Revista Societatii de Medicina Interna
Articolul face parte din revista :
Nr.1 din luna 2012
Autor C.Dutu,I.P.Oprea,A.Lica,I.Timaru
Titlu articolDECONEXIUNEA AZYGOPORTALĂ EXTENSIVĂ ÎN CONTROLUL SÂNGERĂRII ACUTE ŞI AL PROFILAXIEI SECUNDARE ÎN VARICELE ESOFAGIENE DIN CIROZA HEPATICĂ CU HIPERTENSIUNE PORTALĂ
Cuvinte cheievarice esofagiene, hipertensiune portală, procedeul Sugiura, deconexiune azygoportală.
Articol
C.Duţu, I.P.Oprea, A. Lica, I. Timaru
Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central, Secția Chirurgie II
Adresa de corespondență:
C. Duțu, e- mail:dutucostin@gmail.com
Tel. 0722678095
Ciroza hepatică este responsabilă în 84% din cazuri de apariţia hipertensiunii portale(1), care conduce la dezvoltarea circulaţiei colaterale între sistemul cav şi sistemul venei porte. Hipertensiunea portală conduce, printre alte complicații, la apariţia varicelor esofagiene (figura nr. 1) care au mortalitatea cea mai importantă (25% la o săptămână şi 65% la un an)(2). Etiologia, variaţia geografică a patologiei (figura nr. 2) şi nivelul rezervei hepatice afectează sever prognosticul pacienţilor cu sângerare variceală.
Tratamentul acesteia este definit din 3 puncte de vedere: prevenirea primei sângerări (tratament profilactic), controlul sângerării acute (tratamentul de urgenţă) şi prevenirea resângerării (tratament electiv)(3). În ceea ce priveşte tratamentul de urgenţă al unei hemoragii digestive superioare din varicele esofagiene, principalii piloni terapeutici sunt resuscitarea, endoscopia şi hemostaza. Atitudinea de primă intenţie pentru oprirea sângerării include fie tamponamentul cu ajutorul sondei Sengstaken-Blakemore, fie terapia endoscopică (scleroterapie, bandare, “superglue“) şi farmacologică (blocante betaadrenergice, terlipresină, somatostatin). Tratamentul farmacologic opreşte în proporţie de 50% sângerarea dar nu poate preveni resângerarea. Tamponamentul cu balon are eficienţă în proporţie de 90%, dar este o soluţie temporară(4). Scleroterapia repetată poate controla sângerarea variceală, dar în ceea ce priveşte costul, poate depăşi în timp intervenţia chirurgicală(3, 4).
Eşuarea metodei endoscopice duce la recurgerea la metode chirurgicale, intrând aici în discuţie şuntul splenorenal selectiv de tip Warren/ şuntul calibrat cu PTFE/ şuntul coronaro-cav Inocukhi şi deconexiunea azygoportală extensivă Sugiura-Futagawa cu sau fără transsecţie esofagiană. Pentru pacienţii situaţi în grupurile Child A şi Child B, ambele cu funcţie hepatică bună, se preferă deconexiunea azygoportală (procedeul Sugiura-Futagawa). Pledează, în plus, pentru această metodă situaţii particulare ca tromboza de venă splenică, splenomegalia cu hipersplenism sever, ulcerul gastroduodenal al ciroticilor, anomaliile anatomice ce împiedică şunturile selective(5). Pentru grupul Child C, şuntul transjugular intrahepatic portosistemic (TIPS) este indicat(1, 5). Transplantul hepatic este soluţia ideală, mai ales în cazurile cu rezervă hepatică scăzută(2, 5). În afara eliminării varicelor, acesta normalizează rezerva hepatică şi scade riscul apariţiei unui hepatom; accesibilitatea lui în urgenţă este însă scăzută.
Procedeul Sugiura-Futagawa a fost descris în 1973 și este destinat în primul rând pacienților cu ciroză hepatică situaţi în grupurile Child A şi Child B (ambele cu funcţie hepatică bună), cu situaţii particulare ca:
tromboza de venă splenică;
splenomegalia cu hipersplenism sever;
ulcerul gastroduodenal al ciroticilor;
anomaliile anatomice ce împiedică şunturile selective(6, 7).
