Revista Societatii de Medicina Interna

Articolul face parte din revista :
  Nr.5 din luna 2010

Descarca varianta pdf

Autor

Radu A. Sascău

Titlu articol

ROLUL EXAMENULUI ECOCARDIOGRAFIC ÎN URMĂRIREA POSTOPERATORIE A PACIENȚILOR CU PROTEZĂ VALVULARĂ ÎN POZIȚIE AORTICĂ

Cuvinte cheie

acest articol nu are cuvinte cheie

Articol

Radu A. Sascău, Cristian Stătescu, Cătălina Arsenescu Georgescu

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” - Iaşi

Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. GEORGESCU” - Iaşi

 

Adresa de corespondenţă

Dr. Radu A. Sascău

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa” - Iaşi

Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. George I.M. GEORGESCU”

Bd. Carol I nr. 50, 700503 – Iaşi

e-mail: radu.sascau@gmail.com

 

Înlocuirea valvulară este singurul tratament pentru valvulopatia aortică severă. Când indicația de corecție este pusă, există mai multe considerații chirurgicale care trebuie studiate: posibilitatea reparării valvulare, utilizarea unei proteze mecanice sau utilizarea unei varietăți de bioproteze, incluzând valve aortice cu stenturi, fără stenturi, homografturi, procedura Ross și utilizarea unei proteze biologice a rădăcinii aortice.

Întreabă 100 de cardiologi, chirurgi cardiaci și pacienți care este cea mai potrivită valvă pentru o situație dată și vei primi 100 de răspunsuri diferite. Dacă este posibilă repararea valvei aortice, ar trebui luată în considerare, ca tehnică, mai ales la pacienții cu regurgitare aortică izolată^([1]).

Proteza ideală pentru pacienții cu afectare a valvei aortice, fără posibilitate de reparare ar trebui să îndeplinească câteva condiții:

·      rată scăzută de deteriorare structurală;

·      rată scăzută a evenimentelor tromboembolice;

·      fără necesitatea de anticoagulare cronică;

·      accesibilă;

·      rezistență crescută la infecții;

·      ușurință de implantare.

Asemenea dispozitiv, din păcate, nu este încă disponibil, de aceea, atunci când alegem cea mai bună proteză pentru un pacient, trebuie să punem în balanță avantajele și dezavantajele diferitelor proteze existente în momentul actual^([2]).

Examenul ecocardiografic (atât 2D cât și Doppler) este o metodă standard de evaluare pre și postoperatorie, noninvazivă, care oferă informații exacte și reproductibile cu privire la înțelegerea anatomiei valvei aortice și a rădăcinii aortei – în preoperator, cât și a funcției protezei – în postoperator.

De asemenea, examenul ecocardiografic oferă o evaluare completă a statusului hemodinamic cardiac postprotezare, putând astfel aprecia evoluția hipertrofiei ventriculare stângi, a dimensiunilor cavităților cardiace, funcția sistolică și diastolică a VS, severitatea hipertensiunii pulmonare (valvulopatia aortică de la debut și până în momentul corecției generând modificări compensatorii sau maladaptative ale cordului și circulatorii)^([3]).

Proteza ideală ar trebui să mimeze calitățile hemodinamice ale valvelor native, să fie durabilă și inertă chimic. În plus, ar trebui să fie silențioasă, să nu prezinte risc de trombembolism și să nu necesite o medicație specifică. În ciuda faptului că au fost produse peste 100 de tipuri diferite de proteze, aceste idealuri rămân încă neîndeplinite.

Protezele mecanice sunt de 3 tipuri: cu bilă, monodisc și cu 2 hemidiscuri.

