Revista Societatii de Medicina Interna
Articolul face parte din revista :
Nr.5 din luna 2011
Autor Iuliana Balasa,Ileana Rohan,Florin Mihaltan
Titlu articolTUBERCULOZĂ MIXTĂ-OSTEOARTICULARĂ ASOCIATĂ CU TUBERCULOZĂ PULMONARĂ PREZENTARE DE CAZ
Cuvinte cheietuberculoză mixtă, biopsie osteoarticulară, radiografie pulmonară.
Articol
Iuliana Bălașa, Ileana Rohan, Florin Dumitru Mihălțan
Sectia 3 Pneumologie, Institutul de Pneumologie "Marius Nasta" , București
Introducere
Tuberculoza este o boală infectocontagioasă cu evoluție cronică și largă răspândire în populația marii majorități a țărilor lumii, fiind considerată azi cea mai importantă boală transmisibilă în lume, ce interesează prioritar populația adultă productivă. Nediagnosticată la timp și netratată corect determină sechele grave ale aparatului locomotor, cu repercursiuni sociale considerabile.
Tuberculoza osteoarticulară afectează în mod egal ambele sexe. De obicei, localizarea este unifocală, dar se pot întâlni și tuberculoze mixte, cu evoluție concomitentă sau succesivă în mai multe organe. Poate fi afectată orice parte a scheletului, inclusiv coastele sau articulațiile mici de la mână sau picior. Sunt afectate cel mai frecvent articulaţiile solicitate gravitaţional (intervertebrale, coxofemurale şi tibiofemurale). Tuberculoza osteoarticulară este secundară unei primoinfecții pulmonare, care diseminează pe cale vasculară la os sau la țesutul sinovial, această diseminare fiind evidentă la copil. La adult, există mai multe posibilități: diseminare dintr-o leziune pulmonară recentă, diseminare dintr-o leziune pulmonară veche, diseminare în urma unei noi infecții exogene.
Tuberculoza membrelor superioare este mai rară, comparativ cu a membrelor inferioare. Durerea apare mai rar, deoarece nu sunt membre de sprijinire. Apare o limitare a mișcării și o tumefiere în jurul articulației afectate.
Prezentarea cazului
În continuare, prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 45 de ani, fumător, de profesie pădurar, care se prezintă la medic (ortoped) în urmă cu 4 săptămâni pentru apariția unei tumefacții la nivelul articulației radiocarpiene stângi și monopareză brahială stângă. Se practică excizia formațiunii tumorale radiocarpiene stângi și examenul histopatologic care relevă sinovită și osteomielită specifică tuberculoasă (TBC proliferativă cazeoasă osteoarticulară), extragere a materialului de osteosinteză pentru radiusul stâng (cerclaj sârmă), neuroliză a nervului median și tenoliză. La examenul radiologic efectuat, se observă multiple leziuni exudative apical stâng, leziuni fibroase intercleidohilar drept, posibile bronșiectazii intercleidohilar bilateral.
Dintre antecedente, se remarcă fractură la nivelul radiusului stâng cu osteosinteză în anul 2006, chimioprofilaxie pentru tuberculoza pulmonară în urmă cu 12 ani, constând în tratament cu izoniazidă timp de 6 luni.
La examenul clinic menționăm: stare generală bună, afebril, limitarea mișcărilor active și pasive în articulația radiocarpiană stângă, tulburări de sensibilitate la acest nivel, atrofie musculară regională, deficit brahial stâng. Auscultația cordului și a plămânilor nu prezintă particularități, TA este de 130/90 mmHg, iar AV 76/min.
Examinările de laborator arată un VSH de 37mm/1h, test HIV negativ, în rest valori în limite normale. Explorările funcționale respiratorii evidențiază debite pulmonare în limite normale la spirometrie. Bronhoscopia arată aspect bronșitic sechelar bilateral, predominant dreapta, lobara superioară dreaptă este apicalizată și deformată cicatricial, în rest aspect bronșitic. Aspiratul bronșic pentru BK este BAAR pozitiv (++), sputa BK este BAAR pozitivă (+).
