Revista Societatii de Medicina Interna
Articolul face parte din revista :
Nr.5 din luna noiembrie 2009
Autor Purcarea F.,Usurelu C.,Homentcovschi Corina,Tudor Ioana,Isacoff Dan,Welt Luminita
Titlu articolPREZENTARE DE CAZ CLINIC – HEPATOCARCINOM CU FORMAŢIUNE INTRAATRIALĂ DREAPTĂ
Cuvinte cheieneoplasm hepatic, embolie pulmonara, ecocardiografie.
Articol
dr. F. Purcărea*, dr. C. Uşurelu *, dr. Corina Homentcovschi*, dr. Ioana Tudor*, conf. dr. Dan Isacoff *, dr. Luminita Welt**
* Medicina Interna, Spitalul Clinic Coltea, Bucuresti
** Anatomopatologie, Spitalul Clinic Coltea, Bucuresti
Pacienta M.F. în varstă de 80 ani se prezintă la camera de gardă pentru deteriorarea marcată a stării generale, dureri abdominale şi dispnee. Simptomatologia a debutat în urmă cu aproximativ două luni şi s-a aravat progresiv până la data internării. Pacienta descrie la nivelul hipocondrului drept durere cu caracter de apăsare, cvasipermanentă, simptomatologie însoţită de greaţă şi vărsături alimentare în ultima săptămână. De două săptamâni starea generala s-a agravat semnificativ cu apariţia dispneei de efort, care a progresat pe parcursul ultimelor zile anterior internării până la dispnee de repaus.
Din antecedentele personale patologice reţinem diabetul zaharat de tip 2 echilibrat prin dietă, stenoză aortică largă şi boală cardiacă ischemică cu modificari electrocardiografice. În martie 2008 pacienta a avut un episod de purpură trombocitopenică idiopatica, remisă sub corticoterapie; tratamentul a fost sistat de aproximativ 6 luni fara reaparitia trombocitopenie. Menţionăm faptul că pacienta nu urma niciun fel de tratament în ambulator.
Examenul obiectiv a evidenţiat: stare generală deteriorată moderat, pacientă subponderală (IMC=17.6 kg/m2), tegumente palide, fără edeme gambiere, fără adenopatii palpabile, hipotonie musculară generalizată, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri, şoc apexian spaţiul în spaţiul VI intercostal stâng pe linia axilară anterioară, zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic gradul II/VI în focarul aortei iradiat pe arterele carotide, TA=120/70 mmHg, AV=70/minut, regulat, venele jugulare turgescente, arterele pedioase slab pulsatile, abdomen suplu, mobil cu respiraţia, sensibil la palpare în hipocondrul drept, fără semne de iritaţie peritoneala, clinic fără lichid de ascita, ficatul cu marginea inferioară ascuţită, la 5 cm sub rebordul costal, suprafaţa neregulată, consistenţă crescută, diametrul prehepatic (DPH=17 cm), diametrul cardiohepatic (DCH=13 cm), splină cu polul inferior palpabil în inspir profund.
Analizele de laborator au evidenţiat colestază (gama glutamil transferază = 511 U/l şi fosfatază alcalină = 146 U/l), citoliză hepatică (alanin aminotransferază = 142 U/l, aspartat aminotransferază = 307 U/l), liză tumorală (lactat dehidrogenază = 3867 U/l şi acid uric = 13.6 mg/dl), uşor deficit de sinteză hepatica (albumine plasmatice = 3.3g/dl),fara prelungirea timpului de protrombina. Se constată o creştere marcată a markerilor tumorali (alfa fetoproteina atigând valori de până la 38.000ui/ml) şi prezenţa anticorpilor anti-HCV reactivi, hemoleucograma fiind in limite normale (Tabelul 1). Saturaţia oxigenului - 95%.
Tabelul 1. Analize de laborator
ECG: ritm sinusal, 70/minut, ax QRS la 30 de grade, fără modificari de repolarizare.
Ecografia abdominală: ficat tumoral, cu lob stâng 9,5 cm, lob drept 14,5 cm; întreg lobul stâng este ocupat de o formaţiune solidă, neomogenă, cu diametrul de 11 cm, prost delimitată; la nivelul lobului drept se descrie o formaţiune hiperecogenă, fara contur net cu dimensiunea de aproximativ 7 cm. Ramul drept al venei porte nu evidenţiază semnal doppler (fiind probabil trombozat). În rest ecografia abdominala nu descrie alte modificări (colecist fără calculi, calea biliară principală normală, rinichi de aspect şi dimensiuni normale, splină de aspect şi dimensiuni normale.