La nivel european, şuntul splenorenal (figura nr. 3) este preferat ca metodă chirurgicală, rezultatele mai slabe ale deconexiunii azygoportale (figura nr. 4) datorându-se unei devascularizări limitate (consensul Baveno V).
Autorii niponi au dezvoltat studii multicentrice, cuprinzând mii de cazuri, în care argumentează folosirea unei devascularizări extensive (procedeul Sugiura-Futagawa), inclusiv în situaţii de urgenţă inaccesibile în general şunturilor splenorenale. O evaluare a tratamentelor hemoragiei variceale esofagiene a fost efectuată în anii 90 de Societatea Japoneză de Studiu al Hipertensiunii Portale şi Societatea Japoneză de Studiu în Scleroterapia Varicelor Esofagiene pe o perioadă de 10 ani, pentru a clarifica strategia terapeutică(6). Un total de 12.675 de cazuri de hemoragie variceală pe fond de hipertensiune portală, incluzând 7.612 cazuri de scleroterapie şi 4.159 cazuri de procedee de devascularizare (majoritatea urmând unei scleroterapii eşuate) au fost colectate din 101 instituţii.
Scleroterapia a condus la supravieţuiri la 10 ani de 62,8% în stadiul Child A, 47,7 % în Child B şi 13,2% în Child C. În procedurile chirurgicale, supravieţuirea la 10 ani a fost de 50,6% în procedeul de devascularizare extensivă şi de 43,0% în şunturile selective. Aceste rezultate ne-au condus spre utilizarea procedeului Sugiura Futagawa în situaţiile în care terapia farmacologică şi endoscopică eşuează.
Figura Nr.1
Pacient în vârstă de 57 de ani cu HTP şi ciroză Child B şi varice esofagiene cu red spot înainte de bandare.Spitalul de Urgenţă Militar Centra,cazuistică dr.M.Cojocaru,cu acordul autoruluii
Figura Nr.2
Principalele anastomoze porto-cave.Debas,Haile,Gastrointestinal Surgery,Pathophysiology and Management,Springer,London 2003
Figura Nr.3
Figura Nr.4
Figura Nr.5
Obiectivul studiului
Obiectivul studiului de faţă îl constituie aprecierea eficienţei procedeului Sugiura-Futagawa în controlul sângerării acute și a profilaxiei secundare în varicele esofagiene din ciroza hepatică cu hipertensiune portală.
Material
Am efectuat un studiu prospectiv efectuat pe durata a 5 ani (2003-2007) pe un lot de 26 de pacienţi cu varice esofagiene pe fond de hipertensiune portală şi ciroză hepatică, cu istoric de hemoragie variceală tratată endoscopic (18 cazuri) sau cu sângerare acută (8 cazuri), la care s-a efectuat procedeul Sugiura-Futagawa (splenectomie, deconexiune azygoportală cu transsecţie esofagiană şi reanastomozare esogastrică, fundoplicatură, piloroplastie, biopsie hepatică).
Metoda
Investigarea preoperatorie (endoscopie superioară, ecografie abdominală şi ecografie Doppler în toate cazurile; arteriografia RM, examenul CT abdominal şi colonoscopia efectuate în afara situaţiilor de urgenţă) şi-a propus evaluarea varicelor esogastrice, gastropatiei şi colopatiei portal hipertensive, evaluarea morfologică a sistemului port, ficatului şi splinei, determinarea fluxului vascular port.
Postoperator, la 2, 6 luni şi la 3 ani s-a evaluat mortalitatea, morbiditatea, statusul varicelor, resângerarea şi fluxul hepatopet prin endoscopie digestivă superioară şi ecografie Doppler.
Deconexiunea azygoportală extensivă Sugiura-Futagawa presupune interceptarea celor 3 plexuri venoase esogastrice (mucos, submucos şi periesogastric)(5, 8).
După laparotomia xifo-subombilicală s-a efectuat devascularizarea marii curburi (vasele scurte, ligamentul gastrosplenic, splenectomia, până în teritoriul gastroepiploic drept). Trebuie menţionată dificultatea splenectomiei, cauzată de volumul mărit al splinei, dilatarea şi friabilitatea vasculară, prezenţa circulaţiei colaterale.