Radiografia toracică anteroposterioară (figura nr. 1 și figura nr. 2) a evidențiat opacități multiple nodulare și micronodulare diseminate în ambele câmpuri pulmonare, predominant în jumătatea superioară, contur șters, pe alocuri confluente, cu neomogenități prin prezența unor zone de hipertransparență, hiluri cu arie de proiecție crescută și apicalizate.
Figura nr. 1
Figura nr. 2
Examinarea CT toracică nativă a arătat multiple arii nesistematizate de condensare alveolară, unele cu microcalcificări și traiecte bronșice dilatate și distorsionate incluse, cu dispunere nesistematizată, localizate în lobii pulmonari superiori bilateral și în segmentele apicale ale lobilor pulmonari inferiori bilateral. Unele dintre aceste modificări pulmonare îmbracă forma macronodulară și au contururi retractile. Cea mai întinsă zonă de condensare alveolară este situată în segmentul apical al LIS și este centrată de mai multe arii hipertransparente dispuse tubular, dar și rotund-ovalare, sugerând traiecte bronșice dilatate și cu traiect aberant, unul dintre acestea emergent din trunchiul bronșic inferior stâng principal. Se constată bronșiectazii cilindrice și rotund ovalare izolate și grupate, diseminate în ambii plămâni, mai numeroase și cu dimensiuni mai mari în segmentul anterior al LSD și în proximitatea focarelor de condensare anterior descrise. De asemenea, observăm arii de infiltrație interstițială peribronhovasculară și perilobulară, unele dispuse după tipar reticular, altele cu caracter predominanat micronodular, diseminate în ambii plămâni, mai numeroase în lobii pulmonari superiori. Imagini limfoganglionare mediastinale cu diametre de până la aproximativ 15 mm pretraheal, lateroaortic, în fereastra aorto-pulmonară și precarinal, fără acumulări fluide pleuro-pericardice (figura nr. 3- a, b, c, d).
Figura nr. 3a
Figura nr. 3b
Figura nr. 3c
Figura nr. 3d
Radiografia pumnului stâng și a mâinii stângi evidențiază (figura nr. 4): demineralizare accentuată, neomogenă, cu aspect tigrat prin prezența de osteolize hipodense, difuze și neregulate, zone osteocondensante hiperdense, cu subțierea corticalei osoase la nivelul epifizelor distale ale radiusului și cubitusului, oaselor carpiene și metacarpiene stângi.
Figura nr. 4
Diagnostic
Se stabilește diagnosticul de tuberculoză mixtă-osteoarticulară și pulmonară. Evidențierea bacilului tuberculos sau a granulomului tuberculos constituie criteriul de certitudine al diagnosticului. Spectrul microbian constă din:
Mycobacterium tuberculosis (cel mai frecvent)
Mycobacterium bovis (excepţional, prin contaminare cu lapte de la vaci cu mastită TBC)
Mycobacterii atipice (M. avium, M. Kansasii, M. scrofulaceum, M. ulcerans, M. murinum, M. Fortuitum) .
Cum în tuberculoza osteoarticulară (TOA) predomină bacilii cu metabolism redus sau dormanţi, iar numărul germenilor este redus comparativ cu tuberculoza pulmonară, rezultă 2 concluzii de ordin terapeutic:
1) rata de apariţie a mutanţilor rezistenţi la tratament este aproape nulă, multirezistenţa primară în TOA fiind excepţională și apărând în cvasitotalitatea cazurilor după o TOA secundară unei tuberculoze pulmonare multirezistente;
2) chimioterapia standard, de regulă eficace în TOA, trebuie prelungită faţă de TBC pulmonară datorită predominentei bacililor dormanți. În cazul clinic prezentat, s-a inițiat tratament tuberculostatic, regim I cu doze maximale, toleranță digestivă bună. Scopul constă în sterilizarea focarului infecțios, limitarea proceselor distructive, prevenirea complicațiilor și recidivelor, integrarea psiho-socio-profesională, prevenirea transmiterii bolii. Metodele de tratament folosite au fost: medical (tuberculostatice), ortopedic (atele adaptate regiunii afectate, imobilizare în aparat gipsat în forme hiperalgice, repaus la pat), chirurgical (chiuretaj și plombaj cu os spongios, sinovectomie, artrodeză, osteotomie, rezecție, endoproteză), recuperarea articulației (suprimarea atelei pe perioade crescânde, reluarea treptată a anumitor manevre), vitaminoterapie, alimentație echilibrată.