Ecocardiografia: evidenţiază stenoză aortică largă degenerativă, semne de suprasolicitare a cavităţilor drepte cu hipertensiune pulmonară moderată şi prezenţa la nivelul atriului drept a unei formaţiuni hiperecogene, mobile (figurile 1 şi 2).
Figura 1. Ecocardiografie– secţiune apical patru camere: formaţiune hiperecogenă, mobilă la nivelul atriului drept
Datele clinice şi paraclinice expuse susţin diagnosticul de neoplasm hepatic. Demonstrarea ecocardiografică a existenţei hipertensiunii pulmonare a ridicat problema etiologiei acesteia. Stenoza aortică largă nu justifică gradientul ridicat atriu drept-ventricul drept evidenţiat. În boala neoplazică putând exista atât tulburări de procoagulabilitate cât şi de hipocoagulabilitate, în contextul clinic prezentat s-a decis iniţierea terapiei anticoagulante cu heparină fracţionată. S-a administrat o singură doză de enoxaparină subcutanat, care a fost oprită deoarece pacienta a prezentat echimoză importantă a peretelui abdominal, interpretată ca fiind datorată deficitelor de coagulare. În aceste condiţii, se pune problema diagnosticului diferenţial al formaţiunii din atriul drept, aceasta putând reprezenta de fapt material tumoral.
În timpul internării pacienta a primit tratament antialgic uzual, apoi morfină pentru controlul simptomatologiei. În cea de-a patra zi de internare starea generală a pacientei s-a degradat brusc prezentând dispnee severă, a intrat în stop cardiorespirator care nu a răspuns la manevrele de resuscitare rezultând decesul, cauza probabilă fiind embolia pulmonară.
Examenul anatomopatologic (figura 3) rezultat în urma necropsiei confirmă diagnosticul de neoplasm hepatic (figura 4) şi evidenţiază determinări secundare diseminate la nivel pulmonar (figura 5), fara trombi arteriali pana la nivelul ramificatiilor segmentare. La examinarea cordului se constată absenţa de formaţiuni la nivelul atriului drept, iar la nivelul plămânilor numeroşi noduli diseminaţi bilateral, confirmaţi la examenul extemporaneu ca fiind emboli tumorali (fără expresie radiologică).
În acest caz este de reţinut prezenţa imaginii hiperecogene la nivelul atriului drept la o pacientă cu neoplasm hepatic. Acest aspect poate fi interpretat drept tromboză atrială în context paraneoplazic, însă examenul anatomopatologic exclude atât tromboza de venă portă, sugerată de aspectul ecografiei abdominale, cât şi tromboza intracardiacă. Mai mult, absenţa formaţiunii atriale drepte la examenul anatomopatologic precum şi rezultatul examenului extemporaneu de la nivel pulmonar, corelate cu agravarea bruscă a stării generale a pacientei, cu dispnee severă şi decesul acesteia, duc la interpretarea aspectului ecocardiografic drept material celular tumoral ce a embolizat pulmonar, susţinând suspiciunea noastră iniţială.
Figura 2. Buletinul ecocardiografic
Figura 3. Sumarul examenului anatomopatologic
Figura 4. Ficat- piesă anatomopatologică: tumoră lob stâng hepatic.
Figura 5. Secţiune plămân: determinări secundare pulmonare
Cancerul hepatic reprezintă aproximativ 1-2% din tumorile maligne diagnosticate la necropsie in SUA şi Europa si reprezinta a treia cauză de mortalitate prin cancer la nivel mondial (1). Incidenţa globală anuală este de 1 milion de cazuri, cu un raport bărbaţi:femei de 4:1.
Cea mai frecventă formă de cancer hepatic este carcinomul hepatocelular. Printre factorii de risc comuni ai acestui carcinom se numără ciroza hepatică de orice cauză, infecţia cronică cu virusul hepatitic B sau C, consumul cronic de etanol, steatoza hepatică nonalcoolică, expunerea la aflatoxina B1 şi alte micotoxine (2).
