Revista Societatii de Medicina Interna

Articolul face parte din revista :
  Nr.2 din luna 2012

Descarca varianta pdf

Autor

Carmen Fierbinteanu Braticevici,Eliza Sarbu

Titlu articol

PONDEREA MALFORMAŢIILOR ARTERIOVENOASE ÎN HEMORAGIA GASTROINTESTINALĂ INFERIOARĂ

Cuvinte cheie

angiodisplazii gastrointestinale, sângerare gastrointestinală obscură, ectazii vasculare.

Articol

Carmen Fierbințeanu Braticevici, Eliza Sârbu
Spitalul Universitar de Urgență București

 

Introducere

Angiodisplaziile tractului gastrointestinal sunt anomalii vasculare (capilare, arteriolare, venulare și venoase) localizate în structura peretelui organelor tubului digestiv de la esofag pana la anus. Ele sunt afecţiuni dobândite şi, mult mai rar, congenitale, manifeste clinic sau latente, evoluând fie ca localizări singulare sau în diverse asocieri, inclusiv cu alte concomitenţe morbide. P.G. Fontch defineşte angidisplaziile la ASGE Ninth National Intesim Postgastroduodenal Congres în 1992 ca fiind un sindrom idiopatic, constând în ectazia venelor submucoase intestinale, cu sau fără ectazia capilarelor mucoasei supraiacente.
Sângerările cu punct de plecare gastrointestinal sunt o importantă problemă de sănătate, reprezentând unul din motivele cele mai frecvente de internare în spital. Aproximativ 1-2% din internările anuale în SUA se fac pentru evaluarea şi tratamentul hemoragiilor gastrointestinale. Sângerările gastrointestinale reprezintă şi o cauză frecventă de internare în serviciile de terapie intensivă, având o incidenţă de 170 la 100.000 de adulţi pe an. Mortalitatea globală în hemoragiile gastrointestinale variază între 5% şi 12%, dar poate ajunge la 40% în cazul sângerărilor grave.
Dintre hemoragiile gastrointestinale, aproximativ 5% sunt reprezentate de sângerări al cărui sediu nu poate fi precizat prin metode de diagnostic uzuale. Din rândul pacienţilor cu hemoragii de cauză obscură, se selectează majoritatea cazurilor de angiodisplazii gastrointestinale. Se consideră că angiodosplaziile reprezintă cea mai frecventă anomalie vasculară a tubului digestiv.
Angiodisplaziile tractului gastrointestinal sunt responsabile de aproximativ 6% din HGI şi de 1,2-8% din sângerările localizate la nivelul tractului digestiv superior. Acestea reprezintă a patra cauză de sângerare digestivă, după boala peptică ulceroasă, hemoragia variceală şi diverticuloza colonică, toate aceste cauze provocând 85% din sângerările digestive.
Odată cu introducerea metodelor moderne de investigaţie imagistică a tubului digestiv, dintre care cele mai importante sunt endoscopia şi angiografia, a crescut şi numărul pacienţilor diagnosticaţi cu angiodisplazii, care în trecut erau incluşi în categoria bolnavilor cu hemoragii gastrointestinale de cauză neprecizată. În concluzie, angiodisplaziile tractului gastrointestinal reprezintă o cauză importantă de sângerare digestivă care, datorită metodelor moderne de diagnostic şi tratament endoscopice şi angiografice, alături de chirurgie, restrâng tot mai mult categoria sângerărilor digestive de cauză neprecizată.

Scopul studiului

Ne propunem să vă prezentăm un studiu retrospectiv efectuat în cadrul Spitalului Universitar de Urgenţa Bucureşti, privind dificultăţile de diagnostic clinic, precum şi de tratament, în angiodisplaziile gastrointestinale, entitate clinico-histologică relativ recent identificată şi desprinsă dintre hemoragiile digestive de cauză obscură, afecţiune asupra căreia nu există, nici în zilele noastre, unanimitate de păreri. Deşi, odată cu apariţia tehnicilor intervenţionale endoscopice şi angiografice, tot mai mulţi pacienţi sunt trataţi prin aceste metode, chirurgia rămâne o metoda de tratament cu indicaţii precise, fiind cotată cu rata cea mai mică de recidivă hemoragică.
Prin demersul nostru, încercăm să aducem o modestă contribuţie şi ajutor la înţelegerea acestei cauze ,,misterioase” de sângerare digestivă.

