitate a ciclului de lumină a indus deces la lotul de şoareci, spre deosebire de întârzierea ciclului de lumină, care nu a atras nici un deces. Pentru a vedea dacă există efecte asupra longevității, cercetatorii au plasat şoarci tineri şi șoareci mai în vârstă, în unul din cele trei regimuri de lumină aplicate, timp de 8 săptămâni (un lot în regim normal circadian, altul cu o avansare de fază de lumină de 6h şi ultimul lot, cu o întârziere de fază de lumină de 6 h, la fiecare 7 zile). Au remarcat că şoarecii tineri au suportat mai bine defazarea perioadei de lumină, decât cei bătrâni; la sfârşitul perioadei de 8 săptămâni, rata de supravieţuire a fost de 47% pentru șoarecii cu avansarea fazei de lumină, de 68%, pentru cei cu întârziere de fază şi de 83%, la cei cu ritmul circadian respectat. Au testat ulterior o schimbare a fazelor de lumină mai rapidă, la fiecare 4 zile şi au observat că şoarecii mor mai repede. Acest mecanism de inducere a decesului, prin precocitatea defazării la lumină, nu este la ora actuală explicat, dar nu pare a fi legat de stres. El ar putea fi legat de deprivarea de somn şi afectarea sistemului imun. Sigur că, de aici, se poate naşte ipoteza că aceste călătorii spre est au un mai mare impact pe supravieţuire, decât cele spre vest.

Simptomatologie

Simptomele sunt legate de diferitele dificultăţi pe care individul le întâmpină, raportat la iniţierea sau menţinerea somnului, somnolenţa excesivă, diminuarea stării de alertă şi a performanţei în timpul zilei şi simptome somatice (majoritatea legate de disfuncţii gastro-intestinale); de obicei, toate aceste simptome apar după traversarea rapidă a mai multor zone de timp (direct proporțional cu numărul traversarilor, direcția - spre est sau vest, timpul de la plecare la sosire şi sensibilitatea individuală). Simptomele sunt, cel mai adesea, asociate şi legate de deprivarea de somn şi persistă mai mult pentru zborurile spre est. Adaptarea funcţiilor fiziologice durează de la 8 zile, în sus. Cei care călătoresc rutinier (personalul navigant de la bord, diplomaţii, membrii corporaţiilor multinaţionale) au simptome care se cronicizează (tulburări ale somnului, oboseală diurnă, iritabilitate, scăderea performanţei)(1,2). Pentru majoritatea, însă, aceste deplasări aduc mici inconveniente, cu simptome discrete, care apar în a 3-a zi după călătorie. În funcţie de gradul de deprivare de somn, somnul poate fi bun, din punct de vedere subiectiv, în prima noapte după sosire, cu deteriore în a 2-a și, posibil, în a 3-a noapte. Apoi, nopţile bune de somn pot alterna cu cele rele, timp de încă o săptămână.

Factorii predispozanţi

Toate vârstele sunt predispuse. Există dovezi experimentale că indivizii peste 50 de ani sunt mai predispuşi la jet lag, decât cei tineri, iar nevroticii extrovertiţi se adaptează mai uşor la trecerea peste faze, decât cei introvertiţi(1). Nu se poate explica, însă, sensibilitatea individuală.
   
Patogenie

După traversarea câtorva zone de timp, sistemul circadian endogen rămâne aliniat la zona de timp de la origine(1). Deoarece procesul de ajustare a sistemului circadian este lent, necesitând, în medie, 60 de minute de ajustare de fază per zi, după o devansare de fază (cum este cea din zborurile spre est) şi 90 de minute pe zi, pentru o întârziere de fază (cum se întâmplă în zborurile spre vest), simptomele pot dura câteva zile, după zbor. Acest fapt explică acel cortegiu simptomatic extrem de variat, de la trezirea bruscă, apărută în faza de adormire a unui ciclu somn-veghe neajustat, la întreruperi de somn, datorită tendinţei de a adormi într-o fază neajustată de veghe sau la acea oboseală, ca rezultat al pierderii armoniei între etapele de somn-veghe (dissincronism).