Urmează disecţia esofagului (lăţuirea esofagului, secţionarea membranei Bertelli, tracţionarea a 3-4 cm de esofag toracic intraabdominal, vagotomie tronculară, secţionarea venelor perforante periesofagiene), devascularizarea micii curburi pană la unghiul gastric, cu ligatura - secţionarea arterei coronare. Se efectuează apoi secţionarea esofagului la nivelul joncţiunii esogastrice.
Există varianta efectuării unui simplu surjet continuu care să intercepteze plexurile submucos şi periesogastric, fără transsecţie. Acesta însă nu interceptează plexul mucos şi creşte posibilitatea unei recidive hemoragice ulterioare.
Reanastomozarea esogastrică se poate efectua manual sau mecanic, pe aceeaşi tranşă sau prin gastrotomie pe faţa anterioară (a la Sweet)(10).
Desfiinţarea mijloacelor de susţinere la nivelul joncţiunii impun efectuarea unui procedeu antireflux (fundoplicatură tip Nissen sau Toupet). Vagotomia determină necesitatea asigurării drenajului gastric printr-o piloroplastie tip Heineke-Mickulicz sau extramucoasă. Biopsia hepatică, utilă stadializării hepatopatiei, încheie operaţia.
Rezultate
Timp de 5 ani (2003-2007) au fost studiate prospectiv un număr de 26 de cazuri cu ciroză hepatică clasa Child A (12cazuri) și Child B (14 cazuri).
În studiu au fost „cuprinşi 18 bărbaţi şi 8 femei, cu vârsta cuprinsă între 22 şi 71 de ani, cu o vârstă medie de 55 de ani cu varice esofagiene pe fond de hipertensiune portală şi ciroză hepatică, cu eşecul controlării endoscopice a sângerarii acute (8 cazuri, lotul I) sau eşecul profilaxiei secundare (18 cazuri, lotul II), definite conform consensurilor Baveno IV și V(9).
Controlul sângerării acute
Intervalul de timp în care se urmăreşte episodul de sângerare acută a fost de 5 zile de la prima manifestare a sa. Monitorizarea Hb s-a făcut la 6h ore în primele 2 zile şi la 12 ore în zilele 3-5. Valoarea ţintă a Ht a fost de 24 % iar a Hb de 8%.
Eşecul sângerării acute a fost definit de deces sau de necesitatea de a schimba terapia, conform următoarelor:
Hematemeză/ aspirat nasogastric de 100 ml sânge proaspăt în mai puţin de două ore de tratament cu un medicament specific sau terapie endoscopică.
Apariţia şocului hipovolemic.
Scăderea cu 3g Hb (9% Ht) într-un interval de 24 de ore fără transfuzii sanguine.
Profilaxia secundară:
Eşecul prevenirii resângerării a fost definit de apariţia unui episod semnificativ clinic de resângerare din sursă datorată hipertensiunii portale după ziua a 5-a de la oprirea primei sângerări.
Episodul semnificativ clinic a fost constituit de:
Hematemeză / melenă - peste 100 ml.
Aspirat nasogastric cu sânge proaspăt.
Scăderea cu 3g Hb (9% Ht) într-un interval de 24 de ore fără transfuzii sanguine.
Deces în mai puţin de 6 săptămâni
Etiologia cirozei a fost în 18 cazuri virală iar în 8 cazuri toxic - nutriţională. Ascita peste 500 ml a fost prezentă în 55% din cazuri, iar varicele de grad 3 şi 4 au fost prezente în 91% din cazuri.
Mortalitatea perioperatorie a fost per total de 22.22 % (4 cazuri), din care două cazuri eşec al controlului hemoragiei (lotul I - 25%), decesul survenind numai la pacienţi cu clasa Child B. Un alt factor care a fost corelat cu mortalitatea a fost cantitatea transfuzată perioperator, între 2 şi 6 unităţi de sânge integral / masă eritrocitară (figura nr. 5).
Oprirea imediată a hemoragiei s-a produs la 25 din cei 26 de pacienţi (96,15%), unul dintre pacienţii din lotul I continuând sângerarea.