Carcinomul hepatocelular metastazează frecvent la nivelul plămânului, creierului, oaselor şi glandei suprarenale.
Invazia vasculară este detectată la prezentare la 30% din cazuri, cel mai frecvent la nivelul venelor hepatice si a venei cave inferioare (3). Incidenţa metastazelor intra-atriale si intraventriculare este cuprinsă între 1% si 4% (4). Pacienţii cu cancer hepatic cu extensie la nivel cardiac pot prezenta semne de insuficienţă cardiacă dreaptă. Uneori simptomele si semnele pot fi dispneea de efort, sincopa, edeme ale membrelor inferioare sau şocul cardiogen. Astfel, aceste simptome pot fi eronat interpretate ca insuficienţa cardiaca (5).
De asemenea, pacienţii se pot prezenta cu extensia tumorii la nivelul atriului drept şi embolism pulmonar. Materialul celular tumoral de la nivelul atriului drept, fiind friabil este distrus de către forţele de tensiune parietală, mecanisme circulatorii sau căi ale sistemului imun. Majoritatea celulelor canceroase ce ajung la nivelul plămânului sunt blocate în capilarele pulmonare. Celulele maligne pot activa cascada coagulării, iar obstrucţia vaselor pulmonare rezultă prin asocierea celulelor canceroase la trombii intraluminali. Embolii tumorali intraluminali nu proliferează local si nu se consideră a fi metastaze.
Cazurile de cancer hepatic complicat cu embolizare tumorală pulmonară macroscopică sau microscopică raportate în literatură nu sunt foarte frecvente. Winterbauer şi colaboratorii au descris primul caz publicat în literatură de carcinom hepatocelular cu embolie pulmonară tumorală la prezentare (6,7). Oricum manifestările hepato-pulmonare necesită atenţie deosebită în evaluarea unui pacient cu cancer hepatic.
Datorită riscului crescut de moarte subită cardiacă la pacienţii cu formaţiune mobilă la nivelul atriul drept se impune un diagnostic prompt şi intervenţie rapidă. În ciuda progreselor apărute în domeniul chirurgiei hepatice, carcinomul hepatocelular complicat cu tumoră extinsă la nivelul atriului drept se consideră depăşit din punct de vedere terapeutic. Durata de supravieţuire a acestor pacienţi este cuprinsa între 4 saptămâni şi un an. Principala cauză de deces este reprezentată de embolia pulmonară.
În concluzie, carcinomul hepatocelular trebuie inclus în diagnosticul diferenţial al emboliei pulmonare tumorale. Deşi metastazele pulmonare sunt frecvente în cancerul hepatic, embolismul pulmonar tumoral este foarte rar. El rămâne de cele mai multe ori nediagnosticat, fiind descoperit postmortem. În literatură există descrise numai trei cazuri (1) de cancer hepatic cu embolie pulmonară tumorală, cazul de faţă putând fii cel de-al patrulea din seria începută de Winterbauer în 1968.
Bibliografie:
1. Kumar B, Jha S. Hepatocellular carcinoma with extension into the right atrium. The Am. J. of Medicine. 2005;118:1436-1440
2. Fauci A, Braunwald E, Kasper D et al Tumors of The Liver and Biliary Tree. Harrison’ s Principles of Internal Medicine 17th edition, Mc Graw Hill, 2008; 580-585
3. Mansour Z, Gerelli S, Kindo MJ et al. Right atrial metastasis from hepatocellular carcinoma. J. Card. Surg. 2007; 22: 231-233.
4. Marstaller B, Lersch C, Berger H et al. Hepatocellular carcinoma with extension per continutatem into the right atrium. Ditsch Med. Wochenschr. 2000; 125:391-413
5. Barberis VI, Brill S, Dimopoulou M et al. Hepatocellular carcinoma with right atrial extension in a young patient with congenitally unguarded tricuspid orifice. Echocardiography 2006; 23:417-205.
6. Bassiri AG, Haghighi B, Doyle RL. Pulmonary tumor embolism. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: 2089-2096.
7. Wilson K, Guardio J, Shapira O. Pulmonary tumor embolism as presenting feature of cavoatrial hepaticellular carcinoma. Chest 2001; 119:657-658.
8. Winterbauer RH, Elfebein IB, Ball WC. Incidence and clinical significance of tumor embolization to the lungs. Am J Med 1968; 45:271–290.
