Revista Societatii de Medicina Interna
Articolul face parte din revista :
Nr.5 din luna 2011
Autor Ruxandra Ulmeanu,Ruxandra Rajnoveanu,Anca Jaeger,Armand Rajnoveanu,Carmen Pop,Milena Man,Alina Sosa
Titlu articolCOMPLICAȚIILE RESPIRATORII ALE DIABETULUI ZAHARAT
Cuvinte cheiediabet zaharat, complicaţii, pneumonie, tuberculoză pulmonară, bronhopneumopatie cronică obstructivă.
Articol
Ruxandra Ulmeanu1, Ruxandra Râjnoveanu2, Anca Jaeger3, Armand Râjnoveanu4, Carmen Pop2, Milena Man2, Alina Şoşa3, Marilena Crișan1
1Disciplina de Pneumologie - Catedra Medicala II, Facultatea de Medicină, Universitatea Oradea; Institutul de Pneumologie “Marius Nasta” Bucureşti
2Catedra de Pneumologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, Spitalul de Pneumoftiziologie “Leon Daniello” Cluj-Napoca
3Spitalul de Pneumoftiziologie “Leon Daniello” Cluj-Napoca
4Catedra de Medicina Muncii, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
Adresa de corespondenţă:
Prof.Asoc.dr.Ruxandra Ulmeanu
Institutul de Pneumoftiziologie “Marius Nasta” Bucureşti,
Şos.Viilor nr.90, sector 5, Bucureşti
e-mail: r_ulmeanu@yahoo.com
Introducere
Diabetul zaharat (DZ) este o boală de metabolism cu evoluție cronică, determinată genetic sau câștigată, caracterizată prin perturbarea metabolismului glucidic, însoțită sau urmată de perturbarea metabolismului lipidic, protidic și mineral și care se datorează insuficienței absolute sau relative de insulină în organism.
Diabetul zaharat poate rezulta din distrucţia celulelor beta-pancreatice, care conduce la deficienţa absolută a insulinei (tipul 1) sau, cel mai adesea, prin rezistenţa la insulină, cuplată cu o insuficienţă relativă a secreţiei de insulină. Hiperglicemia determină alterări hormonale şi ale funcţionalităţii celulare care conduc la anomalii la nivelul vaselor de sânge şi/sau la nivelul nervilor periferici.
Complicaţiile pot fi acute şi cronice, cele mai periculoase fiind cele acute. Dintre acestea amintim: hipoglicemia, cetoacidoza diabetică şi coma hiperosmolară. Complicaţiile cronice includ: anomaliile circulatorii, retinopatia, nefropatia diabetică, polineuropatia periferică, radiculopatiile, neuropatia vegetativă, infecţiile, care sunt mai severe comparativ cu pacienții fără diabet zaharat.
Deşi până de curând nu s-au luat în considerație complicaţiile respiratorii ale diabetului zaharat, ele ocupă un loc important în grupul complicaţiilor cronice sau acute. Insulina are efect direct asupra funcţiei pulmonare. Creşterea nivelului de insulină, dar şi creşterea rezistenţei la insulină determină scăderea funcţiei pulmonare, influenţează controlul respirator şi schimburile gazoase(1).
Insulina este un hormon anabolic care îşi exercită efectele legându-se de receptorii transmembranari. Multe celule ale corpului, cele din ficat, plămâni, muşchi scheletici, ţesut adipos şi celulele endoteliului vascular prezintă aceşti receptori. Când insulina se leagă de receptori în miocite, stimulează activitatea protein kinazei intrinseci, receptorul activat fosforilează substratul 1 şi 2 al receptorului insulinei, care, la rândul său, activează PI3K şi, cu aceasta, calea de transducţie a semnalului mTOR.
Insulina este un factor mitogen şi de creştere la nivelul celulelor epiteliale bronşice şi alveolare şi al celulelor muşchilor netezi ai căilor aeriene(2). Hiperglicemia determină o creştere a sintezei colagenului şi acumularea produşilor finali ai glicozilării, care pot influenţa (scădea) funcţia pulmonară.
Diabetul zaharat afectează microcirculaţia pulmonară, ducând la scăderea funcţiei pulmonare, iar plămânul diabetic este susceptibil la infecţiile respiratorii ale tractului inferior cu microorganisme atipice, fiind predispus la episoade severe de pneumonie.
Modificările funcţionale respiratorii
Implicarea histopatologică a diabetului zaharat include îngroşarea epiteliului alveolar şi a laminei bazale a capilarelor, ultima fiind sugestivă pentru existenţa microangiopatiei diabetice(3).
Alterarea funcţiei respiratorii a fost detectată la unii pacienţi cu diabet zaharat. Cea mai importantă anomalie a fost reducerea volumelor pulmonare la pacienţi tineri cu diabet zaharat insulinodependent, scăderea reculului elastic pulmonar atât la tineri, cât şi la vârstnici şi afectarea difuziunii din cauza reducerii volumului sanguin în capilarele vasculare. Glicozilarea non-enzimatică induce alterarea ţesutului conjunctiv pulmonar, acesta fiind unul dintre cele mai frecvente mecanisme patogenetice care stau la baza disfuncţiilor pulmonare mecanice la pacienţii cu diabet zaharat. Glicozilarea non-enzimatică a fibrelor musculare determină scăderea cu 30-50% a forţei musculare diafragmatice.
Poate apărea neuropatia nervului frenic, în absenţa neuropatiei periferice. Persoanele cu diabet zaharat slab controlat au funcţia pulmonară mai afectată, comparativ cu diabeticii la care glicemia este bine controlată(4).
Anomaliile funcţionale respiratorii (minore), cauzate de îmbătrânirea pulmonară prematură diabetică sunt scăderea capacităţii vitale pulmonare, a capacităţii pulmonare totale, a difuziunii pulmonare, a preluării oxigenului, cât şi scăderea forţei musculare. Pacienţii cu DZ prezintă scăderea cu 20% a capacităţii inspiratorii globale(5). Rata de declin a volumului maxim expirator pe secundă (VEMS, FEV1) şi capacitatea vitală forţată (FVC) la indivizii diabetici este similară cu cea observată la subiecţii non-diabetici(6,7). Depistarea anomaliilor respiratorii la pacienţii diabetici demonstrează faptul că plămânul este unul din organele ţintă ale diabetului zaharat. Există o relaţie directă între hemoglobina glicozilată, insulina serică, peptidul C şi scăderea FEV1 şi FVC, fără influenţarea FEV1/FVC(8).
Diabetul zaharat se asociază cu reducerea funcţiei respiratorii - în consecinţă asistăm și la o creştere a simptomatologiei respiratorii(9).
Pneumonia în relație cu diabetul
Diabetul zaharat este frecvent identificat ca factor de risc individual în dezvoltarea infecţiilor tractului respirator inferior. Infecţiile pulmonare, ca cele cauzate de Mycobacterium tuberculosis, mucormicoze, Staphylococcus aureus şi bacterii gram negative pot apărea cu o frecvenţă crescută, iar cele cu Streptococcus pneumoniae, Legionella şi Haemophilus influenzae pot fi asociate cu o morbiditate şi mortalitate crescute.
Predispoziţia acestor infecții pentru tractul pulmonar inferior este consecința alterării mecanismelor de apărare pulmonară proprie la pacienții cu diabet zaharat(10).