Resângerarea în primele 2 luni a apărut la 27,77% dintre pacienţi (5 cazuri); la 2 dintre ele, cauza au reprezentat-o varicele esofagiene, iar la 3 gastropatia hemoragică. Recurenţa variceală la 3 ani a fost întâlnită în 4 cazuri (22,22%).
Postoperator, encefalopatia nu a fost întâlnită în nici un caz. Fistula anastomotică a apărut la un caz (3,84 % per total), în lotul I. Nu s-au semnalat cazuri de stenoză la nivelul anastomozei la controlul endoscopic la 3 ani.
Supravieţuirea la 3 ani la toate cazurile studiate a fost de 70% (60% pentru cei din lotul I). Insuficienţa hepatică postoperatorie a apărut în trei cazuri (două cu sfârşit fatal), iar într-alt caz, de asemenea soldat cu deces, s-a asociat şi cu insuficienţă renală.
Concluzii
Procedeul Sugiura-Futagawa este eficient în controlul sângerării acute şi în profilaxia sângerării variceale esofagiene în ciroza hepatică cu hipertensiune portală, stadiile Child A şi B, nemodificând însă boala de fond.
Această tehnică reprezintă tratamentul de elecţie după eşecul terapiei farmacologice şi endoscopice şi are rezultate maxime când intervenţia chirurgicală se produce în primele 8 ore de la internare (11) şi proporțional cu rezerva hepatică.
Faţă de şunturile splenorenale, fie ele şi selective, procedeul de devascularizare extensivă azygoportală se remarcă prin accesibilitate mai mare în urgenţă, posibilitatea efectuării lui şi în cazul unor anomalii anatomice sau situaţii locale particulare (tromboza de venă splenică, splenomegalia cu hipersplenism sever, ulcerul gastroduodenal al ciroticilor), lipsa encefalopatiei postoperatorii prin păstrarea fluxului hepatopet şi necondiţionarea tehnicii operatorii de un ulterior transplant hepatic.
TIPS este rezervată pacienţilor cu sângerare variceală şi Child C care sunt eligibili pentru un transplant hepatic şi care nu au răspuns la tratamentul farmacologic/ endoscopic.
Indicaţiile procedeului de devascularizare extensivă Sugiura-Futagawa în urgenţă sunt:
1. Hemoragie necontrolabilă în cursul scleroterapiei iniţiale;
2. Hemoragie necontrolabilă dintr-o ulceraţie secundară scleroterapiei endoscopice;
3. Hemoragie cu potențial letal din varice recidivate;
4. Hemoragie din varice ectopice inaccesibile scleroterapiei;
5. Hipersplenism simptomatic:
6. Pentru pacienţi cu accesibilitate redusă la tratamentul medical specific şi intensiv.
Bibliografie:
1. Vlad Liviu,1995, Chirurgia hipertensiunii portale.
2. Popescu Irinel,2004: Chirurgia ficatului
3. Stipa S, Ziparo V, Di Giulio E, Balducci G., Jpn J Surg. 1989 Mar;19(2):131-42.
4. Lewis JJ, Basson MD, Modlin IM., Surgical therapy of acute esophageal variceal hemorrhage,Dig Dis. 1992;10 Suppl 1:46-55.
5. Arun J. Sanyal and Vijay H. Shah, Portal Hypertension Pathobiology. Evaluation and Treatment. Clinical Gastroenterology, editura Humana Press, 2005, pag 235-245
6. Idezuki Y.Present status of sclerotherapy and surgical treatment for esophageal varices in Japan, World J Surg. 1992 Nov-Dec;16(6):1193-200; discussion 1201.
7. Kokudo, N., Kawasaki, S., Ohashi, K., et al.: Effects of nonshunting operation on azygos venous blood flow in cirrhotic patients. Gut 30:1396, 1989
8. Sugiura, M., Futagawa, S.: A new technique for treating esophageal varices. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 66:677, 1973
9. de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol (2010), doi:10.1016/j.jhep.2010.06.004
10. Schwartz, Principles of surgery,1999
11. J Thorac Cardiovasc Surg. 1989 Nov;98(5 Pt 2):876-83. Idezuki Y, Sanjyo K.
Twenty-five-year experiences with esophageal transection for esophageal varices.