Protezele biologice pot fi împărțite în proteze biologice adevărate cum sunt homografturile și autografturile, și valve construite din material biologic xenogen tratate cu glutaraldehidă. Pericardul bovin sau porcin este inserat pe un stent artificial. Construirea unor proteze porcine fără stenturi a intenționat să reducă obstrucția reziduală la fluxul transaortic prin maximizarea ariei disponibile. Au fost obținute proprietăți hemodinamice superioare și o regresie mai importantă a HVS, dar nu sunt superioare din punctul de vedere al durabilității. Încercarea de a obține cele mai mici gradiente posibile a dus la crearea unor modele supraanulare^([4]). Optimizarea performanței hemodinamice a substitutelor valvulare aortice este de maximă importanță. Obiectivul primar este minimalizarea gradientelor postoperatorii și optimizarea până la normalizare a masei și funcției VS. Cea mai frecventă cauză de persistență a gradientelor mari este nepotrivirea între suprafața valvei și suprafața corporală. Indexul ariei efective nu ar trebui să fie mai mic de 0,85 cm²/m² pentru a evita gradientul semnificativ la efort sau în repaus. Gradiente mai mari apar de obicei când diametrul protezei este mai mic de 21 mm. Persistența unor gradiente crescute compromite regresia masei VS. Bioprotezele normale cu stent sunt prin natura lor obstructive, cu un pattern nefiziologic al fluxului. Bioprotezele fără stent asigură un flux laminar neobstructiv, chiar atunci când sunt implantate intraanular^([5]).

Importanța performanței hemodinamice optime cu gradiente mici, arii efective satisfăcătoare și normalizarea masei VS au fost evaluate extensiv în ultimii ani. Regresia masei VS este dependentă de modificarea gradientelor și a ariei efective. Regresia masei VS începe imediat după înlocuirea valvulară și este completă după șase luni. Factorii majori care influențează masa VS sunt masa VS bazal și nepotrivirea proteză- pacient.

A fost analizată influența hemodinamicii optime în repaus și la efort. Bioprotezele fără stenturi s-au dovedit a avea o hemodinamică superioară celor cu stent. Totuși, două trialuri randomizate au raportat că nu există diferențe semnificative în ceea ce privește performanța hemodinamică și regresia masei VS. Incidența mai mare a mismatch-ului la bioprotezele cu stent, la pacienții cu inel aortic mic a fost raportată în studii nerandomizate. Există dovezi că regresia masei VS poate să apară chiar în prezența unui mismatch. Există câteva dovezi că bioprotezele fără stent ar asigura o supraviețuire mai lungă decât cele cu stent. Avantajul este prezent la pacienții sub 70 de ani. Problema durabilității bioprotezelor fără stent comparativ cu cele cu stent rămâne nerezolvată^([6]).

Chirurgul cardiovascular ar trebui să încerce optimizarea performanței hemodinamice. Alegerea ariei orificiului efectiv indexat este considerată a fi obligatorie pentru fiecare pacient, cu un minim admisibil de 0,85 cm²/m².

Investigatorii canadieni de la Universitatea Laval au propus un algoritm simplu în trei pași care poate fi realizat ușor în timpul intervenției. Aria minimă a orificiului efectiv este raportată la suprafața corporală, pentru a delimita aria efectivă indexată pe trei niveluri: >0,85 cm²/m², >0,80 cm²/m² și >0,75 cm²/m². Acești investigatori au determinat că indexul ideal al ariei orificiului efectiv ar trebui să fie >0,85 cm²/m². Următorul algoritm în trei pași poate fi urmat:

1) Se calculează suprafața corporală utilizând ecuația Dubois;

2) Din tabele, se determină suprafața minimă a orificiului efectiv necesară pentru a asigura un index >0,85; >0,80 sau >0,75 cm²/m². Trebuie încercată obținerea unei suprafețe efective indexate de 0,85 sau mai mare;

3) Se selectează tipul și mărimea protezei care are valoarea de referință a suprafeței orificiului efectiv egală sau mai mare cu valoarea obținută la punctul 2^([7]).