Complicaţii

Autotratarea cu alcool a tulburărilor subiective, generate de faptul că “nu doarme bine” şi disfuncţiile sociale, induse de adormiri în situaţii inedite pot complica tabloul clinic. La sexul feminin, poate apărea dismenoree, iar la pacienţii cu afecţiuni psihice bipolare (maniaco-depresivi), pot genera exacerbări de tip maniacal, în cazul zborurilor spre est şi depresii, la zborurile spre vest(1).

Diagnosticul

În afara datelor clinice, se poate remarca, la polisomnografie, un număr foarte mare de microtreziri şi un procentaj mai mare de somn în stadiul I, în primele 2-3 perioade de somn, după sosire, faţă de somnul acasă. Eficacitatea somnului este uşor redusă, dar nu mai mult de 10% din linia de bază. Prelungirea latenţei somnului şi reducerea undelor lente de somn apar în episoade variabile şi depind de vârstă şi de zona de schimb. În general, perioada a doua de somn este mai sever întreruptă. Actigrafia probeaza întreruperi ale stadiilor somn-veghe şi există o pierdere a ritmicităţii normale circadiene, demonstrată de monitorizarea temperaturii pe 24 h(1).

Diagnosticul diferenţial

Dacă simptomele persistp, peste 2 săptămâni, se impune luarea în considerație şi a altor afecţiuni care produc insomnie sau hipersomnolenţă, precum insomnia psihofiziologică sau sindromul de apnee obstructivă(1). Dacă după simptomele primare de insomnie sau hipersomnolenţă, cu întreruperi de ciclu circadian veghe–somn, sunt prezente cel puţin două din următoarele simptome: scăderea performanţei din timpul zilei, alterarea apetitului şi a funcţiei gastro-intestinale, creşterea frecvenţei trezirilor generate de micționare şi oboseală generală, fără a exista alte cauze medicale sau mentale responsabile de producerea simptomelor, atunci, diagnosticul cel mai probabil rămâne cel de “jet lag”.

Criterii de severitate

Se consideră că există o formă uşoară de jet-lag, dacă pacientul se confruntă cu o insomnie uşoară sau somnolenţă excesivă, o forma moderată, dacă pacientul prezintă insomnie moderată sau hipersomnolenţă moderată şi o formă severă, dacă insomnia şi hipersomnolenţa sunt severe. Există şi o altă clasificare, care se referă la o formă acută, care durează până la 7 zile, o formă subacută, cu durată între 7 zile şi 3 luni (în condițiile în care există și mai multe episoade de schimbare de zone de timp) şi forma cronică (3 luni sau mai mult, în prezența unor multiple episoade de schimbare de zone de timp) (1,7).