Material şi metodă

S-a efectuat un studiu retrospectiv care a cuprins 100 de pacienţi internaţi în Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti pentru hemoragie digestivă în perioada 01.01.1999-31.12.2009 (11 ani).
Criteriile de includere au fost prezenţa leziunilor angiodisplazice ca sursă de sângerare. 45 de pacienţi au prezentat acest criteriu şi au fost incluşi pentru analiză.
Studiul s-a bazat pe analiza foilor de observaţie clinică şi s-au colectat următoarele date: vârsta, sexul, severitatea sângerării, manifestpri clinice, diagnosticul endoscopic +/- angiografic şi tratamentul.

Rezultate

Vârsta pacienţilor studiaţi a variat între 18 şi 81 de ani (tabelul 1). Se remarcă incidenţa crescută a leziunilor angiodisplazice pe segmentul de vârstă cuprins între 51 și 70 de ani şi o incidenţă mai mică între 21 și 40 de ani. Repartiţia pe sexe a pacienţilor a fost de 33 bărbaţi şi 12 femei (tabelul 2). Se remarcă incidenţă mai mare a leziunilor angiodisplazice la bărbaţi.
Localizarea topografică a leziunilor angiodisplazice pe care le-am întâlnit în studiul nostru este prezentată în tabelul 3. Se remarcă cea mai mare incidenţă a leziunilor angiodisplazice la nivelul colonului drept (31 %).

Tabelul 1. Incidenţa pe grupe de vîrstă a angiodisplaziilor gastrointestinale

Tabelul 2. Incidenţa pe sexe a hemoragiilor gastrointestinale:

Tabelul 3. Localizarea leziunilor angiodisplazice

Clasificarea Moore, completată de Fowler, ne permite încadrarea pacienţilor în tipul I, tipul II și tipul IV Fowler. Bolnavii cu telangiectazie hemoragică ereditară Rendu-Osler-Weber (tipul III Moore) au fost excluşi din studiul nostru (tabelul 4). Se remarcă faptul că procentul cel mai mare este reprezentat de tipul II Moore (55,55 %).

Tabelul 4. Stratificarea pacienţilor în funcţie de clasificarea Moore (modificată de Fowler)

 

Simptomatologia pacienţilor studiaţi a fost dominată de hemoragia digestivă de intensitate variabilă: 20 de pacienţi (44,44%) au prezentat hemoragie masivă ameninţătoare de viaţă cu şoc hemoragic, iar la 25 de pacienţi (55,55%) hemoragia a fost repetitivă, manifestându-se cu anemie secundară. După sediul leziunilor angiodisplazice, 35 de pacienţi (77,77%) au prezentat hemoragie digestivă inferioară, în timp ce 10 pacienţi (22,23%) s-au manifestat cu hemoragie digestivă superioară.
În concluzie, simptomatologia pacienţilor cu angiodisplazie studiaţi a fost dominată de sângerarea digestivă, care a apărut fără o cauză aparentă, a fost de amploare variabilă, putând fi însoţită de semne de hipovolemie sau anemie acută şi fără alte simptome digestive. Diagnosticul pacienţilor cu angiodisplazii gastrointestinale este dificil şi, de multe ori, frustrant pentru medic, care trebuie să investigheze un pacient cu hemoragie digestivă gravă, al cărei sediu și substrat lezional nu îl cunoaşte cu precizie.
Clinica angiodisplaziilor gastrointestinale este necaracteristică. S-a efectuat hemostaza chirurgicală la 25 de pacienţi (55,55%) cu sângerare repetitivă în cantitate mare. Asocierea unui sindrom anemic secundar a fost prezentă la toţi pacienţii, un număr de 18 pacienţi (40%) fiind operaţi în şoc hemoragic.
Dificultăţile de diagnostic în angiodisplaziile gastrointestinale se reflectă şi în faptul că, din cei 25 de pacienţi operaţi pentru hemoragii repetitive, un număr de 8 au suferit în antecedentele recente intervenţii chirurgicale care nu au reuşit să evidenţieze şi să trateze sursa sângerărilor (tabelul 5).