Nr.5 din luna noiembrie 2009
dr. F. Purcărea*, dr. C. Uşurelu *, dr. Corina Homentcovschi*, dr. Ioana Tudor*, conf. dr. Dan Isacoff *, dr. Luminita Welt**
* Medicina Interna, Spitalul Clinic Coltea, Bucuresti
** Anatomopatologie, Spitalul Clinic Coltea, Bucuresti
Pacienta M.F. în varstă de 80 ani se prezintă la camera de gardă pentru deteriorarea marcată a stării generale, dureri abdominale şi dispnee. Simptomatologia a debutat în urmă cu aproximativ două luni şi s-a aravat progresiv până la data internării. Pacienta descrie la nivelul hipocondrului drept durere cu caracter de apăsare, cvasipermanentă, simptomatologie însoţită de greaţă şi vărsături alimentare în ultima săptămână. De două săptamâni starea generala s-a agravat semnificativ cu apariţia dispneei de efort, care a progresat pe parcursul ultimelor zile anterior internării până la dispnee de repaus.
Din antecedentele personale patologice reţinem diabetul zaharat de tip 2 echilibrat prin dietă, stenoză aortică largă şi boală cardiacă ischemică cu modificari electrocardiografice. În martie 2008 pacienta a avut un episod de purpură trombocitopenică idiopatica, remisă sub corticoterapie; tratamentul a fost sistat de aproximativ 6 luni fara reaparitia trombocitopenie. Menţionăm faptul că pacienta nu urma niciun fel de tratament în ambulator.
Examenul obiectiv a evidenţiat: stare generală deteriorată moderat, pacientă subponderală (IMC=17.6 kg/m2), tegumente palide, fără edeme gambiere, fără adenopatii palpabile, hipotonie musculară generalizată, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri, şoc apexian spaţiul în spaţiul VI intercostal stâng pe linia axilară anterioară, zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic gradul II/VI în focarul aortei iradiat pe arterele carotide, TA=120/70 mmHg, AV=70/minut, regulat, venele jugulare turgescente, arterele pedioase slab pulsatile, abdomen suplu, mobil cu respiraţia, sensibil la palpare în hipocondrul drept, fără semne de iritaţie peritoneala, clinic fără lichid de ascita, ficatul cu marginea inferioară ascuţită, la 5 cm sub rebordul costal, suprafaţa neregulată, consistenţă crescută, diametrul prehepatic (DPH=17 cm), diametrul cardiohepatic (DCH=13 cm), splină cu polul inferior palpabil în inspir profund.
Analizele de laborator au evidenţiat colestază (gama glutamil transferază = 511 U/l şi fosfatază alcalină = 146 U/l), citoliză hepatică (alanin aminotransferază = 142 U/l, aspartat aminotransferază = 307 U/l), liză tumorală (lactat dehidrogenază = 3867 U/l şi acid uric = 13.6 mg/dl), uşor deficit de sinteză hepatica (albumine plasmatice = 3.3g/dl),fara prelungirea timpului de protrombina. Se constată o creştere marcată a markerilor tumorali (alfa fetoproteina atigând valori de până la 38.000ui/ml) şi prezenţa anticorpilor anti-HCV reactivi, hemoleucograma fiind in limite normale (Tabelul 1). Saturaţia oxigenului - 95%.
Tabelul 1. Analize de laborator
ECG: ritm sinusal, 70/minut, ax QRS la 30 de grade, fără modificari de repolarizare.
Ecografia abdominală: ficat tumoral, cu lob stâng 9,5 cm, lob drept 14,5 cm; întreg lobul stâng este ocupat de o formaţiune solidă, neomogenă, cu diametrul de 11 cm, prost delimitată; la nivelul lobului drept se descrie o formaţiune hiperecogenă, fara contur net cu dimensiunea de aproximativ 7 cm. Ramul drept al venei porte nu evidenţiază semnal doppler (fiind probabil trombozat). În rest ecografia abdominala nu descrie alte modificări (colecist fără calculi, calea biliară principală normală, rinichi de aspect şi dimensiuni normale, splină de aspect şi dimensiuni normale.
Ecocardiografia: evidenţiază stenoză aortică largă degenerativă, semne de suprasolicitare a cavităţilor drepte cu hipertensiune pulmonară moderată şi prezenţa la nivelul atriului drept a unei formaţiuni hiperecogene, mobile (figurile 1 şi 2).