Principii de tratament
Tratamentul este de lungă durată (1-1,5 ani), asociază cel puţin 3-4 tuberculostatice (cel puţin în primele 2-3 luni). Se utilizează Pirazinamida, eficace asupra germenilor dormanţi, cu administrare zilnică în primele 2-3 luni. Tratamentul trebuie administrat continuu, iar bolnavii trebuie supravegheaţi permanent.
Discuții - concluzii
Particularitatea cazului a constat în apariția semnelor de tuberculoză osteoarticulară, ulterior depistându-se și afectarea pulmonară. Pacientul nu a prezentat simptome de impregnare bacilară. Deși nu avea semne de impregnare bacilară, pacientul avea antecedente foarte probabile de tuberculoză pulmonară pentru care luase tratament (probabil incomplet) antituberculos (în urmă cu 12 ani).
Antecedentele de fractură de radius stâng constituie un factor de risc. Complicațiile înregistrate au fost: abces rece cu fistulizare, pareză/paralizie, deformări, retracții tendinoaponevrotice, pozițiii fixate vicios, scurtări ale segmentelor membrului superior stâng.
Evoluție-prognostic: restitutio ad integrum în cazul tratamentului corect, aplicat precoce, sechele în cazul unui diagnostic tardiv sau a unui tratament inadecvat. Factorii agravanți constau în: leziuni distructive, tratament inadecvat, pacient necompliant, teren biologic tarat, rezistență la tuberculostatice. Prognosticul articular depinde de starea articulației la începutul tratamentului:
- dacă nu exista pensare/distrugeri osoase nu se înregistrează sechele;
- când la debut există pensări articulare, se constată evoluția spre artroză secundară.
Mortalitatea prin tuberculoză osteoarticulară este redusă dar, depistată tardiv, lasă sechele funcționale importante: distrucții articulare cu poziții vicioase, redori articulare, artroze.
Durata spitalizării este variabilă, în funcție de localizare, stadiu evolutiv și vârstă. Pentru localizările la articulațiile membrului superior, cazurile depistate precoce se pot externa după începerea tratamentului și aprecierea tolerabilității medicamentelor, la 10-14 zile; se continuă tratamentul corect, efectuându-se controale periodice la 45, 90,120,180 de zile; cazurile care necesită tratament chirurgical se externează la 18-21 zile după operație.
Chimioterapia antituberculoasă oprește procesul distructiv și vindecă infecția tuberculoasă, dar nu repară defectele anatomice apărute. Dacă tratamentul se începe după instalarea leziunilor, tuberculoza se vindecă, dar cu prețul unor distrugeri osteoarticulare. Tratamentul corect vizează împiedicarea apariției unor astfel de distrugeri. Tratamentul de bază este medical, cel chirurgical adresându-se complicațiilor și sechelelor bolii. Dacă tratamentul se începe după instalarea leziunilor, tuberculoza se vindecă, dar cu prețul unor distrugeri osteoarticulare. Tratamentul corect vizează împiedicarea apariției unor astefel de distrugeri. Înainte ca boala să poată fi tratată, trebuie recunoscută, iar înainte ca medicul să o recunoască, trebuie să se gândească și la ea, ca la o posibilitate diagnostică. TOA este o realitate patologică, trebuind a fi corect diagnosticată.
Tuberculoza rămâne o problemă majoră de sănătate publică în lume, dar mai ales în țara noastră.
BIBLIOGRAFIE
1.Miron Alexandru Bogdan-Pneumologie,2008:170-171.
2.L.Gherasim-Bolile aparatului respirator,reumatice,2003.
3.O.Bercea,P.Panghea-Breviar de tuberculoza,1999.
4.Comisia de Ortopedie-Tuberculoza osteoarticulara-Ghid de diagnostic si tratament,Prof.Dr.N.Georgescu,Conf.Dr.V.Lupescu.
5.Tuberculoza osteoarticulara-Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar Arseni,Catedra de Ortopedie-Traumatologie,Prof.Dr.F.Purghel.
6.Principles of pulmonary medicine-fifth edition,2008,Elsevier.