Nr.1 din luna 2012
C.Duţu, I.P.Oprea, A. Lica, I. Timaru
Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central, Secția Chirurgie II
Adresa de corespondență:
C. Duțu, e- mail:dutucostin@gmail.com
Tel. 0722678095
Ciroza hepatică este responsabilă în 84% din cazuri de apariţia hipertensiunii portale(1), care conduce la dezvoltarea circulaţiei colaterale între sistemul cav şi sistemul venei porte. Hipertensiunea portală conduce, printre alte complicații, la apariţia varicelor esofagiene (figura nr. 1) care au mortalitatea cea mai importantă (25% la o săptămână şi 65% la un an)(2). Etiologia, variaţia geografică a patologiei (figura nr. 2) şi nivelul rezervei hepatice afectează sever prognosticul pacienţilor cu sângerare variceală.
Tratamentul acesteia este definit din 3 puncte de vedere: prevenirea primei sângerări (tratament profilactic), controlul sângerării acute (tratamentul de urgenţă) şi prevenirea resângerării (tratament electiv)(3). În ceea ce priveşte tratamentul de urgenţă al unei hemoragii digestive superioare din varicele esofagiene, principalii piloni terapeutici sunt resuscitarea, endoscopia şi hemostaza. Atitudinea de primă intenţie pentru oprirea sângerării include fie tamponamentul cu ajutorul sondei Sengstaken-Blakemore, fie terapia endoscopică (scleroterapie, bandare, “superglue“) şi farmacologică (blocante betaadrenergice, terlipresină, somatostatin). Tratamentul farmacologic opreşte în proporţie de 50% sângerarea dar nu poate preveni resângerarea. Tamponamentul cu balon are eficienţă în proporţie de 90%, dar este o soluţie temporară(4). Scleroterapia repetată poate controla sângerarea variceală, dar în ceea ce priveşte costul, poate depăşi în timp intervenţia chirurgicală(3, 4).
Eşuarea metodei endoscopice duce la recurgerea la metode chirurgicale, intrând aici în discuţie şuntul splenorenal selectiv de tip Warren/ şuntul calibrat cu PTFE/ şuntul coronaro-cav Inocukhi şi deconexiunea azygoportală extensivă Sugiura-Futagawa cu sau fără transsecţie esofagiană. Pentru pacienţii situaţi în grupurile Child A şi Child B, ambele cu funcţie hepatică bună, se preferă deconexiunea azygoportală (procedeul Sugiura-Futagawa). Pledează, în plus, pentru această metodă situaţii particulare ca tromboza de venă splenică, splenomegalia cu hipersplenism sever, ulcerul gastroduodenal al ciroticilor, anomaliile anatomice ce împiedică şunturile selective(5). Pentru grupul Child C, şuntul transjugular intrahepatic portosistemic (TIPS) este indicat(1, 5). Transplantul hepatic este soluţia ideală, mai ales în cazurile cu rezervă hepatică scăzută(2, 5). În afara eliminării varicelor, acesta normalizează rezerva hepatică şi scade riscul apariţiei unui hepatom; accesibilitatea lui în urgenţă este însă scăzută.
Procedeul Sugiura-Futagawa a fost descris în 1973 și este destinat în primul rând pacienților cu ciroză hepatică situaţi în grupurile Child A şi Child B (ambele cu funcţie hepatică bună), cu situaţii particulare ca:
tromboza de venă splenică;
splenomegalia cu hipersplenism sever;
ulcerul gastroduodenal al ciroticilor;
anomaliile anatomice ce împiedică şunturile selective(6, 7).
La nivel european, şuntul splenorenal (figura nr. 3) este preferat ca metodă chirurgicală, rezultatele mai slabe ale deconexiunii azygoportale (figura nr. 4) datorându-se unei devascularizări limitate (consensul Baveno V).