Tuberculoza pulmonară la pacienții cu diabet
Tuberculoza pulmonară rămâne una dintre cauzele majore de mortalitate în ţările în curs de dezvoltare, unde prevalenţa diabetului zaharat este într-o continuă creştere. Incidenţa tuberculozei este crescută la pacienţii cu un sistem imun deficitar (infecţia cu HIV, diabet zaharat).
Consecinţa gestionării incorecte a tuberculozei la un pacient cu diabet zaharat poate fi severă. Există însă, în momentul de faţă, metode simple şi imediate pentru îmbunătăţirea cu succes a tratamentului şi reducerea mortalităţii. La nivel mondial, aproximativ 23% din persoanele cu tuberculoză pulmonară asociază diabetul zaharat(11) (figura nr. 1).
Figura nr. 1. Tuberculoză pulmonară la un pacient diabetic - aspecte imagistice (radiografie pulmonară PA, CT toracic).
Tuberculoza pulmonară se localizează predominant în lobii superiori, dar se poate întâlni şi în lobii inferiori. Khanna, în studiile efectuate (anul 1974), a sugerat că ar trebui luată în considerație tuberculoza ca diagnostic diferenţial la o persoană cu diabet zaharat, care prezintă pneumonie, la nivelul lobilor inferiori. În literatură, localizarea limitată în câmpurile pulmonare inferioare este rară, semnalată la mai puţin de 7% din pacienţii cu tuberculoză activă(12).
Pacienţii cu diabet zaharat prezintă de cele mai multe ori rezistenţă la tratamentul tuberculozei şi necesită o schemă terapeutică individualizată şi o mai mare atenţie în supravegherea tratamentului, în comparaţie cu pacienţii non-diabetici, unde tuberculoza multidrog rezistentă este foarte rar întâlnită. Având în vedere că tuberculoza pulmonară şi diabetul zaharat coexistă frecvent, diabetul zaharat trebuie suspectat la orice pacient cu tuberculoză activă, iar tuberculoza pulmonară ar trebui să fie inclusă ca diagnostic diferenţial la un pacient cu diabet zaharat, cu o radiografie toracică modificată(13).
Asocierea BPOC - diabet
Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) este una dintre cele mai importante cauze de morbiditate în întreaga lume. BPOC se asociază cu importante boli cronice, ca boli cardiovasculare, diabet zaharat, ischemie cardiacă, cancer pulmonar, depresie. Aceste comorbidităţi au un rol important în prognosticul şi în degradarea funcţiei pulmonare a pacienţilor cu BPOC.
Sunt câţiva paşi importanţi în evaluarea comorbidităţilor asociate BPOC, iar primul este acela al definirii bolii, diabetul, care apare cu frecvenţa cea mai crescută la acești pacienți. Al doilea pas este de a determina efectul pe care îl are asupra pacientului asocierea BPOC-diabet zaharat. Există şi alte afecţiuni potenţial legate de acestă boală respiratorie sau de tratamentul său, cu o asociere mai redusă: osteoporoza, cataracta, hipertensiunea şi diabetul zaharat(14).
Sunt din ce în ce mai multe dovezi că BPOC este o boală complexă, care implică mai mult decât obstrucţia căilor aeriene, având efecte profunde asupra funcţiei cardiace şi a schimbului de gaze, cu consecinţe sistemice. În plus, cum bronhopneumopatia cronică obstructivă rezultă din inflamaţia şi/sau modificări ale mecanismelor de apărare, revărsarea în circulaţie a mediatorilor inflamaţiei poate duce la importante manifestări sistemice ale bolii, ca atrofii musculare, caşexie. Toate comorbidităţile asociate BPOC conduc la creşterea numărului de spitalizări, costului de îngrijire şi creşterea mortalităţii(15).
Prevalenţa diabetului zaharat la pacienţii cu BPOC este de 10-14%(16)(figura nr. 2).
Figura nr. 2 Radiografie pulmonară PA - Bronhopneumopatie cronică obstructivă la un pacient cu diabet zaharat.
Relaţia dintre disfuncţia ventilatorie şi creşterea riscului de diabet zaharat e controversată(17). S-au realizat mai multe studii, printre care Framingham Heart Study şi National Health and Nutrition Examination Survey, cu participarea a 8000 de pacienţi, care au demonstrat că nu există asociere între BPOC şi dezvoltarea diabetului zaharat(18, 19). În contrast cu aceste rezultate, studiul Nurses Health Study în care erau implicate aproximativ 100.000 de femei asistente medicale și în care jumătate din participanţi erau bărbaţi, cu BPOC forma moderat-severă, a demonstrat creşterea riscului asocierii diabet zaharat - BPOC (risc relativ multivariat 1,8). De asemenea, Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) şi Cardiovascular Health Study (CHS), cu participarea a mai mult de 20.000 de pacienţi au demostrat că prezenţa BPOC în stadiul moderat-sever creşte riscul dezvoltării diabetului zaharat (risc relativ – 1.5, 95% CI 1.1 – 1.9).
Mecanismele prin care BPOC poate induce diabetul zaharat de tip 2 sunt inflamaţia sistemică, stresul oxidativ, fumatul şi administrarea glucocorticoizilor, mai ales în formă sistemică, pe termen lung. Citokinele proinflamatorii, TNF–α şi IL–6 induc rezistenţa la insulină prin blocarea semnalului către receptorul insulinei, crescând riscul de a dezvolta diabet zaharat de tip 2(20).
Valorile plasmatice crescute ale protenei C reactive (CRP), TNF–α şi IL–6 se întâlnesc şi în sindromul metabolic, care include rezistenţa la insulină şi boli cardiovasculare(21). Sindromul metabolic pare a fi mai frecvent la pacienţii cu BPOC, reflectând coexistenţa diabetului şi bolii cardiovasculare cu obstrucţia căilor aeriene(22). Bronhopneumopatia cronică obstructivă poate creşte direct rezistenţa la insulină prin efectele asupra receptorilor de semnalizare insulinici, prin hipoxie cronică şi prin tratament corticosteroid sistemic. Pacienţii cu BPOC şi diabet zaharat au risc crescut de infecţii pulmonare repetate, distrugeri pulmonare structurale, spitalizări repetate şi moarte. Toleranţa la glucoză se deteriorează în timpul exacerbărilor din BPOC, din cauza stresului fiziologic al bolii acute, al amplificării inflamaţiei, acidozei şi creşterii dozelor de corticosteroizi(23).
Hiperglicemia acută din exacerbările BPOC este asociată cu prelungirea perioadei de spitalizare, creşterea riscului pentru eşecul ventilaţiei non-invazive, rezistenţa la tratament şi mortalitate crescută(24,25). Diabetul zaharat reprezintă factor de risc pentru mortalitate şi după externarea pacientului cu exacerabări ale BPOC(26).
Sunt puţine dovezi referitoare la tratamentul standardizat al hiperglicemiei severe din exacerbările BPOC, atenţia fiind acordată atât dietei, cât și reducerii dozelor de corticosteroizi. La pacienţii vârstnici, corticoterapia sistemică utilizată în exacerbarea BPOC dublează riscul de dezvoltare a DZ(27).
Studii recente demonstrează că utilizarea statinelor, inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei şi a blocanţilor receptorilor angiotensinei II la pacienţii cu BPOC se asociază cu îmbunătăţirea funcţiei pulmonare şi reducerea exacerbărilor, inclusiv la pacienții cu diabet zaharat(14).