Valorile de referință oferite de producători pot fi obținute in vivo sau in vitro. Valorile in vitro derivă din studiile premarketing și, de obicei, supraestimează valorile in vivo cu 10-15%. O excepție notabilă este reprezentată de valvele fără stent, la care valorile in vitro supraestimează grosier valorile in vivo și, deci, nu pot fi utilizate. Valorile obținute in vivo pentru protezele bileaflet pot fi subestimate prin ecografia Doppler, deci o valoare ecografică a suprafeței efective mai mică decât valoarea de referință nu înseamnă neapărat disfuncția protezei. Producătorii trebuie să furnizeze atât valorile in vivo, cât și cele in vitro^{([8],[9],[10])}.

Nu există diferențe nete între bioproteze și proteze mecanice în ceea ce privește mortalitatea și absența necesității reintervenției la pacienții peste 60 ani. Indicația prioritară pentru bioproteze la pacienții peste 60 ani se bazează pe profilul superior al morbidității.

Principala îngrijorare a chirurgilor și cardiologilor este mismatch-ul de proteză. Industria a răspuns cu proteze mecanice și bioproteze pericardice și porcine cu diametru crescut. Nu este clar dacă controlul mismatch-ului va avea ca rezultat o ameliorare a supraviețuirii. A existat o creștere dramatică a utilizării bioprotezelor, în special în SUA. Oamenii de știință au făcut eforturi majore pentru a întârzia rata deteriorării bioprotezelor^([11]). Dată fiind longevitatea crescândă, protezele mecanice ar trebui luate în considerare și la pacienții vârstnici. Introducerea noțiunii de anticoagulare reglată de pacient a făcut valvele mecanice mai sigure. Există, de asemenea, o dezvoltare extensivă a tehnologiilor care să reducă staza sanguină și să scadă riscul de trombembolism. Rolul autografturilor rămâne valabil la copii și, posibil, la adulții tineri, în timp ce allografturile s-au dovedit a dezvolta o deteriorare structurală similară cu a heterografturilor. Allografturile își păstrează indicația în tratamentul endocarditei pe valva nativă sau prostetică. Tehnologiile transcateter continuă să avanseze^([12]).

Tratamentul chirurgical pentru stenoza aortică este aproape întotdeauna înlocuirea cu o proteză valvulară. Ecocardiografia transesofagiană intraoperatorie poate fi utilizată pentru măsurarea dimensiunii inelului aortic și facilitarea selecției mărimii optime a protezei, de asemenea, la pacienții cu valvă bicuspă, furnizează informații privind dilatarea rădăcinii aortice și nevoia de reparare. După implantarea protezei, ecocardiografia transesofagiană poate detecta probleme tehnice, cum ar fi regurgitarea paravalvulară sau mișcarea anormală a foițelor protezei. Protezele fără stent și homografturile sunt mai predispuse la distorsionare rezultând regurgitare.

Întoarcerea cardiacă excesivă sau pulsatilitatea arterială în timpul by-passului cardiopulmonar pot să indice o regurgitare aortică semnificativă după protezarea valvulară. TEE se utilizează pentru a confirma diagnosticul.

Imagistica transesofagiană poate determina reimplantarea adecvată a arterelor coronare prin imagini directe ale coronarelor sau prin evaluarea funcției ventriculare stângi^([13]).

Deși severitatea regurgitării aortice este parțial dependentă de postsarcină și este dificil de cuantificat cu ecocardiografia transesofagiană intraoperator, examinarea furnizează imagini cu rezoluție înaltă despre anatomia valvei aortice și este de ajutor în determinarea cauzei și mecanismului regurgitării.

Tratamentul chirurgical al insuficienței aortice este de obicei înlocuirea cu o proteză valvulară, dar repararea valvei este uneori de încercat. TEE intraoperatorie se poate utiliza pentru evaluarea rezultatului după repararea valvulară, imediat după ieșirea de pe circulația extracorporeală^([14]).