Figura 1. Ecocardiografie– secţiune apical patru camere: formaţiune hiperecogenă, mobilă la nivelul atriului drept
Datele clinice şi paraclinice expuse susţin diagnosticul de neoplasm hepatic. Demonstrarea ecocardiografică a existenţei hipertensiunii pulmonare a ridicat problema etiologiei acesteia. Stenoza aortică largă nu justifică gradientul ridicat atriu drept-ventricul drept evidenţiat. În boala neoplazică putând exista atât tulburări de procoagulabilitate cât şi de hipocoagulabilitate, în contextul clinic prezentat s-a decis iniţierea terapiei anticoagulante cu heparină fracţionată. S-a administrat o singură doză de enoxaparină subcutanat, care a fost oprită deoarece pacienta a prezentat echimoză importantă a peretelui abdominal, interpretată ca fiind datorată deficitelor de coagulare. În aceste condiţii, se pune problema diagnosticului diferenţial al formaţiunii din atriul drept, aceasta putând reprezenta de fapt material tumoral.
În timpul internării pacienta a primit tratament antialgic uzual, apoi morfină pentru controlul simptomatologiei. În cea de-a patra zi de internare starea generală a pacientei s-a degradat brusc prezentând dispnee severă, a intrat în stop cardiorespirator care nu a răspuns la manevrele de resuscitare rezultând decesul, cauza probabilă fiind embolia pulmonară.
Examenul anatomopatologic (figura 3) rezultat în urma necropsiei confirmă diagnosticul de neoplasm hepatic (figura 4) şi evidenţiază determinări secundare diseminate la nivel pulmonar (figura 5), fara trombi arteriali pana la nivelul ramificatiilor segmentare. La examinarea cordului se constată absenţa de formaţiuni la nivelul atriului drept, iar la nivelul plămânilor numeroşi noduli diseminaţi bilateral, confirmaţi la examenul extemporaneu ca fiind emboli tumorali (fără expresie radiologică).
În acest caz este de reţinut prezenţa imaginii hiperecogene la nivelul atriului drept la o pacientă cu neoplasm hepatic. Acest aspect poate fi interpretat drept tromboză atrială în context paraneoplazic, însă examenul anatomopatologic exclude atât tromboza de venă portă, sugerată de aspectul ecografiei abdominale, cât şi tromboza intracardiacă. Mai mult, absenţa formaţiunii atriale drepte la examenul anatomopatologic precum şi rezultatul examenului extemporaneu de la nivel pulmonar, corelate cu agravarea bruscă a stării generale a pacientei, cu dispnee severă şi decesul acesteia, duc la interpretarea aspectului ecocardiografic drept material celular tumoral ce a embolizat pulmonar, susţinând suspiciunea noastră iniţială.
Figura 2. Buletinul ecocardiografic
Figura 3. Sumarul examenului anatomopatologic
Figura 4. Ficat- piesă anatomopatologică: tumoră lob stâng hepatic.
Figura 5. Secţiune plămân: determinări secundare pulmonare
Cancerul hepatic reprezintă aproximativ 1-2% din tumorile maligne diagnosticate la necropsie in SUA şi Europa si reprezinta a treia cauză de mortalitate prin cancer la nivel mondial (1). Incidenţa globală anuală este de 1 milion de cazuri, cu un raport bărbaţi:femei de 4:1.
Cea mai frecventă formă de cancer hepatic este carcinomul hepatocelular. Printre factorii de risc comuni ai acestui carcinom se numără ciroza hepatică de orice cauză, infecţia cronică cu virusul hepatitic B sau C, consumul cronic de etanol, steatoza hepatică nonalcoolică, expunerea la aflatoxina B1 şi alte micotoxine (2).
Carcinomul hepatocelular metastazează frecvent la nivelul plămânului, creierului, oaselor şi glandei suprarenale.
Invazia vasculară este detectată la prezentare la 30% din cazuri, cel mai frecvent la nivelul venelor hepatice si a venei cave inferioare (3). Incidenţa metastazelor intra-atriale si intraventriculare este cuprinsă între 1% si 4% (4). Pacienţii cu cancer hepatic cu extensie la nivel cardiac pot prezenta semne de insuficienţă cardiacă dreaptă. Uneori simptomele si semnele pot fi dispneea de efort, sincopa, edeme ale membrelor inferioare sau şocul cardiogen. Astfel, aceste simptome pot fi eronat interpretate ca insuficienţa cardiaca (5).