Terapie

Dacă privim acest sindrom ca pe o desincronizare între ritmul variat al corpului şi ritmul mediului înconjurător, reglajul fiind datorat factorilor interni şi externi, aflați într-o permanentă interacţiune (ca de exemplu”body clock” - ceasul intern, care controlează secreţiile de melatonină din glanda pineală şi care are nevoie de câteva zile, ca să mute acest ceas din zona vizitată, în cea de acasă), se impun, automat, o serie de sfaturi de minimalizare, de prevenire a oboselii legate de acest gen de călătorii, valabile atât înainte, în timpul, cât și după terminarea călatoriei, precum(8):
- la debutul călătoriei: o planificare riguroasă a călătoriei; pe cât posibil, planificarea unor opriri pe parcursul călătoriei, în scopul creșterii gradului de confort, prin reducerea stresului la care este supus organismul;
- în timpul calatoriei: consumul abundent de lichide (apă sau sucuri de fructe, în loc de ceai sau cafea), precum şi consumul de alimente bogate în fibre (de exemplu, mere);
- la sosirea la destinaţie: relaxarea cu băuturi non alcoolice, un duş revigorant şi un somn scurt etc.
Cel mai important sfat, la capitolul profilaxie, rămâne cel legat de respectarea perioadelor alternante de zi şi noapte. Astfel, dacă se zboară spre vest, trebuie ca individul să stea treaz, pe perioada când este lumină la destinaţie şi să încerce să doarmă doar atunci când apare înserarea; într-un zbor spre est, trebuie să rămână treaz, să evite somnul prelungit dimineaţa şi, dacă se poate, să stea afară, cât mai mult posibil, seara. Alte mesaje cheie sunt legate de:
-    Regimul de mese, care trebuie să fie uşoare şi să corespundă orelor de masă;
-    Realizarea de exerciţii fizice comfortabile;
-    Vizitarea locurilor favorite (în cazul călătoriilor în scop turistic), în momentele când tentaţia de a prelungi somnul de dimineaţă este cea mai mare.
Optimizarea igienei somnului, fototerapia şi precauţiile la administrarea hipnoticelor, ca şi realizarea unei calităţi şi cantităţi suficiente de somn sunt condiţii obligatorii. Şi existenţa unui dormitor, unde să fie întuneric, linişte şi o temperatură confortabilă este importantă. Nu există dovezi evidente pentru beneficiile unor măsuri de dietă, precum cele cu carbohidraţi de „tryptophanirch” în faza de presomn (care promovează sedarea mediată de serotonină şi producţia de melatonină) şi ingestia de proteine, după trezire (care ar crește tirozina şi, astfel, și starea de alertă). Nu există evidențe știintifice nici pentru alte terapii alternative, pe bază de plante.
Unii experţi recomandă scurte perioade alocate somnului, înainte, în timpul şi după o călătorie transmeridian, dar cu păstrarea unei nevoi suficient de crescute de a merge la culcare la ora dorită. Cafeina trebuie evitată.
În privinţa terapiilor specifice, acestea sunt controversate, iar o strategie bine definită nu există(10). Studiile experimentale sunt rare şi protocoalele, greu de aplicat.
Hipnoticele, de tipul agonişti de benzodiazepine, cu timp de înjumătăţire scurt, spre exemplu, zolpidemul sau zaleplon, aduc o serie de beneficii, dacă sunt folosite în timpul nopţii de călătorie sau pentru câteva zile, seara, după ajungerea la destinaţie(9). Aceşti compuşi scad latenţa somnului, reduc trezirile şi cresc timpul total de somn. Trebuie evitate administrările pe termen lung, pentru a nu se ajunge la dependenţă.   
Melatonina este a doua opţiune, ca agent cronoterapeut, dacă este luată la momentul culcării (cu efect de modificare a fazelor de somn, de comutare a ritmului circadian şi hipnotic). O analiză Cochrane recentă(11), pe 10 studii de comparaţie a melatoninei cu placebo, la călătorii pe distanţe lungi şi chiar de comparaţie cu un hipnotic, ca zolpidemul, a demonstrat, în 8 studii, un efect de reducere a „ jet lagului”, cu reducerea scorului simptomatic la jumătate din cazuri versus placebo. Efectele adverse sunt rare şi există două categorii de călători care ar trebui să evite utilizarea melatoninei: cei care iau warfarină sau alte anticoagulante orale şi cei cu epilepsie. Unii autori sugerează ca debutul administrării să fie precoce, în seara dinaintea plecării, pentru călătoriile spre est şi apoi, la momentul culcării, la destinaţie; pentru călătoriile spre vest, recomandarea de administrare este după sosirea la destinaţie, la ora 11 p.m sau chiar mai târziu, pentru a promova întârzierea de fază(12).