Autorii niponi au dezvoltat studii multicentrice, cuprinzând mii de cazuri, în care argumentează folosirea unei devascularizări extensive (procedeul Sugiura-Futagawa), inclusiv în situaţii de urgenţă inaccesibile în general şunturilor splenorenale. O evaluare a tratamentelor hemoragiei variceale esofagiene a fost efectuată în anii 90 de Societatea Japoneză de Studiu al Hipertensiunii Portale şi Societatea Japoneză de Studiu în Scleroterapia Varicelor Esofagiene pe o perioadă de 10 ani, pentru a clarifica strategia terapeutică(6). Un total de 12.675 de cazuri de hemoragie variceală pe fond de hipertensiune portală, incluzând 7.612 cazuri de scleroterapie şi 4.159 cazuri de procedee de devascularizare (majoritatea urmând unei scleroterapii eşuate) au fost colectate din 101 instituţii.
Scleroterapia a condus la supravieţuiri la 10 ani de 62,8% în stadiul Child A, 47,7 % în Child B şi 13,2% în Child C. În procedurile chirurgicale, supravieţuirea la 10 ani a fost de 50,6% în procedeul de devascularizare extensivă şi de 43,0% în şunturile selective. Aceste rezultate ne-au condus spre utilizarea procedeului Sugiura Futagawa în situaţiile în care terapia farmacologică şi endoscopică eşuează.
Figura Nr.1
Pacient în vârstă de 57 de ani cu HTP şi ciroză Child B şi varice esofagiene cu red spot înainte de bandare.Spitalul de Urgenţă Militar Centra,cazuistică dr.M.Cojocaru,cu acordul autoruluii
Figura Nr.2
Principalele anastomoze porto-cave.Debas,Haile,Gastrointestinal Surgery,Pathophysiology and Management,Springer,London 2003
Figura Nr.3
Figura Nr.4
Figura Nr.5
Obiectivul studiului
Obiectivul studiului de faţă îl constituie aprecierea eficienţei procedeului Sugiura-Futagawa în controlul sângerării acute și a profilaxiei secundare în varicele esofagiene din ciroza hepatică cu hipertensiune portală.
Material
Am efectuat un studiu prospectiv efectuat pe durata a 5 ani (2003-2007) pe un lot de 26 de pacienţi cu varice esofagiene pe fond de hipertensiune portală şi ciroză hepatică, cu istoric de hemoragie variceală tratată endoscopic (18 cazuri) sau cu sângerare acută (8 cazuri), la care s-a efectuat procedeul Sugiura-Futagawa (splenectomie, deconexiune azygoportală cu transsecţie esofagiană şi reanastomozare esogastrică, fundoplicatură, piloroplastie, biopsie hepatică).
Metoda
Investigarea preoperatorie (endoscopie superioară, ecografie abdominală şi ecografie Doppler în toate cazurile; arteriografia RM, examenul CT abdominal şi colonoscopia efectuate în afara situaţiilor de urgenţă) şi-a propus evaluarea varicelor esogastrice, gastropatiei şi colopatiei portal hipertensive, evaluarea morfologică a sistemului port, ficatului şi splinei, determinarea fluxului vascular port.
Postoperator, la 2, 6 luni şi la 3 ani s-a evaluat mortalitatea, morbiditatea, statusul varicelor, resângerarea şi fluxul hepatopet prin endoscopie digestivă superioară şi ecografie Doppler.
Deconexiunea azygoportală extensivă Sugiura-Futagawa presupune interceptarea celor 3 plexuri venoase esogastrice (mucos, submucos şi periesogastric)(5, 8).
După laparotomia xifo-subombilicală s-a efectuat devascularizarea marii curburi (vasele scurte, ligamentul gastrosplenic, splenectomia, până în teritoriul gastroepiploic drept). Trebuie menţionată dificultatea splenectomiei, cauzată de volumul mărit al splinei, dilatarea şi friabilitatea vasculară, prezenţa circulaţiei colaterale.
Urmează disecţia esofagului (lăţuirea esofagului, secţionarea membranei Bertelli, tracţionarea a 3-4 cm de esofag toracic intraabdominal, vagotomie tronculară, secţionarea venelor perforante periesofagiene), devascularizarea micii curburi pană la unghiul gastric, cu ligatura - secţionarea arterei coronare. Se efectuează apoi secţionarea esofagului la nivelul joncţiunii esogastrice.