Relația dintre fumat și diabetul zaharat
S-a demonstrat de nenumărate ori că fumatul este trigger al inflamaţiei sistemice şi al stresului oxidativ. Stresul oxidativ a fost implicat în complicaţiile majore ale diabetului zaharat, acestea incluzând retinopatia, neuropatia şi arteriopatia(28). Cascada speciilor reactive de oxigen (ROS), de la nivelul mitocondriei sunt sursa stresului oxidativ. Acest proces a fost asociat cu debutul diabetului zaharat de tip 1, prin apoptoza celulelor beta-pancreatice şi debutul diabetului zaharat tip 2 prin rezistenţa la insulină.
Mecanismele care stau la baza debutului diabetului zaharat sunt complexe, pentru că hiperglicemia poate fi atât cauza cât şi efectul creşterii stresului oxidativ. O varietate amplă de markeri ai stresului oxidativ a fost studiată, printre care peroxidul de hidrogen, malonildialdehida, acidul tiobarbituric, glutation peroxidaza şi monoxidul de carbon. Monoxidul de carbon (CO) se găseşte în fumul de ţigară și apare datorită combustiei incomplete. El reduce capacitatea globulelor roşii de a transporta oxigenul la ţesuturi; inima, creierul, muşchii sunt, prin urmare, cele mai afectate de efectele monoxidului de carbon, dar indirect şi alte organe şi ţesuturi. O altă cauză a dezvoltării diabetului zaharat la fumator ar fi creşterea acizilor graşi, aceasta ducând la rezistenţa la insulină. Fumatul de ţigarete poate elibera acizi graşi care reduc sensibilitatea la insulină.
Folosirea tutunului poate stimula eliberarea de epinefrină şi norepinefrină, ducând la mobilizarea rezervelor de energie prin metabolizarea grăsimilor şi formarea de glucoză şi glucagon prin inhibarea producerii de insulină. A mai fost descris un efect direct toxic la fumator asupra celulelor pancreatice(29).
Fumatul este o problemă de sănătate de proporţii mari. Pentru a evalua dacă există o relaţie între fumat şi diabetul zaharat de tip 2, Beziaud şi colaboratorii au realizat un studiu pe 27.777 de voluntari (12.417 bărbaţi şi 15.360 de femei), cu vârste între 20 şi 69 de ani. S-au evaluat fumatul şi consumul de alcool, diverși parametri clinici şi paraclinici, precum şi nivelul de glucoză. Foștii fumători au fost denumiţi cei care au renunţat la fumat cu cel puţin o lună înaintea începerii studiului. Riscul dezvoltării diabetului zaharat a fost calculat în funcţie de nivelul glucozei şi exprimat folosind odds ratio. În rândul bărbaţilor între 20 şi 69 de ani, fumătorii au avut un risc mărit de diabet zaharat (RR: 1.49, CI 1.13-1.69), comparativ cu nefumătorii. Interesant de menționat este și faptul că riscul dezvoltării diabetului zaharat la femeile fumătoare a fost neconcludent.
Riscul dezvoltării diabetului zaharat scade cu renunţarea la fumat şi menţinerea cât mai mult timp a sevrajului tabagic. Wannamethee și colaboratorii au studiat efectele întreruperii fumatului asupra diabetului zaharat, concluzionând că riscul dezvoltării diabetului zaharat scade în funcție de durata în care subiectul nu mai fumează devenind acelaşi cu al nefumătorilor după 20 de ani de la oprirea fumatului. Cu toate acestea, în primii 5 ani, riscul este crescut. Tot un risc crescut au și cei care au fumat cel puţin 30 de ani. Durata fumatului nu a fost relevantă la cei care au oprit fumatul de mai puţin de 5 ani(30). Renunţarea la fumat scade riscul de dezvoltare a diabetului zaharat, a complicaţiilor acestuia, îmbunătăţeşte funcţia respiratorie, scade riscul dezvoltării BPOC și a numeroase neoplazii, în primul rând cancerul bronho-pulmonar.
Sindromul de apnee in somn în relație cu diabetul
Sindromul metabolic, termen care înglobează obezitatea, rezistenţa la insulină, hipertensiunea şi dislipidemia, afectează milioane de persoane pe tot globul şi este asociat cu creşterea riscului de boli cardiovasculare şi diabet zaharat tip 2. Recent a fost sugerat că sindromul de apnee în somn, o patologie din ce în ce mai răspândită, poate contribui la dezvoltarea diabetului zaharat şi a sindromului metabolic(31). Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv (SASO) s-a dovedit a fi asociat cu alterarea metabolismului glucidic, cu elementele sindromului metabolic, în mod particular cu rezistenţa la insulină şi metabolismul lipidic anormal(32, 33).
Există multiple mecanisme patologice implicate în interacţiunea dintre sindromul de apnee în somn, obezitate şi modificările metabolice. Hipoxia cronică şi apneea în somn sunt probabil triggerii cheie care iniţiază sau contribuie la menţinerea inflamaţiei ca un fenomen proeminent, dar complexul interacţiunilor rămâne a fi elucidat(34). Ventilaţia cu presiune pozitivă continuă (CPAP - Continuous Positive Airways Pressure) poate îmbunătăţi controlul glicemic la diabeticii cu SASO(31).
Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv reprezintă factor de risc pentru diabetul zaharat de tip 2, iar numeroşi pacienţi cu diabet zaharat de tip 2 prezintă SASO(31), astfel încât clinicienii ar trebui să încurajeze evaluarea sistematica a modificărilor metabolice la pacienţii cu apnee în somn şi viceversa.
Alte complicaţii respiratorii
Este cunoscută asocierea diabetului zaharat cu fibroza chistică. Studii recente asociază riscul crescut al diabetului zaharat cu forme diverse de pneumopatii interstitiale difuze, inclusiv fibroza pulmonară idiopatică (figura nr. 3). Această asociere determină o rată a declinului FEV1 accentuată şi un risc crescut de dezvoltare a infecţiilor cu Pseudomonas aeruginosa. Sindromul detresei respiratorii a adultului apare mai frecvent în cazul cetoacidozelor la pacienţii diabetici. Gastropareza sau disfuncţia faringiană, complicaţii ale diabetului zaharat, pot duce frecvent la la pneumonii de aspiraţie(35).
Pe lângă aceste complicații și asocieri morbide evidențiate mai sus, trebuie spus că studii recente(36, 37) sugerează însă și un posibil efect protector al diabetului în anumite circumstanțe. Astfel, se pare că disfuncțiile respiratorii în cazul pacienților cu stare de sepsis și diabet zaharat sunt mai puțin probabile decât în cazul celor fără diabet. De asemenea, și în cazul pacienților cu șoc septic, diagnosticul pozitiv de diabet se asociază cu un risc mai redus de sindrom de detresă respiratorie acută, decât în cazul celor fără un astfel de diagnostic.
Concluzii
Complicaţiile respiratorii ocupă un loc important în rândul comorbidităților diabetului zaharat, deşi până recent nu erau luate în considerație. Creşterea glicemiei, intoleranţa la glucoză, scăderea sensibilităţii la insulină au efect direct sau indirect asupra funcţiei respiratorii.
Diabetul zaharat creşte riscul infecţiilor respiratorii inclusiv tuberculoza pulmonară la pacienţii cu sistem imunitar deficitar. Asocierea diabetului zaharat cu bronhopneumopatia cronică obstructivă sau SASO este frecventă, iar tratamentul acestor comorbidităţi la pacienţii diabetici necesită o atenţie mărită.