Nr.5 din luna 2011
Iuliana Bălașa, Ileana Rohan, Florin Dumitru Mihălțan
Sectia 3 Pneumologie, Institutul de Pneumologie "Marius Nasta" , București
Introducere
Tuberculoza este o boală infectocontagioasă cu evoluție cronică și largă răspândire în populația marii majorități a țărilor lumii, fiind considerată azi cea mai importantă boală transmisibilă în lume, ce interesează prioritar populația adultă productivă. Nediagnosticată la timp și netratată corect determină sechele grave ale aparatului locomotor, cu repercursiuni sociale considerabile.
Tuberculoza osteoarticulară afectează în mod egal ambele sexe. De obicei, localizarea este unifocală, dar se pot întâlni și tuberculoze mixte, cu evoluție concomitentă sau succesivă în mai multe organe. Poate fi afectată orice parte a scheletului, inclusiv coastele sau articulațiile mici de la mână sau picior. Sunt afectate cel mai frecvent articulaţiile solicitate gravitaţional (intervertebrale, coxofemurale şi tibiofemurale). Tuberculoza osteoarticulară este secundară unei primoinfecții pulmonare, care diseminează pe cale vasculară la os sau la țesutul sinovial, această diseminare fiind evidentă la copil. La adult, există mai multe posibilități: diseminare dintr-o leziune pulmonară recentă, diseminare dintr-o leziune pulmonară veche, diseminare în urma unei noi infecții exogene.
Tuberculoza membrelor superioare este mai rară, comparativ cu a membrelor inferioare. Durerea apare mai rar, deoarece nu sunt membre de sprijinire. Apare o limitare a mișcării și o tumefiere în jurul articulației afectate.
Prezentarea cazului
În continuare, prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 45 de ani, fumător, de profesie pădurar, care se prezintă la medic (ortoped) în urmă cu 4 săptămâni pentru apariția unei tumefacții la nivelul articulației radiocarpiene stângi și monopareză brahială stângă. Se practică excizia formațiunii tumorale radiocarpiene stângi și examenul histopatologic care relevă sinovită și osteomielită specifică tuberculoasă (TBC proliferativă cazeoasă osteoarticulară), extragere a materialului de osteosinteză pentru radiusul stâng (cerclaj sârmă), neuroliză a nervului median și tenoliză. La examenul radiologic efectuat, se observă multiple leziuni exudative apical stâng, leziuni fibroase intercleidohilar drept, posibile bronșiectazii intercleidohilar bilateral.
Dintre antecedente, se remarcă fractură la nivelul radiusului stâng cu osteosinteză în anul 2006, chimioprofilaxie pentru tuberculoza pulmonară în urmă cu 12 ani, constând în tratament cu izoniazidă timp de 6 luni.
La examenul clinic menționăm: stare generală bună, afebril, limitarea mișcărilor active și pasive în articulația radiocarpiană stângă, tulburări de sensibilitate la acest nivel, atrofie musculară regională, deficit brahial stâng. Auscultația cordului și a plămânilor nu prezintă particularități, TA este de 130/90 mmHg, iar AV 76/min.
Examinările de laborator arată un VSH de 37mm/1h, test HIV negativ, în rest valori în limite normale. Explorările funcționale respiratorii evidențiază debite pulmonare în limite normale la spirometrie. Bronhoscopia arată aspect bronșitic sechelar bilateral, predominant dreapta, lobara superioară dreaptă este apicalizată și deformată cicatricial, în rest aspect bronșitic. Aspiratul bronșic pentru BK este BAAR pozitiv (++), sputa BK este BAAR pozitivă (+).
Radiografia toracică anteroposterioară (figura nr. 1 și figura nr. 2) a evidențiat opacități multiple nodulare și micronodulare diseminate în ambele câmpuri pulmonare, predominant în jumătatea superioară, contur șters, pe alocuri confluente, cu neomogenități prin prezența unor zone de hipertransparență, hiluri cu arie de proiecție crescută și apicalizate.