Există varianta efectuării unui simplu surjet continuu care să intercepteze plexurile submucos şi periesogastric, fără transsecţie. Acesta însă nu interceptează plexul mucos şi creşte posibilitatea unei recidive hemoragice ulterioare.
Reanastomozarea esogastrică se poate efectua manual sau mecanic, pe aceeaşi tranşă sau prin gastrotomie pe faţa anterioară (a la Sweet)(10).
Desfiinţarea mijloacelor de susţinere la nivelul joncţiunii impun efectuarea unui procedeu antireflux (fundoplicatură tip Nissen sau Toupet). Vagotomia determină necesitatea asigurării drenajului gastric printr-o piloroplastie tip Heineke-Mickulicz sau extramucoasă. Biopsia hepatică, utilă stadializării hepatopatiei, încheie operaţia.
Rezultate
Timp de 5 ani (2003-2007) au fost studiate prospectiv un număr de 26 de cazuri cu ciroză hepatică clasa Child A (12cazuri) și Child B (14 cazuri).
În studiu au fost „cuprinşi 18 bărbaţi şi 8 femei, cu vârsta cuprinsă între 22 şi 71 de ani, cu o vârstă medie de 55 de ani cu varice esofagiene pe fond de hipertensiune portală şi ciroză hepatică, cu eşecul controlării endoscopice a sângerarii acute (8 cazuri, lotul I) sau eşecul profilaxiei secundare (18 cazuri, lotul II), definite conform consensurilor Baveno IV și V(9).
Controlul sângerării acute
Intervalul de timp în care se urmăreşte episodul de sângerare acută a fost de 5 zile de la prima manifestare a sa. Monitorizarea Hb s-a făcut la 6h ore în primele 2 zile şi la 12 ore în zilele 3-5. Valoarea ţintă a Ht a fost de 24 % iar a Hb de 8%.
Eşecul sângerării acute a fost definit de deces sau de necesitatea de a schimba terapia, conform următoarelor:
Hematemeză/ aspirat nasogastric de 100 ml sânge proaspăt în mai puţin de două ore de tratament cu un medicament specific sau terapie endoscopică.
Apariţia şocului hipovolemic.
Scăderea cu 3g Hb (9% Ht) într-un interval de 24 de ore fără transfuzii sanguine.
Profilaxia secundară:
Eşecul prevenirii resângerării a fost definit de apariţia unui episod semnificativ clinic de resângerare din sursă datorată hipertensiunii portale după ziua a 5-a de la oprirea primei sângerări.
Episodul semnificativ clinic a fost constituit de:
Hematemeză / melenă - peste 100 ml.
Aspirat nasogastric cu sânge proaspăt.
Scăderea cu 3g Hb (9% Ht) într-un interval de 24 de ore fără transfuzii sanguine.
Deces în mai puţin de 6 săptămâni
Etiologia cirozei a fost în 18 cazuri virală iar în 8 cazuri toxic - nutriţională. Ascita peste 500 ml a fost prezentă în 55% din cazuri, iar varicele de grad 3 şi 4 au fost prezente în 91% din cazuri.
Mortalitatea perioperatorie a fost per total de 22.22 % (4 cazuri), din care două cazuri eşec al controlului hemoragiei (lotul I - 25%), decesul survenind numai la pacienţi cu clasa Child B. Un alt factor care a fost corelat cu mortalitatea a fost cantitatea transfuzată perioperator, între 2 şi 6 unităţi de sânge integral / masă eritrocitară (figura nr. 5).
Oprirea imediată a hemoragiei s-a produs la 25 din cei 26 de pacienţi (96,15%), unul dintre pacienţii din lotul I continuând sângerarea.
Resângerarea în primele 2 luni a apărut la 27,77% dintre pacienţi (5 cazuri); la 2 dintre ele, cauza au reprezentat-o varicele esofagiene, iar la 3 gastropatia hemoragică. Recurenţa variceală la 3 ani a fost întâlnită în 4 cazuri (22,22%).
Postoperator, encefalopatia nu a fost întâlnită în nici un caz. Fistula anastomotică a apărut la un caz (3,84 % per total), în lotul I. Nu s-au semnalat cazuri de stenoză la nivelul anastomozei la controlul endoscopic la 3 ani.
