Revista Societatii de Medicina Interna

Articolul face parte din revista :
  Nr.6 din luna 2011

Descarca varianta pdf

Autor

Eliza Sarbu,Carmen Fierbinteanu

Titlu articol

STRATIFICAREA ETIOLOGICĂ A HEMORAGIEI GASTROINTESTINALE INFERIOARE

Cuvinte cheie

Articol

Autori:
Dr. Eliza Sârbu
Conf. Dr. Carmen Fierbințeanu
elizasarbu@yahoo.ro
 

Sângerările gastro-intestinale inferioare (HGI) sunt anatomic definite ca sângerări dincolo de ligamentul lui Treitz. HGI reprezintă o gamă diversă de surse de sângerare, severitatea lor variind de la sângerare hemoroidală neînsemnată la pierderi masive de sange din tumori vasculare ale intestinului subţire. Diferiţi termeni sunt folositi pentru a descrie sângerarile ce provin de la nivelul tractului intestinal inferior, inclusiv hematochezia, sângerare rectală. Aceşti termeni nu indică acuitatea sau severitatea sângerarii, nu întotdeauna localizează sursa de sângerare şi nu definesc exclusiv sângerarea cu sediu distal de ligamentul lui Treitz. Spectrul larg de HGI clinice şi numărul de strategii de management disponibile reprezintă o provocare pentru clinicieni. Această revizuire se concentrează pe epidemiologie şi diagnosticul de HGI acută, cu accent pe sângerarea din colon.
EPIDEMIOLOGIA
Incidenţă
HGI acută este una dintre cele mai frecvente indicaţii pentru internare in spital. Incidenţa anuală de spitalizare pentru HGI a fost estimata la 20-30 de persoane la 100.000 de locuitori. Această rată a crescut dramatic cu avansarea în varsta [1]. În comparaţie, în aceeaşi populaţie, incidenţa anuala a spitalizarii pentru hemoragii gastro-intestinale superioare (HGS) a fost de 100 la 100.000 de persoane pe an [2].
Criterii de diagnostic
Factori multipli fac identificarea unei surse precise de sângerare în HGI provocatoare[3]. Acestea includ o diversitate de surse potenţiale, porţiunea de intestin implicat, nevoia pentru curăţirea colonului, şi episoade intermitente de sângerare. Diverşi autori au încercat să definească criterii pentru diagnosticul HGI [4], dar aceste criterii nu au fost utilizate în mod consecvent. Standardizarea de raportare privind HGI utilizând criterii ar îmbunătăţi gradul de îngrijire, de cercetare şi clinica, precum si înţelegerea noastră a epidemiologiei aceastei tulburări [5].
Surse de sângerare
Sângerările gastro-intestinale mai mici pot avea o gamă diversă de surse. Spectrul de surse pare să se schimbe în timp [6]. La inceputul secolului 20, neoplazia a fost raportată ca sursă predominantă de HGI, şi sângerarea diverticulară a fost probabil rara. Angiodisplazia a fost tot mai mult recunoscuta ca o sursă de HGI în anii 1960 şi 1970. În prezent, sângerarea diverticulară este principala sursă de HGI. Sursele comune de HGI sunt discutate pe scurt în secţiunile următoare.