Studiul hemodinamic al protezelor valvulare în poziție aortică se realizează cu ajutorul ecocardiografiei Doppler color, pulsat și continuu și permite:

·      Explorarea fluxurilor protetice normale, anterograde;

·      Vizualizarea regurgitărilor “fiziologice”;

·      Identificarea și cuantificarea regurgitărilor patologice intra și paraprotetice.

Examenul ecocardiografic de referință, realizat de obicei la 2 săptămâni postoperator, permite stabilirea profilului velocimetric și oferă termenul de comparație pentru examenele realizate ulterior.

 

Explorarea fluxului protetic ^{([15], [16],} [17]⁾

Protezele valvulare sunt inevitabil stenozante. Printre explicații se numără:

·      Inelul protezei prea mic;

·      Valve implantate la copii care cresc ulterior;

·      Suprafața efectivă a orificiului protezei este întotdeauna mai mică decât cea a inelului, deoarece mecanismul de închidere ocupă spațiu;

·      Cuspele bioprotezelor sunt mai rigide din cauza procesului de prezervare.

Velocitatea fluxului sanguin transprotetic este mai mare decât printr-o valvă nativă normală. Această velocitate cât și gradientul transprotetic depind de mărimea și poziția valvei.

Toate protezele normale au 3 zone de flux anterograd:

·      O zonă de accelerare convergentă, situată practic la nivelul inelului de inserție,

·      O zonă de velocitate înaltă, hiperlaminară, situată în centrul protezei, aceasta este puțin accesibilă la examenul doppler color, deoarece elementele mobile ale protezei sunt hiperreflectogene,

·      O zonă de ieșire a protezei, cu perijeturi turbulente care produc fenomene de stagnare sangvină microscopică ce pot sta la originea trombozei.

Se admite în general că, în condiții de repaus, valvele metalice din prima generație au un gradient transvalvular mare, invers proporțional cu mărimea protezei. Valvele din a doua și a treia generație au gradiente mai mici de 10 – 12 mmHg în poziție aortică și de 3 – 5 mmHg în poziție mitrală, ajungându-se ca protezele cu două hemidiscuri să aibă gradiente aproape de zero. În condiții de efort, gradientele cresc în cazul tuturor categoriilor de proteze (inacceptabil de mult la cele cu bilă), limitând capacitatea de efort a bolnavilor, indiferent de performanța pompei cardiace.

În cazul protezelor mici, dezavantajul hemodinamic este evident, mai ales la cele din primele două generații, ceea ce duce la creșterea morbidității postoperatorii. Performanțele hemodinamice ale bioprotezelor diferă de la un tip la altul, fiind în general apropiate de acelea ale valvelor mecanice. Excepție fac bioprotezele stentless din pericard uman fabricate pe loc, inserate în poziție mitrală, pe aparatul subvalvular prezervat și care sunt practic lipsite de gradient^([18]).

Evident că performanța hemodinamică este influențată și de designul protezei, de soluția inginerească constructivă, materialul utilizat, poziția de inserție, mărimea cavităților pe care le desparte, starea VS și tehnica de implantare.

 

Regurgitările fiziologice⁽[19]⁾

Aceste regurgitări minime apar pe toate tipurile de proteze, în special pe cele mecanice. Sunt exclusiv intraprotetice și sunt prevăzute din construcția protezei. Existența microregurgitărilor fiziologice paraprotetice a fost, de asemenea, semnalată postoperator și dispare în câteva săptămâni prin procesul de cicatrizare tisulară. Aceste regurgitări își au originea între punctele de sutură.

Regurgitările fiziologice au două mecanisme de producere:

·      Regurgitarea de închidere, se încheie odată cu închiderea completă a protezei

·      Leakage – după ce proteza s-a închis, se produce prin mici spații libere în jurul mecanismului de ocluzie; adesea valvele sunt astfel special concepute, deoarece asigură un mecanism de “spălare” (washing jets) care previne tromboza. Regurgitarea fiziologică la o proteză bileaflet este formată din două jeturi înguste, simetrice, direcționate oblic.