Supravieţuirea la 3 ani la toate cazurile studiate a fost de 70% (60% pentru cei din lotul I). Insuficienţa hepatică postoperatorie a apărut în trei cazuri (două cu sfârşit fatal), iar într-alt caz, de asemenea soldat cu deces, s-a asociat şi cu insuficienţă renală.
Concluzii
Procedeul Sugiura-Futagawa este eficient în controlul sângerării acute şi în profilaxia sângerării variceale esofagiene în ciroza hepatică cu hipertensiune portală, stadiile Child A şi B, nemodificând însă boala de fond.
Această tehnică reprezintă tratamentul de elecţie după eşecul terapiei farmacologice şi endoscopice şi are rezultate maxime când intervenţia chirurgicală se produce în primele 8 ore de la internare (11) şi proporțional cu rezerva hepatică.
Faţă de şunturile splenorenale, fie ele şi selective, procedeul de devascularizare extensivă azygoportală se remarcă prin accesibilitate mai mare în urgenţă, posibilitatea efectuării lui şi în cazul unor anomalii anatomice sau situaţii locale particulare (tromboza de venă splenică, splenomegalia cu hipersplenism sever, ulcerul gastroduodenal al ciroticilor), lipsa encefalopatiei postoperatorii prin păstrarea fluxului hepatopet şi necondiţionarea tehnicii operatorii de un ulterior transplant hepatic.
TIPS este rezervată pacienţilor cu sângerare variceală şi Child C care sunt eligibili pentru un transplant hepatic şi care nu au răspuns la tratamentul farmacologic/ endoscopic.
Indicaţiile procedeului de devascularizare extensivă Sugiura-Futagawa în urgenţă sunt:
1. Hemoragie necontrolabilă în cursul scleroterapiei iniţiale;
2. Hemoragie necontrolabilă dintr-o ulceraţie secundară scleroterapiei endoscopice;
3. Hemoragie cu potențial letal din varice recidivate;
4. Hemoragie din varice ectopice inaccesibile scleroterapiei;
5. Hipersplenism simptomatic:
6. Pentru pacienţi cu accesibilitate redusă la tratamentul medical specific şi intensiv.
Bibliografie:
1. Vlad Liviu,1995, Chirurgia hipertensiunii portale.
2. Popescu Irinel,2004: Chirurgia ficatului
3. Stipa S, Ziparo V, Di Giulio E, Balducci G., Jpn J Surg. 1989 Mar;19(2):131-42.
4. Lewis JJ, Basson MD, Modlin IM., Surgical therapy of acute esophageal variceal hemorrhage,Dig Dis. 1992;10 Suppl 1:46-55.
5. Arun J. Sanyal and Vijay H. Shah, Portal Hypertension Pathobiology. Evaluation and Treatment. Clinical Gastroenterology, editura Humana Press, 2005, pag 235-245
6. Idezuki Y.Present status of sclerotherapy and surgical treatment for esophageal varices in Japan, World J Surg. 1992 Nov-Dec;16(6):1193-200; discussion 1201.
7. Kokudo, N., Kawasaki, S., Ohashi, K., et al.: Effects of nonshunting operation on azygos venous blood flow in cirrhotic patients. Gut 30:1396, 1989
8. Sugiura, M., Futagawa, S.: A new technique for treating esophageal varices. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 66:677, 1973
9. de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol (2010), doi:10.1016/j.jhep.2010.06.004
10. Schwartz, Principles of surgery,1999
11. J Thorac Cardiovasc Surg. 1989 Nov;98(5 Pt 2):876-83. Idezuki Y, Sanjyo K.
Twenty-five-year experiences with esophageal transection for esophageal varices.
CONTACT
Prof. Dr. Ion Bruckner
office@srmi.ro
Tel: 021.315.65.11
Editorial Secretary
Dr. Roxana Pioaru
roxana.pioaru@srmi.ro
Secretariat organizatoric
Email: office@srmi.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : 021-3156511
Fax :021-3156537
Departament Comercial
Mihaela Dragomir
Email: mihaela.dragomir@ella.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : +40 753 359 693