Sângerarea diverticulară
Boala diverticulara cuprinde în prezent 20% la 55% din cazuri de HGI. Diverticuloza este rară la pacienţii sub 40 de ani, dar este văzut în până la 65% dintre pacienţii cu vârsta de peste 85 ani. Se estimează că 3% la 15% din pacienţii cu diverticuloză vor prezenta sângerare. Pacienţii cu hemoragie diverticulară de obicei se prezintă cu debut brusc cu hematochezie şi semne şi simptome de pierderi de sânge semnificative. La majoritatea pacienţilor se va opri sângerarea spontan, dar până la 25% din cazuri este necesară intervenţie chirurgicală de urgenţă[7] .
Etiologia şi fiziopatologia sângerarii diverticulare sunt incomplet înţelese, dar poate fi rezultatul unui traumatism repetat la nivelul vasa recta (artere ce irigă aceasta zonă), care se întind pe domeniul diverticului[8]. Medicamentele anti-inflamatorii sunt medicamente ce au demonstrat o asociere cu complicaţia diverticulară în mai multe studii prospective [9]. Înaintarea în vârstă poate juca, de asemenea, un rol important. Pe termen lung ratele de recurenţă pentru sangerare diverticulară cresc de la 9% la 1 an până la 48% la 10 ani . După al doilea episod de sângerare, există o şansă de 50% de reapariţie. Severitatea sângerarii nu pare să prezică reapariţia.
Colită ischemică
Ischemia colonului este cea mai comuna forma de ischemie intestinală şi, în cele mai multe cazuri, este tranzitorie şi reversibilă. Acest lucru este în contrast cu ischemia mezenterică acuta, care reprezintă o urgenţă medico-chirurgicala. Colonul este predispus la insulte ischemice din cauza circulaţiei colaterale sărace, fluxului de sânge, şi conţinutului ridicat de bacterii. Zonele flexurii splenice, joncţiunii rectosigmoidiene, colonului drept sunt de obicei implicate, din cauza fluxului sangvin deosebit de redus[10].
Ischemia colonului ar trebui să fie luată în considerare la pacienţii care se prezintă cu debut brusc de dureri abdominale şi diaree cu sânge. Orice eveniment sau condiţie care compromite fluxul de sange din colon poate duce la ischemie, deşi majoritatea pacienţilor nu au cauze identificabile. Factori precipitanţi includ: insulte cardiovasculare; by-pass intervenţii chirurgicale pe aortă sau ruptura unui anevrism, vasculită, stări de hipercoagulabilitate moştenite sau dobândite (de exemplu: sarcina, contraceptivele orale); exerciţiu fizic prelungit, intens şi medicamente care reduc motilitatea colonului (de exemplu, alosetron) sau scad fluxul de sange (catecolamine). Femeile cu sindrom de colon iritabil, de asemenea, par a avea risc crescut [11].
Colonoscopia sau sigmoidoscopia flexibila au înlocuit clisma cu bariu ca încercare de diagnosticare a ischemiei colonului. Endoscopia dezvăluie de obicei edem, hemoragie, ulceraţii si cu o linie clară de demarcaţie între normal şi anormalul mucoasei. Histologic, hemoragii ale submucosei, trombilor intravasculari, şi hialinizarea din lamina propria sunt văzute, în plus faţă de infiltratele inflamatorii. Aceste descoperiri nu sunt patognomonice, se pot schimba în timp, şi pot fi confundate cu boli inflamatorii intestinale şi colita infecţioasă. Cele mai multe cazuri de ischemie colonica se rezolvă cu tratament conservator. 15% la 20% din pacienţii care dezvoltă gangrenă necesită intervenţie chirurgicală şi au un risc crescut de deces. O minoritate de pacienţi dezvoltă colită ischemică cronică sau stricturi[12].
Angiodisplazia
Angiodisplaziile sunt ectazii gastro-intestinale vasculare, distincte de malformaţiile vasculare şi telangiectazii observate în alte tulburări sistemice şi ereditare. Estimările de angiodisplazie ca sursă de HGI acute variază de la 2% la 40% . Date recente sugerează că angiodisplazia este o sursă mai puţin frecventă de HGI acută. Pacienţii cu angiodisplazie se prezintă cel mai frecvent cu deficit de fier, anemie si sângerări oculte, un număr mic de persoane fiind asimptomatice. Leziunile angiodisplazice sunt considerate a fi leziuni degenerative ale venulelor submucosei şi prin urmare sunt observate predominant la vârstnici . Un număr de condiţii comorbide, inclusiv valvulopatii şi insuficienţă renală, au fost asociate cu angiodisplazia. Cu toate acestea, aceste descoperiri nu au fost confirmate într-o recenzie sistematică din literatură sau un studiu prospectiv [13] -