Yung şi colaboratorii, dar şi autorii analizei Cochrane recomandă ca melatonina, 2-5 mg, să fie luată la ora locală, înainte de culcare, în prima seară de la sosire în noua locaţie şi continuînd pentru următoarele 2-5 zile, cu aceleaşi doze(11,13), însoţită de toate măsurile profilactice amintite anterior. Persoanele care nu au prezentat acest sindrom de jet-lag, într-o călătorie anterioară nu au nevoie de acest tratament. OMS-ul este însă sceptic(14) în privinţa melatoninei, dar recomandă sedative cu timp de acţiune scurt. Acest scepticism, legat de melatonină (N­acetyl­5­methoxytryptamine) este indus de inexistenţa unor standarde oficiale de puritate, în obținerea acestui compus. În multe ţări, ca SUA, Tailanda sau Singapore, melatonina este vândută ca și supliment alimentar, în magazine alimentare şi farmacii, fără ca producătorii să fie nevoiţi să prezinte dovezi de puritate (nu există companie farmaceutică care să fie interesată de studiile de toxicologie). Acest lucru face ca, în cazul a 4 din 6 produse pe bază de melatonină comercializate în SUA, să existe conținut de impurităţi şi de aceea, se recomandă ca acest tratament să fie cumparat doar din reţelele de farmacii cu reputație solidă. Chiar dacă, în Europa şi Australia, atitudinea este diferită şi comercializarea se face ca medicament cu licenţă, piaţa neagră şi vânzările pe internet anulează această măsură limitativă. Există şi metaanalize, cum este cea a lui Buscemi(15), care consideră că melatonina este ineficace, în terapia tulburărilor de somn secundare, cu restricţii de somn, precum cele induse de „ jet lag” sau munca în ture de noapte. Lasând deoparte anumite critici care se aduc acestei metaanalize, rămâne aprecierea că ar fi utile, pentru viitor, studii clinice în care ritmul circadian să fie măsurat sau prezis cu acurateţe, plecând de la date colectate anterior de administrarea tratamentului şi efectuarea călătoriei.
Mai există şi alte tentative de a trata acest sindrom, cu alte medicaţii; un astfel de exemplu, îl constituie armodafinilul, un izomer de modafinil cu acţiune lungă, care, la doza de 50-150 mg per zi, timp de 3 zile poate creşte perioada de veghe, în călătoriile spre est, care traversează 6 zone de timp(16).
Pentru un atlet sau sportiv de elită, bine antrenat, traversarea a câte 12 zone de timp şi 20.000 de km, în condiţiile în care respectă ghidurile de călătorie, este posibilă, acesta făcând faţă cu brio acestei provocări(17).
Estimarea mediei duratei somnului, cu un anumit grad de acurateţe, este posibilă. Se caută modele, după care ar trebui calculate perioadele de activitate profesională pentru piloţi şi algoritmuri cu o medie de oportunităţi adecvate de somn(18,19). Există şi o serie de strategii care sunt testate, mai ales în cazul călătoriilor spre est care, aşa cum s-a arătat, sunt recunoscute ca necesitând o perioadă mai lungă de recuperare. Dacă, iniţial, acestea erau orientate spre o percepere a ciclului lumină - noapte, după sosirea la finalul călătoriei spre est, alţi cercetatori au încercat să vadă dacă nu se poate tenta o avansare de fază a ritmului circadian, anterior călătoriei spre est. Astfel, aceşti calatori vor sosi cu ritmul circadian deja pregătit, parţial reantrenat pentru ora locală. Acest lucru s-a realizat prin modificarea expunerii la lumina matinală (expunere intermitentă alternativă la lumină matinală - o jumătate de oră la 5000 lux, o jumătate de oră la mai puţin de 60 lux, pentru 3,5h) şi prin amînarea, cu o oră a orei de somn per zi, progresiv, timp de trei zile, consecutiv. Efectele adverse au fost testate un actigraf. În felul acesta, au reuşit reducerea perioadei de acomodare la noua oră, dar şi prelungirea perioadei de zi lumină, postzbor(20,21).