Bibilografie
1. Wouters, Pollefliet, Testelmans, Van der Grinten, Pulmonary manifestations of endocrine and metabolic disorders, Eur Respir Mon, 2006, 34, 234–252.
2. Sandler M., “Is the lung a 'target organ' in diabetes mellitus?”, Arch Intern Med. 1990 Jul;150(7):1385-8.
3. Ardigo D., Valtuena S., Zavaroni S., Baroni M., Delsignore D., Pulmonary Complications in Diabetes Mellitus: The Role of Glycemic Control, Current Drug Targets - Inflammation & Allergy, Volume 3, Number 4, 2004.
4. White JE, Bullock RE, Hudgson P, et al. Phrenic neuropathy in association with diabetes. Diabet Med 1992; 9: 954–956.
5. Wanke T, Formanek D, Auinger M, et al. Inspiratory muscle performance and pulmonary function changes in insulindependent diabetes mellitus. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 97–100.
6. Lange P, Groth S, Mortensen J, et al. Diabetes mellitus and ventilatory capacity: a five year followup study. Eur Respir J 1990; 3: 288–292.
7. Lange P, Parner J, Schnohr P, Jensen G. Copenhagen City Heart Study: longitudinal analysis of ventilatory capacity in diabetic and nondiabetic adults. Eur Respir J 2002; 20: 1406–1412.
8. Mckeever T., Weston P., Hubbard R., Fogarty A., Lung Function and Glucose Metabolism: An Analysis of Data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, American Journal of Epidemiology, 2005, Vol.161, No. 6.
9. Ford ES, Mannino DM. Prospective association between lung function and the incidence of diabetes: findings fromthe National Health and Nutrition Examination SurveyEpidemiologic Follow-up Study. Diabetes Care 2004; 27:2966–2970.
10. Koziel H, Koziel MJ, “Pulmonary complications of diabetes mellitus and Pneumonia”. Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA. Infect Dis Clin North Am. 1995 Mar;9(1):65-96.
11. Catherine R Stevenson, NG Forouhi, G.Roglic, B.G.Williams, J.A.Lauer, C. Dye, N. Unwin, “Diabetes and tuberculosis: the impact of the diabetes epidemic on tuberculosis incidence”, BMC Public Health 2007, 7:234.
12. Weaver R. Unusual radiographic presentation of pulmonary tuberculosis in diabetic patients. Am Rev Respir Dis 1974; 109:162-63.
13. A.Socaci, V.Tudorache, G.Nini, Localizarea radiografică a tuberculozei pulmonare la pacienţii cu diabet zaharat, Jurnal Medical Arădean (Arad Medical Journal)Vol. XII, issue 2, 2009, pp. 31-35.
14. Mannino D.M., D. Thorn, A. Swensen, F. Holguin, Prevalence and outcomes of diabetes,hypertension and cardiovascular disease in COPD, Eur Respir J 2008; 32: 962–969.
15. Barnes P.J., B.R. Celli, Systemic manifestations and comorbidities of COPD, Eur Respir J 2009; 33: 1165–1185.
16. Watz H, Waschki B, Boehme C, et al. Extrapulmonary Effects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease on Physical Activity.Am J Respir Crit Care Med 2007; 177: 743–751.
17. Rana JS, Mittleman MA, Sheikh J, et al. Chronic obstructive pulmonary disease, asthma, and risk of type 2 diabetes in women. Diabetes Care 2004; 27: 2478–2484.
18. Walter RE, Beiser A, Givelber RJ, et al. Association between glycemic state and lung function: the Framingham Heart Study.Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 911–916.
19. Ford ES, Mannino DM. Prospective association between lung function and the incidence of diabetes: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey Epidemiologic Followup Study. Diabetes Care 2004; 27: 2966–2970.
20. Spranger J, Kroke A, Mohlig M, et al. Inflammatory cytokines and the risk to develop type 2 diabetes: results of the prospective population-based European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition EPIC)-Potsdam Study. Diabetes 2003; 52: 812–817.
21. Ndumele CE, Pradhan AD, Ridker PM. Interrelationships between inflammation, C-reactive protein, and insulin resistance. J Cardiometab Syndr 2006; 1: 190–196.
22. Poulain M, Doucet M, Drapeau V, et al. Metabolic and inflammatory profile in obese patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chron Respir Dis 2008; 5:35–41.
23. Benbassat C, Stern E, Kramer M, Lebzelter J, Blum I, Fink G: Pulmonary function in patients with diabetes mellitus, Am J Med 2007, Sci 322:127–132.
24. Archera J.R.H., Baker E.H., COPD: A Risk Factor for Type 2 Diabetes. Diabetes and metabolic dysfunction in COPD, Respiratory Medicine: COPD Update, Volume 5, Issues 3-4, August-November 2009, p. 67-74.
25. Moretti M, Cilione C, Tampieri A, et al. Incidence and causes of non-invasive mechanical ventilation failure after initial success. Thorax 2000; 55: 819–825.
26. Gudmundsson G, Gislason T, Lindberg E, et al. Mortality in COPD patients discharged from hospital: the role of treatment and co-morbidity. Respir Res 2006; 7: 109.
27. Blackburn D, Hux J, Mamdani M. Quantification of the Risk of Corticosteroid-induced Diabetes Mellitus Among the Elderly. J Gen Intern Med 2002; 17: 717–720.
28. Rosen P, Nawroth PP, King G, et al. The role of oxidative stress in the onset and progression of diabetes and its complications: a summary of a Congress Series sponsored by UNESCO-MCBN, the American Diabetes Association and the German Diabetes Society. Diabetes Metab Res Rev 2001; 17: 189–212.
29. Beziaud F., Halimi J.M, Lecomte P., Vol S., Tichet J., Cigarette smoking and diabetes mellitus, Diabetes Metab. 2004;30:161-166.
30. Smoke: A Global History of Smoking (2004) edited by Sander L. Gilman and Zhou Xun.
31. Shaw JE, Punjabi NM, Wilding JP, et al. Sleep-disordered breathing and type 2 diabetes: a report from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention.Diabetes Res Clin Pract 2008; 81: 2–12.
32. Tasali E, Ip MS. Obstructive sleep apnea and metabolic syndrome: alterations in glucose metabolism and inflammation.Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 207–217.
33. Coughlin SR, Mawdsley L, Mugarza JA, et al. Obstructive sleep apnoea is independently associated with an increased prevalence of metabolic syndrome. Eur Heart J 2004; 25: 735–741.
34. Levy P., M.R. Bonsignore,J. Eckel, Sleep, sleep-disordered breathing and metabolic consequences, Eur Respir J 2009; 34: 243–260.
35. American Thoracic Society (ATS) and European Respiratory Society (ERS). Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment: international consensus statement. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161:646-664.
36. Yang Y, Salam ZH, Ong BC, Yang KS. Respiratory dysfunction in patients with sepsis: protective effect of diabetes mellitus. Am J Crit Care. 2011 Mar;20(2):e41-7.
37. Moss M, Guidot DM, Steinberg KP, Duhon GF, Treece P, Wolken R, Hudson LD, Parsons PE. Diabetic patients have a decreased incidence of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2000 Jul;28(7):2187-92.