Figura nr. 1
Figura nr. 2
Examinarea CT toracică nativă a arătat multiple arii nesistematizate de condensare alveolară, unele cu microcalcificări și traiecte bronșice dilatate și distorsionate incluse, cu dispunere nesistematizată, localizate în lobii pulmonari superiori bilateral și în segmentele apicale ale lobilor pulmonari inferiori bilateral. Unele dintre aceste modificări pulmonare îmbracă forma macronodulară și au contururi retractile. Cea mai întinsă zonă de condensare alveolară este situată în segmentul apical al LIS și este centrată de mai multe arii hipertransparente dispuse tubular, dar și rotund-ovalare, sugerând traiecte bronșice dilatate și cu traiect aberant, unul dintre acestea emergent din trunchiul bronșic inferior stâng principal. Se constată bronșiectazii cilindrice și rotund ovalare izolate și grupate, diseminate în ambii plămâni, mai numeroase și cu dimensiuni mai mari în segmentul anterior al LSD și în proximitatea focarelor de condensare anterior descrise. De asemenea, observăm arii de infiltrație interstițială peribronhovasculară și perilobulară, unele dispuse după tipar reticular, altele cu caracter predominanat micronodular, diseminate în ambii plămâni, mai numeroase în lobii pulmonari superiori. Imagini limfoganglionare mediastinale cu diametre de până la aproximativ 15 mm pretraheal, lateroaortic, în fereastra aorto-pulmonară și precarinal, fără acumulări fluide pleuro-pericardice (figura nr. 3- a, b, c, d).
Figura nr. 3a
Figura nr. 3b
Figura nr. 3c
Figura nr. 3d
Radiografia pumnului stâng și a mâinii stângi evidențiază (figura nr. 4): demineralizare accentuată, neomogenă, cu aspect tigrat prin prezența de osteolize hipodense, difuze și neregulate, zone osteocondensante hiperdense, cu subțierea corticalei osoase la nivelul epifizelor distale ale radiusului și cubitusului, oaselor carpiene și metacarpiene stângi.
Figura nr. 4
Diagnostic
Se stabilește diagnosticul de tuberculoză mixtă-osteoarticulară și pulmonară. Evidențierea bacilului tuberculos sau a granulomului tuberculos constituie criteriul de certitudine al diagnosticului. Spectrul microbian constă din:
Mycobacterium tuberculosis (cel mai frecvent)
Mycobacterium bovis (excepţional, prin contaminare cu lapte de la vaci cu mastită TBC)
Mycobacterii atipice (M. avium, M. Kansasii, M. scrofulaceum, M. ulcerans, M. murinum, M. Fortuitum) .
Cum în tuberculoza osteoarticulară (TOA) predomină bacilii cu metabolism redus sau dormanţi, iar numărul germenilor este redus comparativ cu tuberculoza pulmonară, rezultă 2 concluzii de ordin terapeutic:
1) rata de apariţie a mutanţilor rezistenţi la tratament este aproape nulă, multirezistenţa primară în TOA fiind excepţională și apărând în cvasitotalitatea cazurilor după o TOA secundară unei tuberculoze pulmonare multirezistente;
2) chimioterapia standard, de regulă eficace în TOA, trebuie prelungită faţă de TBC pulmonară datorită predominentei bacililor dormanți. În cazul clinic prezentat, s-a inițiat tratament tuberculostatic, regim I cu doze maximale, toleranță digestivă bună. Scopul constă în sterilizarea focarului infecțios, limitarea proceselor distructive, prevenirea complicațiilor și recidivelor, integrarea psiho-socio-profesională, prevenirea transmiterii bolii. Metodele de tratament folosite au fost: medical (tuberculostatice), ortopedic (atele adaptate regiunii afectate, imobilizare în aparat gipsat în forme hiperalgice, repaus la pat), chirurgical (chiuretaj și plombaj cu os spongios, sinovectomie, artrodeză, osteotomie, rezecție, endoproteză), recuperarea articulației (suprimarea atelei pe perioade crescânde, reluarea treptată a anumitor manevre), vitaminoterapie, alimentație echilibrată.
Principii de tratament
Tratamentul este de lungă durată (1-1,5 ani), asociază cel puţin 3-4 tuberculostatice (cel puţin în primele 2-3 luni). Se utilizează Pirazinamida, eficace asupra germenilor dormanţi, cu administrare zilnică în primele 2-3 luni. Tratamentul trebuie administrat continuu, iar bolnavii trebuie supravegheaţi permanent.