Sângerarea evidentă din angiodisplazie este de obicei nedurerosă şi intermitentă. Endoscopic angiodisplazia apare ca leziuni roşii, stelate de marime variabila, înconjurate de o margine palidă a mucoasei. Colonul drept este de preferinţă implicat, deşi leziunile pot apărea la nivelul întregului tract intestinal şi sunt adesea multiple. Angiografia este mai sensibilă decât colonoscopia pentru detectarea angiodisplaziei[14]. Leziunile hemoragice şi nehemoragice sunt văzute caracteristic ca vene dilatate, ce se golesc încet, smocuri de artere, sau  umplerea timpurie a venelor în faza arterială [15]. Episoade recurente apar în pana la 80% din pacienţii netrataţi. Din fericire tratamentul endoscopic este sigur si eficient.
Postpolipectomia
Sângerarea relevantă clinic apare la 1% la 6% din pacienţii care au suferit polipectomie colonoscopică. Sângerarea în momentul polipectomiei cedează la hemostaza endoscopică prin diferite metode. Sângerarea întârziată apare de obicei în termen de 1 săptămână de la polipectomie, dar pot fi văzute până la 3 săptămâni în urma procedurii. Factorii de risc pentru sângerare postpolipectomie includ polipi mari, morfologia sesilă, şi localizarea pe colonul drept. Rolul aspirinei si AINS în sângerarea postpolipectomie este controversată. Mai multe studii clinice mari retrospective n-au găsit nici o asociere. Cu toate acestea, utilizarea de anticoagulante, indiferent de INR înaintea procedurii, pare să crească riscul de sângerare. Cei mai mulţi pacienţi pot prezenta postpolipectomie sângerare şi de multe ori aceasta poate fi gestionata conservator. Unii pacienţi vor avea hemoragii severe care necesită reechilibrare de urgenţă şi uneori interventie chirurgicala [16].
Surse anorectale
Hemoroizii sunt sursa cea mai comună de HGI acute anorectale. Sangerarea hemoroidala poate fi adeseori semnificativa. Pacienţii de multe ori nu prezinta alte simptome cum ar fi durerea. Anoscopia este superioră endoscopiei flexibile pentru detectarea hemoroizilor. Cele mai multe sângerări hemoroidale se vor opri cu măsuri conservatoare. Pacienţii cu hemoragie semnificativă, refractară, pot necesita interventie endoscopica sau chirurgicala [17].
Fisurile anorectale, ulcerele rectale şi proctita de iradiere sunt alte surse importante de HGI anorectale. Ulcere rectale, în special, pot duce la HGI masive, şi până la 50%, se constata ca au stigmate de sângerare recentă pot fi supuse tratamentului endoscopic [18]. Ulcerele rectale pot fi rezultatul traumatismelor rectale sau prolapsului rectal. Colita de iradiere este cel mai adesea observată în radioterapia pentru rect, prostată sau cancere din sfera ginecologică. Sangerarile din colita de iradiere sunt de regula reduse, dar pot fi si sangerari semnificative. Endoscopic se pot evidentia telangiectazii dispersate sau difuze.
Alte surse de sângerare colonice
Cancerul si polipii prezintă sângerare cronică şi sunt sursa de HGI acute doar la un procent mic de pacienţi. Totuşi, diagnosticul de neoplazie trebuie exclus. Sângerarea este un simptom comun în boala inflamatorie intestinală, deşi este rareori acută sau severă. Anumiţi agenţi infecţioşi, de asemenea, pot duce la diaree cu sânge, inclusiv Escherichia coli 0157: H7, Salmonella, Clostrydium difficile, Campylobacter, Yersinia, şi Citomegalovirus. Cauze rare de HGI includ leziuni Dieulafoy, varice colonice, enteropatia portal-hipertensivă, diverticulul Meckel, biopsia de prostată si endometrioza.
Surse de la nivelul intestinului subţire
Surse de sângerare de la nivelul intestinului subţire reprezintă între 2% şi 15% din cazurile de HGI [19]. Angiodisplazia este cauza predominantă de sângerare de la nivelul intestinului subţire, urmată de limfom, eroziuni / ulcere, şi boala Crohn, tumori. Enteroscopia, radiografia cu substanţă de contrast şi capsula endoscopică sunt modalităţile adecvate de diagnostic. Tehnica modernă a revoluţionat stabilirea diagnosticului de sângerare de la nivelul intestinului subţire. Pacienţii cu hemoragie de la nivelul intestinului subţire necesită mai multe proceduri de diagnostic, transfuzii de sânge şi de zile de spitalizare în comparaţie cu pacienţii cu HGS sau HGI [20]. Pe baza acestor rezultate şi caracteristici distincte, Prakash şi Zuckerman propun ca hemoragia de la nivelul intestinului subţire să fie clasificată ca  o entitate distinctă clinic.
In concluzie, sursa sângerărilor digestive este variată, conduita diagnostică depinzând de tipul leziunii evidentiate si de severitatea acesteia.
Bibliografie:

1.Craig A. Reickert and Melissa Times, Lower Gastrointestinal Hemorrhage, The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery 2011;407-420
2.Gustavo A. Machicado and Dennis M. Jensen, Acute Colonic Bleeding Clinical Gastroenterology, Diagnostic and Therapeutic Procedures in Gastroenterology 2011;307-326
3. Lee EW, Laberge JM, Differential diagnosis of gastrointestinal bleeding, Tech Vasc Interventional Rad 2005;7:112–122
4. Benoit Paul Gallix, Acute Gastrointestinal Bleeding Medical Radiology, CT of the Acute Abdomen 2011;329-341
5. Strate LL, Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis, Gastroenterol Clin N Am 2005;34:643–664
6. Jiannis Vlachogiannakos, Kostis Papaxoinis, Nikos Viazis, Anastasia Kegioglou and Ioannis Binas, et al, Bleeding Lesions Within Reach of Conventional Endoscopy in Capsule Endoscopy Examinations for Obscure Gastrointestinal Bleeding,  Digestive Diseases and Sciences 2011;1763-1768
7. Salzman H, Lillie D, Diverticular disease: diagnosis and treatment, Am Fam Physician 2005;72: 1229–1234
8. Stollman N, Raskin JB: Diverticular disease of the colon. Lancet 2004;363:   631–639
9. Widlus DM, Salis AI. Reteplase provocative visceral arteriography. J Clin Gastroenterol. Oct 2007;41(9):830-3.
10. John Sotiriadis MD, PhD1, Lawrence J Brandt MD1, Daniel S Behin MD1 and William N Southern MD2, Ischemic Colitis Has a Worse Prognosis When Isolated to the Right Side of the Colon, The American Journal of Gastroenterology 2007;102, 2247–2252;
11. Wilkins T, Baird C, Pearson AN, Schade RR. Diverticular bleeding. Am Fam Physician. Nov 1 2009;80(9):977-83
12. Green BT, Tendler DA. Ischemic colitis: a clinical review. South Med J. 2005;98:217–222
13. Laine L, Shah A. Randomized trial of urgent vs. elective colonoscopy in patients hospitalized with lower GI bleeding. Am J Gastroenterol. Dec 2010;105(12):2636-41; quiz 2642.
14.  Saperas E, Videla S, Dot J, Bayarri C, Lobo B, Abu-Suboh M, et al. Risk factors for recurrence of acute gastrointestinal bleeding from angiodysplasia. Eur J Gastroenterol Hepatol. Dec 2009;21(12):1333-9
15. Abbas SM, Bissett IP et al, Clinical variables associated with positive angiographic localization of lower gastrointestinal bleeding, ANZ J Surg 2005;75:953–957
16.  Defreyne L, Uder M et al, Angiography for acute lower gastrointestinal hemorrhage: efficacy of cut film compared with digital subtraction techniques, J Vasc Interv Radiol 2004;14:313–322
17. Strate LL, Liu YL, Huang ES, et al. Use of Aspirin or Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs Increases Risk for Diverticulitis and Diverticular Bleeding. Gastroenterology 2011;140:1427.
18. Alonso–Coello P, Mills E, Heels–Ansdell D, Lopez–Yarto M, Zhou Q, Johanson JF, Guyatt G, Fiber for the treatment of hemorrhoids complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2006;101: 181–188
19. Strate LL. Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis. Gastroenterol Clin North Am 2005;34:643.
20. Zuccaro G. Epidemiology of lower gastrointestinal bleeding. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(2):225-32