Tabelul 5. Operaţii efectuate în antecedentele pacienţilor cu angiodisplazii gastrointestinale

Au fost constatate diverse tipuri de asocieri patologice, unele considerate ca factori de risc pentru dezvoltarea leziunilor angiodisplazice, altele ca favorizând sângerarea din leziunile angiodisplazice sau ca simple concomitenţe. Am grupat aceste afecţiuni, pe care pacienţii studiaţi le asociau, în 2 grupe. Pe de o parte, la pacienţii tineri, sub 40 de ani, aceste boli au fost predominant malformaţii congenitale, asocierea lor susţinând o posibilă etiopatogenie congenitală a leziunilor angiodisplazice la pacienţii tineri. Pe de altă parte, la pacienţii de peste 40 de ani, bolile asociate au fost boli cronice, degenerative, fapt care poate susţine teoria degenerativă a leziunilor angiodisplazice.
Examenul endoscopic preoperator, efectuat prin gastroduodenoscopie, rectosigmoidoscopie sau colonoscopie totală a fost diagnostic la 18 dintre bolnavi (40%), dintre care, la 9 pacienţi (20%), a fost asociat cu proceduri hemostatice endoscopice ineficiente sau cu eficienţă temporară. La un număr de 10 pacienţi (22,22%), investigaţiile endoscopice nu au reuşit să pună în evidenţă sursa sângerării. Cauzele care au determinat ineficienţa explorărilor endoscopice au fost amploarea mare a sângerărilor care nu au permis vizualizarea leziunilor, precum şi localizarea leziunilor angiodisplazice pe intestinul subțire. Menţionăm că nu au suferit intervenţie chirurgicală pacienţii cu angiodisplazii de intestin subţire diagnosticate prin enteroscopie cu videocapsulă, această investigaţie fiindu-ne disponibilă de relativ puţin timp. La un număr de 15 pacienţi (33,33%), nu am putut efectua investigaţii endoscopice din motive tehnice sau din cauza gravităţii sângerării.
Examenul angiografic convenţional, în varianta sa triselectivă (trunchi celiac, arteră mezenterică superioară și arteră mezenterică inferioară) sau biselectivă (arteră mezenterică superioară și arteră mezenterică inferioară) a fost, şi în cazul nostru, ca şi pentru alți autori, investigaţia cu valoarea cea mai mare, la pacienţii cu angiodisplazii gastrointestinale (în special la cei cu indicaţie chirurgicală). Angiografia a fost efectuată la 25 de pacienţi dintre care, la 21 (85%), leziunile suspicionate angiografic au avut confirmare intraoperatorie și histologică. Nu am avut pacienţi investigaţi prin variantele moderne ale angiografiei. De asemenea, nu s-au folosit alte tipuri de hemostază endoscopică sau angiografică, restul pacienţilor primind tratament de substituţie (transfuzii, fier).