De asemenea, pacienţii se pot prezenta cu extensia tumorii la nivelul atriului drept şi embolism pulmonar. Materialul celular tumoral de la nivelul atriului drept, fiind friabil este distrus de către forţele de tensiune parietală, mecanisme circulatorii sau căi ale sistemului imun. Majoritatea celulelor canceroase ce ajung la nivelul plămânului sunt blocate în capilarele pulmonare. Celulele maligne pot activa cascada coagulării, iar obstrucţia vaselor pulmonare rezultă prin asocierea celulelor canceroase la trombii intraluminali. Embolii tumorali intraluminali nu proliferează local si nu se consideră a fi metastaze.
Cazurile de cancer hepatic complicat cu embolizare tumorală pulmonară macroscopică sau microscopică raportate în literatură nu sunt foarte frecvente. Winterbauer şi colaboratorii au descris primul caz publicat în literatură de carcinom hepatocelular cu embolie pulmonară tumorală la prezentare (6,7). Oricum manifestările hepato-pulmonare necesită atenţie deosebită în evaluarea unui pacient cu cancer hepatic.
Datorită riscului crescut de moarte subită cardiacă la pacienţii cu formaţiune mobilă la nivelul atriul drept se impune un diagnostic prompt şi intervenţie rapidă. În ciuda progreselor apărute în domeniul chirurgiei hepatice, carcinomul hepatocelular complicat cu tumoră extinsă la nivelul atriului drept se consideră depăşit din punct de vedere terapeutic. Durata de supravieţuire a acestor pacienţi este cuprinsa între 4 saptămâni şi un an. Principala cauză de deces este reprezentată de embolia pulmonară.
În concluzie, carcinomul hepatocelular trebuie inclus în diagnosticul diferenţial al emboliei pulmonare tumorale. Deşi metastazele pulmonare sunt frecvente în cancerul hepatic, embolismul pulmonar tumoral este foarte rar. El rămâne de cele mai multe ori nediagnosticat, fiind descoperit postmortem. În literatură există descrise numai trei cazuri (1) de cancer hepatic cu embolie pulmonară tumorală, cazul de faţă putând fii cel de-al patrulea din seria începută de Winterbauer în 1968.
Bibliografie:
1. Kumar B, Jha S. Hepatocellular carcinoma with extension into the right atrium. The Am. J. of Medicine. 2005;118:1436-1440
2. Fauci A, Braunwald E, Kasper D et al Tumors of The Liver and Biliary Tree. Harrison’ s Principles of Internal Medicine 17th edition, Mc Graw Hill, 2008; 580-585
3. Mansour Z, Gerelli S, Kindo MJ et al. Right atrial metastasis from hepatocellular carcinoma. J. Card. Surg. 2007; 22: 231-233.
4. Marstaller B, Lersch C, Berger H et al. Hepatocellular carcinoma with extension per continutatem into the right atrium. Ditsch Med. Wochenschr. 2000; 125:391-413
5. Barberis VI, Brill S, Dimopoulou M et al. Hepatocellular carcinoma with right atrial extension in a young patient with congenitally unguarded tricuspid orifice. Echocardiography 2006; 23:417-205.
6. Bassiri AG, Haghighi B, Doyle RL. Pulmonary tumor embolism. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: 2089-2096.
7. Wilson K, Guardio J, Shapira O. Pulmonary tumor embolism as presenting feature of cavoatrial hepaticellular carcinoma. Chest 2001; 119:657-658.
8. Winterbauer RH, Elfebein IB, Ball WC. Incidence and clinical significance of tumor embolization to the lungs. Am J Med 1968; 45:271–290.
CONTACT
Prof. Dr. Ion Bruckner
office@srmi.ro
Tel: 021.315.65.11
Editorial Secretary
Dr. Roxana Pioaru
roxana.pioaru@srmi.ro
Secretariat organizatoric
Email: office@srmi.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : 021-3156511
Fax :021-3156537
Departament Comercial
Mihaela Dragomir
Email: mihaela.dragomir@ella.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : +40 753 359 693