Discuții - concluzii
Particularitatea cazului a constat în apariția semnelor de tuberculoză osteoarticulară, ulterior depistându-se și afectarea pulmonară. Pacientul nu a prezentat simptome de impregnare bacilară. Deși nu avea semne de impregnare bacilară, pacientul avea antecedente foarte probabile de tuberculoză pulmonară pentru care luase tratament (probabil incomplet) antituberculos (în urmă cu 12 ani).
Antecedentele de fractură de radius stâng constituie un factor de risc. Complicațiile înregistrate au fost: abces rece cu fistulizare, pareză/paralizie, deformări, retracții tendinoaponevrotice, pozițiii fixate vicios, scurtări ale segmentelor membrului superior stâng.
Evoluție-prognostic: restitutio ad integrum în cazul tratamentului corect, aplicat precoce, sechele în cazul unui diagnostic tardiv sau a unui tratament inadecvat. Factorii agravanți constau în: leziuni distructive, tratament inadecvat, pacient necompliant, teren biologic tarat, rezistență la tuberculostatice. Prognosticul articular depinde de starea articulației la începutul tratamentului:
- dacă nu exista pensare/distrugeri osoase nu se înregistrează sechele;
- când la debut există pensări articulare, se constată evoluția spre artroză secundară.
Mortalitatea prin tuberculoză osteoarticulară este redusă dar, depistată tardiv, lasă sechele funcționale importante: distrucții articulare cu poziții vicioase, redori articulare, artroze.
Durata spitalizării este variabilă, în funcție de localizare, stadiu evolutiv și vârstă. Pentru localizările la articulațiile membrului superior, cazurile depistate precoce se pot externa după începerea tratamentului și aprecierea tolerabilității medicamentelor, la 10-14 zile; se continuă tratamentul corect, efectuându-se controale periodice la 45, 90,120,180 de zile; cazurile care necesită tratament chirurgical se externează la 18-21 zile după operație.
Chimioterapia antituberculoasă oprește procesul distructiv și vindecă infecția tuberculoasă, dar nu repară defectele anatomice apărute. Dacă tratamentul se începe după instalarea leziunilor, tuberculoza se vindecă, dar cu prețul unor distrugeri osteoarticulare. Tratamentul corect vizează împiedicarea apariției unor astfel de distrugeri. Tratamentul de bază este medical, cel chirurgical adresându-se complicațiilor și sechelelor bolii. Dacă tratamentul se începe după instalarea leziunilor, tuberculoza se vindecă, dar cu prețul unor distrugeri osteoarticulare. Tratamentul corect vizează împiedicarea apariției unor astefel de distrugeri. Înainte ca boala să poată fi tratată, trebuie recunoscută, iar înainte ca medicul să o recunoască, trebuie să se gândească și la ea, ca la o posibilitate diagnostică. TOA este o realitate patologică, trebuind a fi corect diagnosticată.
Tuberculoza rămâne o problemă majoră de sănătate publică în lume, dar mai ales în țara noastră.
BIBLIOGRAFIE
1.Miron Alexandru Bogdan-Pneumologie,2008:170-171.
2.L.Gherasim-Bolile aparatului respirator,reumatice,2003.
3.O.Bercea,P.Panghea-Breviar de tuberculoza,1999.
4.Comisia de Ortopedie-Tuberculoza osteoarticulara-Ghid de diagnostic si tratament,Prof.Dr.N.Georgescu,Conf.Dr.V.Lupescu.
5.Tuberculoza osteoarticulara-Spitalul Clinic de Urgenta Bagdasar Arseni,Catedra de Ortopedie-Traumatologie,Prof.Dr.F.Purghel.
6.Principles of pulmonary medicine-fifth edition,2008,Elsevier.
CONTACT
Prof. Dr. Ion Bruckner
office@srmi.ro
Tel: 021.315.65.11
Editorial Secretary
Dr. Roxana Pioaru
roxana.pioaru@srmi.ro
Secretariat organizatoric
Email: office@srmi.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : 021-3156511
Fax :021-3156537
Departament Comercial
Mihaela Dragomir
Email: mihaela.dragomir@ella.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : +40 753 359 693