Nr.5 din luna 2011
Ruxandra Ulmeanu1, Ruxandra Râjnoveanu2, Anca Jaeger3, Armand Râjnoveanu4, Carmen Pop2, Milena Man2, Alina Şoşa3, Marilena Crișan1
1Disciplina de Pneumologie - Catedra Medicala II, Facultatea de Medicină, Universitatea Oradea; Institutul de Pneumologie “Marius Nasta” Bucureşti
2Catedra de Pneumologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, Spitalul de Pneumoftiziologie “Leon Daniello” Cluj-Napoca
3Spitalul de Pneumoftiziologie “Leon Daniello” Cluj-Napoca
4Catedra de Medicina Muncii, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
Adresa de corespondenţă:
Prof.Asoc.dr.Ruxandra Ulmeanu
Institutul de Pneumoftiziologie “Marius Nasta” Bucureşti,
Şos.Viilor nr.90, sector 5, Bucureşti
e-mail: r_ulmeanu@yahoo.com
Introducere
Diabetul zaharat (DZ) este o boală de metabolism cu evoluție cronică, determinată genetic sau câștigată, caracterizată prin perturbarea metabolismului glucidic, însoțită sau urmată de perturbarea metabolismului lipidic, protidic și mineral și care se datorează insuficienței absolute sau relative de insulină în organism.
Diabetul zaharat poate rezulta din distrucţia celulelor beta-pancreatice, care conduce la deficienţa absolută a insulinei (tipul 1) sau, cel mai adesea, prin rezistenţa la insulină, cuplată cu o insuficienţă relativă a secreţiei de insulină. Hiperglicemia determină alterări hormonale şi ale funcţionalităţii celulare care conduc la anomalii la nivelul vaselor de sânge şi/sau la nivelul nervilor periferici.
Complicaţiile pot fi acute şi cronice, cele mai periculoase fiind cele acute. Dintre acestea amintim: hipoglicemia, cetoacidoza diabetică şi coma hiperosmolară. Complicaţiile cronice includ: anomaliile circulatorii, retinopatia, nefropatia diabetică, polineuropatia periferică, radiculopatiile, neuropatia vegetativă, infecţiile, care sunt mai severe comparativ cu pacienții fără diabet zaharat.
Deşi până de curând nu s-au luat în considerație complicaţiile respiratorii ale diabetului zaharat, ele ocupă un loc important în grupul complicaţiilor cronice sau acute. Insulina are efect direct asupra funcţiei pulmonare. Creşterea nivelului de insulină, dar şi creşterea rezistenţei la insulină determină scăderea funcţiei pulmonare, influenţează controlul respirator şi schimburile gazoase(1).
Insulina este un hormon anabolic care îşi exercită efectele legându-se de receptorii transmembranari. Multe celule ale corpului, cele din ficat, plămâni, muşchi scheletici, ţesut adipos şi celulele endoteliului vascular prezintă aceşti receptori. Când insulina se leagă de receptori în miocite, stimulează activitatea protein kinazei intrinseci, receptorul activat fosforilează substratul 1 şi 2 al receptorului insulinei, care, la rândul său, activează PI3K şi, cu aceasta, calea de transducţie a semnalului mTOR.
Insulina este un factor mitogen şi de creştere la nivelul celulelor epiteliale bronşice şi alveolare şi al celulelor muşchilor netezi ai căilor aeriene(2). Hiperglicemia determină o creştere a sintezei colagenului şi acumularea produşilor finali ai glicozilării, care pot influenţa (scădea) funcţia pulmonară.
Diabetul zaharat afectează microcirculaţia pulmonară, ducând la scăderea funcţiei pulmonare, iar plămânul diabetic este susceptibil la infecţiile respiratorii ale tractului inferior cu microorganisme atipice, fiind predispus la episoade severe de pneumonie.
Modificările funcţionale respiratorii
Implicarea histopatologică a diabetului zaharat include îngroşarea epiteliului alveolar şi a laminei bazale a capilarelor, ultima fiind sugestivă pentru existenţa microangiopatiei diabetice(3).
Alterarea funcţiei respiratorii a fost detectată la unii pacienţi cu diabet zaharat. Cea mai importantă anomalie a fost reducerea volumelor pulmonare la pacienţi tineri cu diabet zaharat insulinodependent, scăderea reculului elastic pulmonar atât la tineri, cât şi la vârstnici şi afectarea difuziunii din cauza reducerii volumului sanguin în capilarele vasculare. Glicozilarea non-enzimatică induce alterarea ţesutului conjunctiv pulmonar, acesta fiind unul dintre cele mai frecvente mecanisme patogenetice care stau la baza disfuncţiilor pulmonare mecanice la pacienţii cu diabet zaharat. Glicozilarea non-enzimatică a fibrelor musculare determină scăderea cu 30-50% a forţei musculare diafragmatice.
Poate apărea neuropatia nervului frenic, în absenţa neuropatiei periferice. Persoanele cu diabet zaharat slab controlat au funcţia pulmonară mai afectată, comparativ cu diabeticii la care glicemia este bine controlată(4).
Anomaliile funcţionale respiratorii (minore), cauzate de îmbătrânirea pulmonară prematură diabetică sunt scăderea capacităţii vitale pulmonare, a capacităţii pulmonare totale, a difuziunii pulmonare, a preluării oxigenului, cât şi scăderea forţei musculare. Pacienţii cu DZ prezintă scăderea cu 20% a capacităţii inspiratorii globale(5). Rata de declin a volumului maxim expirator pe secundă (VEMS, FEV1) şi capacitatea vitală forţată (FVC) la indivizii diabetici este similară cu cea observată la subiecţii non-diabetici(6,7). Depistarea anomaliilor respiratorii la pacienţii diabetici demonstrează faptul că plămânul este unul din organele ţintă ale diabetului zaharat. Există o relaţie directă între hemoglobina glicozilată, insulina serică, peptidul C şi scăderea FEV1 şi FVC, fără influenţarea FEV1/FVC(8).
Diabetul zaharat se asociază cu reducerea funcţiei respiratorii - în consecinţă asistăm și la o creştere a simptomatologiei respiratorii(9).
Pneumonia în relație cu diabetul
Diabetul zaharat este frecvent identificat ca factor de risc individual în dezvoltarea infecţiilor tractului respirator inferior. Infecţiile pulmonare, ca cele cauzate de Mycobacterium tuberculosis, mucormicoze, Staphylococcus aureus şi bacterii gram negative pot apărea cu o frecvenţă crescută, iar cele cu Streptococcus pneumoniae, Legionella şi Haemophilus influenzae pot fi asociate cu o morbiditate şi mortalitate crescute.
Predispoziţia acestor infecții pentru tractul pulmonar inferior este consecința alterării mecanismelor de apărare pulmonară proprie la pacienții cu diabet zaharat(10).
Tuberculoza pulmonară la pacienții cu diabet
Tuberculoza pulmonară rămâne una dintre cauzele majore de mortalitate în ţările în curs de dezvoltare, unde prevalenţa diabetului zaharat este într-o continuă creştere. Incidenţa tuberculozei este crescută la pacienţii cu un sistem imun deficitar (infecţia cu HIV, diabet zaharat).
Consecinţa gestionării incorecte a tuberculozei la un pacient cu diabet zaharat poate fi severă. Există însă, în momentul de faţă, metode simple şi imediate pentru îmbunătăţirea cu succes a tratamentului şi reducerea mortalităţii. La nivel mondial, aproximativ 23% din persoanele cu tuberculoză pulmonară asociază diabetul zaharat(11) (figura nr. 1).