Discuţii
Angiodisplaziile gastrointestinale reprezintă o entitate clinică, imagistică şi histologică recent identificată, din categoria hemoragiilor digestive de cauză obscură. Deşi reprezintă doar aproximativ 4% din hemoragiile digestive de cauză chirurgicală, angiodisplaziile gastrointestinale sunt o cauză importantă de sângerare digestivă.
Cu toate că pot fi întâlnite la orice vârstă, sunt mai frecvente la pacienţii de peste 60 de ani. Localizarea predilectă este la nivelul colonului drept, deşi pot fi întâlnite la orice nivel al tractului gastrointestinal. Angiodisplaziile gastrointestinale sunt afecţiuni cu etiopatogenie incomplet cunoscută (dobândită sau congenitală), mai multe teorii încercând să explice apariţia acestor leziuni. Clinic se manifestă prin sângerări digestive recurente, izolate superioare sau inferioare în funcţie de localizarea leziunilor. Amploarea sângerărilor este variabilă, de la sângerări microscopice cronice, manifestate prin anemie feriprivă, până la sângerări masive, ameninţătoare de viaţă.
Diagnosticul pozitiv se sprijină, după excluderea altor afecţiuni, pe examene endoscopice, angiografice şi histologice. Endoscopia digestivă superioară, alături de colonoscopia totală şi metodele moderne de investigare endoscopică a intestinului subţire (enteroscopia cu videocapsulă şi enteroscopia cu dublu balon) pot indentifica majoritatea leziunilor angiodisplazice, la pacienţii cu sângerări de mică amploare sau oprite. La pacienţii chirurgicali, investigaţiile endoscopice au eficienţă mai scăzută, cel mai posibil din cauza dificultăţilor de evidenţiere a leziunilor produse de hemoragia în evoluţie. Angiografia în varianta sa triselectivă are cea mai mare valoare diagnostică la pacienţii chirurgicali, permiţând încadrarea acestora în două categorii terapeutice: pacienţi angiografic pozitivi şi pacienţi angiografic negativi. Examenul histologic este cel care ne oferă certitudinea diagnostică a leziunilor angiodisplazice şi ne permite, de asemenea, diferenţierea leziunilor angiodisplazice de alte afecţiuni ale microvascularizaţiei tractului gastrointestinal. Leziunile angiodisplazice descoperite întâmplător, cu ocazia unor investigaţii endoscopice pentru alte afecţiuni, nu necesită tratament deoarece riscul lor de sângerare este mic.
Tratamentul endoscopic este de primă intenţie în leziunile angiodisplazice accesibile, mai ales la pacienţii cu risc chirurgical crescut. Terapia endoscopică, atunci când este eficientă, permite evitarea intervenţiilor chirurgicale, fapt deosebit de important mai ales la pacienţii vârstnici, multitaraţi, cu risc operator mare. Pot fi folosite mai multe proceduri endoscopice, cu rezultate apropiate, şi anume electrocoagularea mono sau bipolară, laserterapia, coagularea în plasmă de argon, scleroterapia şi altele.
Tratamentul radical, cu rata cea mai mică de resângerare este tratamentul chirurgical. Intervenţia chirurgicală optimă este rezecţia chirurgicală dirijată de examenele endoscopice sau angiografice preoperatorii sau de panendoscopia intraoperatorie. În cazurile în care leziunile angiodisplazice gastrointestinale nu pot fi identificate nici prin investigaţii preoperatorii şi nici prin explorarea intraoperatorie, se indică, de necesitate, exereze lărgite în speranţa evitării abandonării unor focare multiple angiodisplazice. Reluarea postoperatorie a sângerărilor digestive, precum şi complicaţiile septice reprezintă principalele cauze de morbiditate şi mortalitate postoperatorie.
În absenţa unei cauze evidente de hemoragie digestivă, mai ales la pacienţii multiplu investigaţi, trebuie să ne gândim şi la angiodisplaziile gastrointestinale.
În concluzie, sângerările din leziunile angiodisplazice ale tubului digestiv rămân o problemă de mare actualitate, de interferenţă între gastroenterologie și chirurgie, necesitând, în continuare, studii şi protocoale de diagnostic și tratament.

Bibliografie:
1.    Benoit Paul Gallix, Acute Gastrointestinal Bleeding
2.    Clinical Gastroenterology, 2011, Diagnostic and Therapeutic Procedures in Gastroenterology, Pages 307-326
3.    Laine L, Shah A. Randomized trial of urgent vs. elective colonoscopy in patients hospitalized with lower GI bleeding. Am J Gastroenterol. Dec 2010;105(12):2636-41; quiz 2642.
4.    Wilkins T, Baird C, Pearson AN, Schade RR. Diverticular bleeding. Am Fam Physician. Nov 1 2009;80(9):977-83
5.    Saperas E, Videla S, Dot J, Bayarri C, Lobo B, Abu-Suboh M, et al. Risk factors for recurrence of acute gastrointestinal bleeding from angiodysplasia. Eur J Gastroenterol Hepatol. Dec 2009;21(12):1333-9
6.    Strate LL. Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis. Gastroenterol Clin North Am 2005; 34:643.