Concluzii

Deşi este un sindrom pe care o bună parte dintre cei care călătoresc îl resimt din plin și destul de frecvent, cunoaşterea mijloacelor de profilaxie nu reprezintă, încă, o armă suficient de bine cunoscută și, în consecință, nici folosită la adevarata capacitate, în scop de combare a consecințelor, deloc de neglijat. Este la fel de adevarat că și paleta terapeutică este, încă, extrem de redusă, iar tendinţa de a utiliza strategii şi algoritmuri terapeutice este și ea, deocamdată, la început. Totuşi, aici, ca şi la alte boli, acţiunea profilactică precălătorie poate îmbrăca şi avea valoarea unei întregi perioade ulterioare de terapie.

Bibliografie
1.    THE INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF SLEEP DISORDERS, REVISED-Diagnostic and Coding Manual- Produced by the American Academy of Sleep Medicine in association with the EUROPEAN SLEEP RESEARCH SOCIETY JAPANESE SOCIETY OF SLEEP RESEARCH LATIN AMERICAN SLEEP SOCIETY- Copyright © 1990, 1997, 2001 American Academy of Sleep Medicine, One Westbrook Corporate Center, Suite 920, Westchester, IL 60154-5767, U.S.A. ISBN: 0-9657220-1-5
2.    Sleep and wakefulness in international aircrews. Aviat Space Environ Med 1986; 57: whole supplement.
3.    Klein KE, Wegmann HM, Hunt BI. Desynchronization of body temperature and performance circadian rhythm as a result of outgoing and homecoming transmeridian flights. Aerospace Med 1972; 43: 119–132.
4.    Sasaki M, Endo S, Nakagawa S, Kitahara T, Mori A. A chronobiological study on the relation between time zone changes and sleep. Jikeiaki Med J 1985; 32: 83–100.
5.    Arendt J, Stone B, Skene DJ. Sleep disruption in jet lag and other circadian rhythm-related disorders. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and Practice of Sleep Medicine. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2005:659-672.
6.    Davidson A.J.,Sellix MT., Daniel J., Yamazaki S.,Menaker M., and Block G.D.- CHRONIC JET-LAG INCREASES MORTALITY IN AGED MICE- Curr Biol. 2006 November 7; 16(21): R914–R916.
7.    Winget CM, DeRoshia CW, Markley CL, Holley DC. A review of human physiological and performance changes associated with desynchronosis of biological rhythms. Aviat Space Environ Med 1984; 55:1085–1096.
8.    Herxheimer  A., Waterhouse J.-The prevention and treatment of jet lag It's been ignored, but much can be done-BMJ 2003;326:296–7
9.     Jamieson AO, Zammit GK, Rosenberg RS, et al. Zolpidem reduces the sleep disturbance of jet lag. Sleep Med 2001; 2:423–430.
10.    Sack RL, Auckley D, Auger RR, et al. Circadian rhythm sleep disorders: part I, basic principles, shift work and jet lag disorders. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 2007; 30: 1460–1483
11.    Herxheimer A, Petrie KJ. Melatonin for the prevention and treatment of jet lag. Cochrane Library 2002; disk issue 4:CD001520.
12.    Petrie K, Dawson AG, Thompson L, et al. A double-blind trial of melatonin as a treatment for jet lag in international cabin crew. Biol Psychiatry 1993; 33:526–530
13.    Yung A, Ruff T, Torres J, et al. Manual of travel medicine. 2nd edn. Melbourne: IP Communications, 2004:229–32.
14.    World Health Organization. International travel and health. Vaccination requirements and health advice. Geneva: World Health Organization, 2005.
15.     Buscemi N, Vandermeer B, Hooton N, Pandya R, Tjosvold L, Hartling L, et al. Efficacy and safety of exogenous melatonin for secondary sleep disorders and sleep disorders accompanying sleep restriction: meta-analysis. BMJ 2006;332:385-93. (18 February.)
16.    Rosenberg R.P.,Bogan R.K.; Tiller J.M.;Yang R.;Youakim J.M.; Earl C.Q and Roth Th.- A Phase 3, Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Study of Armodafinil for Excessive Sleepiness Associated With Jet Lag Disorder- Mayo Clin Proc. 2010;85(7):630-638
17.    Milne C.J.,Fuard M.H.- Beating jet lag- Br J Sports Med 2007;41:401. doi: 10.1136/bjsm.2006.034066
18.    Darwent D.,; Dawson D.; Roach G.D.-  Prediction of Probabilistic Sleep Distributions Following Travel Across Multiple Time Zones- SLEEP, Vol. 33, No. 2, 2010,185-195
19.    Josephine Arendt- Does melatonin improve sleep?- Letter-2006,march,BMJ VOLUME 332 ,bmj.com,pag.550
20.    Burgess H.J.,Crowley St.J.,Gazda C.J.,Fogg L.F., and Eastman Ch.I.- Preflight Adjustment to Eastward Travel: 3 Days of Advancing Sleep with and without Morning Bright Light- J Biol Rhythms. 2003 August ; 18(4): 318–328.
21.    Eastman Ch.I,,Gazda C.J.,Burgess H.J.,Crowley St.J., and Fogg L.F.- Advancing Circadian Rhythms Before Eastward Flight: A Strategy to Prevent or Reduce Jet Lag- Sleep. 2005 January 1; 28(1): 33–44.