Figura nr. 1. Tuberculoză pulmonară la un pacient diabetic - aspecte imagistice (radiografie pulmonară PA, CT toracic).
Tuberculoza pulmonară se localizează predominant în lobii superiori, dar se poate întâlni şi în lobii inferiori. Khanna, în studiile efectuate (anul 1974), a sugerat că ar trebui luată în considerație tuberculoza ca diagnostic diferenţial la o persoană cu diabet zaharat, care prezintă pneumonie, la nivelul lobilor inferiori. În literatură, localizarea limitată în câmpurile pulmonare inferioare este rară, semnalată la mai puţin de 7% din pacienţii cu tuberculoză activă(12).
Pacienţii cu diabet zaharat prezintă de cele mai multe ori rezistenţă la tratamentul tuberculozei şi necesită o schemă terapeutică individualizată şi o mai mare atenţie în supravegherea tratamentului, în comparaţie cu pacienţii non-diabetici, unde tuberculoza multidrog rezistentă este foarte rar întâlnită. Având în vedere că tuberculoza pulmonară şi diabetul zaharat coexistă frecvent, diabetul zaharat trebuie suspectat la orice pacient cu tuberculoză activă, iar tuberculoza pulmonară ar trebui să fie inclusă ca diagnostic diferenţial la un pacient cu diabet zaharat, cu o radiografie toracică modificată(13).
Asocierea BPOC - diabet
Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC) este una dintre cele mai importante cauze de morbiditate în întreaga lume. BPOC se asociază cu importante boli cronice, ca boli cardiovasculare, diabet zaharat, ischemie cardiacă, cancer pulmonar, depresie. Aceste comorbidităţi au un rol important în prognosticul şi în degradarea funcţiei pulmonare a pacienţilor cu BPOC.
Sunt câţiva paşi importanţi în evaluarea comorbidităţilor asociate BPOC, iar primul este acela al definirii bolii, diabetul, care apare cu frecvenţa cea mai crescută la acești pacienți. Al doilea pas este de a determina efectul pe care îl are asupra pacientului asocierea BPOC-diabet zaharat. Există şi alte afecţiuni potenţial legate de acestă boală respiratorie sau de tratamentul său, cu o asociere mai redusă: osteoporoza, cataracta, hipertensiunea şi diabetul zaharat(14).
Sunt din ce în ce mai multe dovezi că BPOC este o boală complexă, care implică mai mult decât obstrucţia căilor aeriene, având efecte profunde asupra funcţiei cardiace şi a schimbului de gaze, cu consecinţe sistemice. În plus, cum bronhopneumopatia cronică obstructivă rezultă din inflamaţia şi/sau modificări ale mecanismelor de apărare, revărsarea în circulaţie a mediatorilor inflamaţiei poate duce la importante manifestări sistemice ale bolii, ca atrofii musculare, caşexie. Toate comorbidităţile asociate BPOC conduc la creşterea numărului de spitalizări, costului de îngrijire şi creşterea mortalităţii(15).
Prevalenţa diabetului zaharat la pacienţii cu BPOC este de 10-14%(16)(figura nr. 2).
Figura nr. 2 Radiografie pulmonară PA - Bronhopneumopatie cronică obstructivă la un pacient cu diabet zaharat.
Relaţia dintre disfuncţia ventilatorie şi creşterea riscului de diabet zaharat e controversată(17). S-au realizat mai multe studii, printre care Framingham Heart Study şi National Health and Nutrition Examination Survey, cu participarea a 8000 de pacienţi, care au demonstrat că nu există asociere între BPOC şi dezvoltarea diabetului zaharat(18, 19). În contrast cu aceste rezultate, studiul Nurses Health Study în care erau implicate aproximativ 100.000 de femei asistente medicale și în care jumătate din participanţi erau bărbaţi, cu BPOC forma moderat-severă, a demonstrat creşterea riscului asocierii diabet zaharat - BPOC (risc relativ multivariat 1,8). De asemenea, Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) şi Cardiovascular Health Study (CHS), cu participarea a mai mult de 20.000 de pacienţi au demostrat că prezenţa BPOC în stadiul moderat-sever creşte riscul dezvoltării diabetului zaharat (risc relativ – 1.5, 95% CI 1.1 – 1.9).
Mecanismele prin care BPOC poate induce diabetul zaharat de tip 2 sunt inflamaţia sistemică, stresul oxidativ, fumatul şi administrarea glucocorticoizilor, mai ales în formă sistemică, pe termen lung. Citokinele proinflamatorii, TNF–α şi IL–6 induc rezistenţa la insulină prin blocarea semnalului către receptorul insulinei, crescând riscul de a dezvolta diabet zaharat de tip 2(20).
Valorile plasmatice crescute ale protenei C reactive (CRP), TNF–α şi IL–6 se întâlnesc şi în sindromul metabolic, care include rezistenţa la insulină şi boli cardiovasculare(21). Sindromul metabolic pare a fi mai frecvent la pacienţii cu BPOC, reflectând coexistenţa diabetului şi bolii cardiovasculare cu obstrucţia căilor aeriene(22). Bronhopneumopatia cronică obstructivă poate creşte direct rezistenţa la insulină prin efectele asupra receptorilor de semnalizare insulinici, prin hipoxie cronică şi prin tratament corticosteroid sistemic. Pacienţii cu BPOC şi diabet zaharat au risc crescut de infecţii pulmonare repetate, distrugeri pulmonare structurale, spitalizări repetate şi moarte. Toleranţa la glucoză se deteriorează în timpul exacerbărilor din BPOC, din cauza stresului fiziologic al bolii acute, al amplificării inflamaţiei, acidozei şi creşterii dozelor de corticosteroizi(23).
Hiperglicemia acută din exacerbările BPOC este asociată cu prelungirea perioadei de spitalizare, creşterea riscului pentru eşecul ventilaţiei non-invazive, rezistenţa la tratament şi mortalitate crescută(24,25). Diabetul zaharat reprezintă factor de risc pentru mortalitate şi după externarea pacientului cu exacerabări ale BPOC(26).
Sunt puţine dovezi referitoare la tratamentul standardizat al hiperglicemiei severe din exacerbările BPOC, atenţia fiind acordată atât dietei, cât și reducerii dozelor de corticosteroizi. La pacienţii vârstnici, corticoterapia sistemică utilizată în exacerbarea BPOC dublează riscul de dezvoltare a DZ(27).
Studii recente demonstrează că utilizarea statinelor, inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei şi a blocanţilor receptorilor angiotensinei II la pacienţii cu BPOC se asociază cu îmbunătăţirea funcţiei pulmonare şi reducerea exacerbărilor, inclusiv la pacienții cu diabet zaharat(14).
Relația dintre fumat și diabetul zaharat
S-a demonstrat de nenumărate ori că fumatul este trigger al inflamaţiei sistemice şi al stresului oxidativ. Stresul oxidativ a fost implicat în complicaţiile majore ale diabetului zaharat, acestea incluzând retinopatia, neuropatia şi arteriopatia(28). Cascada speciilor reactive de oxigen (ROS), de la nivelul mitocondriei sunt sursa stresului oxidativ. Acest proces a fost asociat cu debutul diabetului zaharat de tip 1, prin apoptoza celulelor beta-pancreatice şi debutul diabetului zaharat tip 2 prin rezistenţa la insulină.
Mecanismele care stau la baza debutului diabetului zaharat sunt complexe, pentru că hiperglicemia poate fi atât cauza cât şi efectul creşterii stresului oxidativ. O varietate amplă de markeri ai stresului oxidativ a fost studiată, printre care peroxidul de hidrogen, malonildialdehida, acidul tiobarbituric, glutation peroxidaza şi monoxidul de carbon. Monoxidul de carbon (CO) se găseşte în fumul de ţigară și apare datorită combustiei incomplete. El reduce capacitatea globulelor roşii de a transporta oxigenul la ţesuturi; inima, creierul, muşchii sunt, prin urmare, cele mai afectate de efectele monoxidului de carbon, dar indirect şi alte organe şi ţesuturi. O altă cauză a dezvoltării diabetului zaharat la fumator ar fi creşterea acizilor graşi, aceasta ducând la rezistenţa la insulină. Fumatul de ţigarete poate elibera acizi graşi care reduc sensibilitatea la insulină.
Folosirea tutunului poate stimula eliberarea de epinefrină şi norepinefrină, ducând la mobilizarea rezervelor de energie prin metabolizarea grăsimilor şi formarea de glucoză şi glucagon prin inhibarea producerii de insulină. A mai fost descris un efect direct toxic la fumator asupra celulelor pancreatice(29).
Fumatul este o problemă de sănătate de proporţii mari. Pentru a evalua dacă există o relaţie între fumat şi diabetul zaharat de tip 2, Beziaud şi colaboratorii au realizat un studiu pe 27.777 de voluntari (12.417 bărbaţi şi 15.360 de femei), cu vârste între 20 şi 69 de ani. S-au evaluat fumatul şi consumul de alcool, diverși parametri clinici şi paraclinici, precum şi nivelul de glucoză. Foștii fumători au fost denumiţi cei care au renunţat la fumat cu cel puţin o lună înaintea începerii studiului. Riscul dezvoltării diabetului zaharat a fost calculat în funcţie de nivelul glucozei şi exprimat folosind odds ratio. În rândul bărbaţilor între 20 şi 69 de ani, fumătorii au avut un risc mărit de diabet zaharat (RR: 1.49, CI 1.13-1.69), comparativ cu nefumătorii. Interesant de menționat este și faptul că riscul dezvoltării diabetului zaharat la femeile fumătoare a fost neconcludent.
Riscul dezvoltării diabetului zaharat scade cu renunţarea la fumat şi menţinerea cât mai mult timp a sevrajului tabagic. Wannamethee și colaboratorii au studiat efectele întreruperii fumatului asupra diabetului zaharat, concluzionând că riscul dezvoltării diabetului zaharat scade în funcție de durata în care subiectul nu mai fumează devenind acelaşi cu al nefumătorilor după 20 de ani de la oprirea fumatului. Cu toate acestea, în primii 5 ani, riscul este crescut. Tot un risc crescut au și cei care au fumat cel puţin 30 de ani. Durata fumatului nu a fost relevantă la cei care au oprit fumatul de mai puţin de 5 ani(30). Renunţarea la fumat scade riscul de dezvoltare a diabetului zaharat, a complicaţiilor acestuia, îmbunătăţeşte funcţia respiratorie, scade riscul dezvoltării BPOC și a numeroase neoplazii, în primul rând cancerul bronho-pulmonar.
Sindromul de apnee in somn în relație cu diabetul
Sindromul metabolic, termen care înglobează obezitatea, rezistenţa la insulină, hipertensiunea şi dislipidemia, afectează milioane de persoane pe tot globul şi este asociat cu creşterea riscului de boli cardiovasculare şi diabet zaharat tip 2. Recent a fost sugerat că sindromul de apnee în somn, o patologie din ce în ce mai răspândită, poate contribui la dezvoltarea diabetului zaharat şi a sindromului metabolic(31). Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv (SASO) s-a dovedit a fi asociat cu alterarea metabolismului glucidic, cu elementele sindromului metabolic, în mod particular cu rezistenţa la insulină şi metabolismul lipidic anormal(32, 33).
Există multiple mecanisme patologice implicate în interacţiunea dintre sindromul de apnee în somn, obezitate şi modificările metabolice. Hipoxia cronică şi apneea în somn sunt probabil triggerii cheie care iniţiază sau contribuie la menţinerea inflamaţiei ca un fenomen proeminent, dar complexul interacţiunilor rămâne a fi elucidat(34). Ventilaţia cu presiune pozitivă continuă (CPAP - Continuous Positive Airways Pressure) poate îmbunătăţi controlul glicemic la diabeticii cu SASO(31).
Sindromul de apnee în somn de tip obstructiv reprezintă factor de risc pentru diabetul zaharat de tip 2, iar numeroşi pacienţi cu diabet zaharat de tip 2 prezintă SASO(31), astfel încât clinicienii ar trebui să încurajeze evaluarea sistematica a modificărilor metabolice la pacienţii cu apnee în somn şi viceversa.
Alte complicaţii respiratorii
Este cunoscută asocierea diabetului zaharat cu fibroza chistică. Studii recente asociază riscul crescut al diabetului zaharat cu forme diverse de pneumopatii interstitiale difuze, inclusiv fibroza pulmonară idiopatică (figura nr. 3). Această asociere determină o rată a declinului FEV1 accentuată şi un risc crescut de dezvoltare a infecţiilor cu Pseudomonas aeruginosa. Sindromul detresei respiratorii a adultului apare mai frecvent în cazul cetoacidozelor la pacienţii diabetici. Gastropareza sau disfuncţia faringiană, complicaţii ale diabetului zaharat, pot duce frecvent la la pneumonii de aspiraţie(35).
Pe lângă aceste complicații și asocieri morbide evidențiate mai sus, trebuie spus că studii recente(36, 37) sugerează însă și un posibil efect protector al diabetului în anumite circumstanțe. Astfel, se pare că disfuncțiile respiratorii în cazul pacienților cu stare de sepsis și diabet zaharat sunt mai puțin probabile decât în cazul celor fără diabet. De asemenea, și în cazul pacienților cu șoc septic, diagnosticul pozitiv de diabet se asociază cu un risc mai redus de sindrom de detresă respiratorie acută, decât în cazul celor fără un astfel de diagnostic.
Concluzii
Complicaţiile respiratorii ocupă un loc important în rândul comorbidităților diabetului zaharat, deşi până recent nu erau luate în considerație. Creşterea glicemiei, intoleranţa la glucoză, scăderea sensibilităţii la insulină au efect direct sau indirect asupra funcţiei respiratorii.
Diabetul zaharat creşte riscul infecţiilor respiratorii inclusiv tuberculoza pulmonară la pacienţii cu sistem imunitar deficitar. Asocierea diabetului zaharat cu bronhopneumopatia cronică obstructivă sau SASO este frecventă, iar tratamentul acestor comorbidităţi la pacienţii diabetici necesită o atenţie mărită.
Bibilografie
1. Wouters, Pollefliet, Testelmans, Van der Grinten, Pulmonary manifestations of endocrine and metabolic disorders, Eur Respir Mon, 2006, 34, 234–252.
2. Sandler M., “Is the lung a 'target organ' in diabetes mellitus?”, Arch Intern Med. 1990 Jul;150(7):1385-8.
3. Ardigo D., Valtuena S., Zavaroni S., Baroni M., Delsignore D., Pulmonary Complications in Diabetes Mellitus: The Role of Glycemic Control, Current Drug Targets - Inflammation & Allergy, Volume 3, Number 4, 2004.
4. White JE, Bullock RE, Hudgson P, et al. Phrenic neuropathy in association with diabetes. Diabet Med 1992; 9: 954–956.
5. Wanke T, Formanek D, Auinger M, et al. Inspiratory muscle performance and pulmonary function changes in insulindependent diabetes mellitus. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 97–100.
6. Lange P, Groth S, Mortensen J, et al. Diabetes mellitus and ventilatory capacity: a five year followup study. Eur Respir J 1990; 3: 288–292.
7. Lange P, Parner J, Schnohr P, Jensen G. Copenhagen City Heart Study: longitudinal analysis of ventilatory capacity in diabetic and nondiabetic adults. Eur Respir J 2002; 20: 1406–1412.
8. Mckeever T., Weston P., Hubbard R., Fogarty A., Lung Function and Glucose Metabolism: An Analysis of Data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, American Journal of Epidemiology, 2005, Vol.161, No. 6.
9. Ford ES, Mannino DM. Prospective association between lung function and the incidence of diabetes: findings fromthe National Health and Nutrition Examination SurveyEpidemiologic Follow-up Study. Diabetes Care 2004; 27:2966–2970.
10. Koziel H, Koziel MJ, “Pulmonary complications of diabetes mellitus and Pneumonia”. Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA. Infect Dis Clin North Am. 1995 Mar;9(1):65-96.
11. Catherine R Stevenson, NG Forouhi, G.Roglic, B.G.Williams, J.A.Lauer, C. Dye, N. Unwin, “Diabetes and tuberculosis: the impact of the diabetes epidemic on tuberculosis incidence”, BMC Public Health 2007, 7:234.
12. Weaver R. Unusual radiographic presentation of pulmonary tuberculosis in diabetic patients. Am Rev Respir Dis 1974; 109:162-63.
13. A.Socaci, V.Tudorache, G.Nini, Localizarea radiografică a tuberculozei pulmonare la pacienţii cu diabet zaharat, Jurnal Medical Arădean (Arad Medical Journal)Vol. XII, issue 2, 2009, pp. 31-35.
14. Mannino D.M., D. Thorn, A. Swensen, F. Holguin, Prevalence and outcomes of diabetes,hypertension and cardiovascular disease in COPD, Eur Respir J 2008; 32: 962–969.
15. Barnes P.J., B.R. Celli, Systemic manifestations and comorbidities of COPD, Eur Respir J 2009; 33: 1165–1185.
16. Watz H, Waschki B, Boehme C, et al. Extrapulmonary Effects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease on Physical Activity.Am J Respir Crit Care Med 2007; 177: 743–751.
17. Rana JS, Mittleman MA, Sheikh J, et al. Chronic obstructive pulmonary disease, asthma, and risk of type 2 diabetes in women. Diabetes Care 2004; 27: 2478–2484.
18. Walter RE, Beiser A, Givelber RJ, et al. Association between glycemic state and lung function: the Framingham Heart Study.Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 911–916.
19. Ford ES, Mannino DM. Prospective association between lung function and the incidence of diabetes: findings from the National Health and Nutrition Examination Survey Epidemiologic Followup Study. Diabetes Care 2004; 27: 2966–2970.
20. Spranger J, Kroke A, Mohlig M, et al. Inflammatory cytokines and the risk to develop type 2 diabetes: results of the prospective population-based European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition EPIC)-Potsdam Study. Diabetes 2003; 52: 812–817.
21. Ndumele CE, Pradhan AD, Ridker PM. Interrelationships between inflammation, C-reactive protein, and insulin resistance. J Cardiometab Syndr 2006; 1: 190–196.
22. Poulain M, Doucet M, Drapeau V, et al. Metabolic and inflammatory profile in obese patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chron Respir Dis 2008; 5:35–41.
23. Benbassat C, Stern E, Kramer M, Lebzelter J, Blum I, Fink G: Pulmonary function in patients with diabetes mellitus, Am J Med 2007, Sci 322:127–132.
24. Archera J.R.H., Baker E.H., COPD: A Risk Factor for Type 2 Diabetes. Diabetes and metabolic dysfunction in COPD, Respiratory Medicine: COPD Update, Volume 5, Issues 3-4, August-November 2009, p. 67-74.
25. Moretti M, Cilione C, Tampieri A, et al. Incidence and causes of non-invasive mechanical ventilation failure after initial success. Thorax 2000; 55: 819–825.
26. Gudmundsson G, Gislason T, Lindberg E, et al. Mortality in COPD patients discharged from hospital: the role of treatment and co-morbidity. Respir Res 2006; 7: 109.
27. Blackburn D, Hux J, Mamdani M. Quantification of the Risk of Corticosteroid-induced Diabetes Mellitus Among the Elderly. J Gen Intern Med 2002; 17: 717–720.
28. Rosen P, Nawroth PP, King G, et al. The role of oxidative stress in the onset and progression of diabetes and its complications: a summary of a Congress Series sponsored by UNESCO-MCBN, the American Diabetes Association and the German Diabetes Society. Diabetes Metab Res Rev 2001; 17: 189–212.
29. Beziaud F., Halimi J.M, Lecomte P., Vol S., Tichet J., Cigarette smoking and diabetes mellitus, Diabetes Metab. 2004;30:161-166.
30. Smoke: A Global History of Smoking (2004) edited by Sander L. Gilman and Zhou Xun.
31. Shaw JE, Punjabi NM, Wilding JP, et al. Sleep-disordered breathing and type 2 diabetes: a report from the International Diabetes Federation Taskforce on Epidemiology and Prevention.Diabetes Res Clin Pract 2008; 81: 2–12.
32. Tasali E, Ip MS. Obstructive sleep apnea and metabolic syndrome: alterations in glucose metabolism and inflammation.Proc Am Thorac Soc 2008; 5: 207–217.
33. Coughlin SR, Mawdsley L, Mugarza JA, et al. Obstructive sleep apnoea is independently associated with an increased prevalence of metabolic syndrome. Eur Heart J 2004; 25: 735–741.
34. Levy P., M.R. Bonsignore,J. Eckel, Sleep, sleep-disordered breathing and metabolic consequences, Eur Respir J 2009; 34: 243–260.
35. American Thoracic Society (ATS) and European Respiratory Society (ERS). Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment: international consensus statement. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 161:646-664.
36. Yang Y, Salam ZH, Ong BC, Yang KS. Respiratory dysfunction in patients with sepsis: protective effect of diabetes mellitus. Am J Crit Care. 2011 Mar;20(2):e41-7.
37. Moss M, Guidot DM, Steinberg KP, Duhon GF, Treece P, Wolken R, Hudson LD, Parsons PE. Diabetic patients have a decreased incidence of acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2000 Jul;28(7):2187-92.
CONTACT
Prof. Dr. Ion Bruckner
office@srmi.ro
Tel: 021.315.65.11
Editorial Secretary
Dr. Roxana Pioaru
roxana.pioaru@srmi.ro
Secretariat organizatoric
Email: office@srmi.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : 021-3156511
Fax :021-3156537
Departament Comercial
Mihaela Dragomir
Email: mihaela.dragomir@ella.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : +40 753 359 693