Examenul ecocardiografic doppler color permite determinarea tipului hidraulic al regurgitării fiziologice a fiecărei proteze, adică: numărul, sediul, dimensiunea și extensia jeturilor . Fiecare proteză are o morfologie caracteristică a jeturilor de regurgitare fiziologică.

În concluzie, regurgitările fiziologice sunt puțin voluminoase, puțin expansive, cu energie mică și dependente de debit. Dispariția unei regurgitări fiziologice ridică suspiciunea trombozei de proteză (figura 1).

Este foarte important să se deosebească o regurgitare intraprotetică de una periprotetică. Cel mai ușor aceasta se realizează utilizând doppler color poziționat pe circumferința inelului. Regurgitările patologice pot fi intra sau paraprotetice, mecanismul lor poate fi dezinserția protezei, delabrarea valvelor, tromboza. Regurgitările patologice intraprotetice sunt mai frecvente pentru bioproteze. Față de regurgitarea fiziologică, jetul este mai intens, mai rapid, adesea unic și excentric. Regurgitările paraprotetice se datorează clasic dezinserției protezei, fie spontană, fie consecința unei endocardite.

O altă particularitate a protezelor mecanice o reprezintă prezența clicurilor de deschidere și închidere. În caz de tromboză, acestea diminuă sau dispar (figura 2).

Protezele valvulare sunt evaluate pe baza performanțelor clinice și hemodinamice. Generația actuală de bioproteze porcine și bovine, cu și fără stent, au în general o performanță hemodinamică satisfăcătoare. Performanța clinică este apreciată în conformitate cu ghidurile de raportare a morbidității și mortalității după intervențiile chirurgicale cardiace. Complicațiile protezelor cardiace sunt deteriorarea structurală valvulară, disfuncția nonstructurală, trombembolismul, hemoragia și endocardita pe proteză.

Purtătorul unei proteze valvulare cardiace trebuie supus unei supravegheri medicale sistematice care începe imediat după protezare și ține toată viața, lucru necesar din mai multe motive^([20]):

1. După implantarea protezei are loc un proces complex de remodelare cardiacă ce implică micșorarea cavităților cardiace, reducerea hipertrofiei ventriculare, ameliorarea contractilității ventriculare și îmbunătățirea performanței cardiace. Concomitent se produce o adaptare hemodinamică la condițiile protezei. Toate aceste fenomene au consecințe clinice, de obicei benefice, care trebuie cunoscute.

2. Odată introdusă în organism, proteza valvulară este supusă unui proces continuu și nemilos de îmbătrânire și de uzură, mult mai evident în cazul bioprotezelor. Acest lucru are consecințe clinice și de aceea procesul trebuie supravegheat. Proteza valvulară are o patologie proprie care trebuie diagnosticată și tratată la timp, deoarece consecințele ei pot fi uneori deosebit de grave.

Supravegherea medicală a purtătorului de proteză valvulară include:

·      Momentul examinării: zilnic – în prima săptămână postoperator; lunar – în primele trei luni; trimestrial – în primul an; anual – ulterior;

·      Mijloacele de examinare: clinice, ECG, radiografie, ecocardiografie, probe biologice;

·      Dispensarizarea prin rețeaua de cardiologie.

Parcurgerea etapelor de examinare permite să se stabilească dacă proteza funcționează normal sau este disfuncțională. Funcția normală a unei proteze este în principal definită clinic și ecocardiografic. Semnele fizice ale unei proteze valvulare cu funcție normală sunt dictate de tipul și de poziția sa.

Ecocardiografia și, în special, examenul doppler permite o apreciere cantitativă, reproductibilă a funcționalității protezelor. Funcția normală a unei proteze valvulare poate fi apreciată prin studiul morfologic în modul 2D și M, unde aspectul este propriu fiecărui tip de proteză.

Evaluarea protezelor mecanice este de obicei dificilă în ecocardiografia 2D, din cauza ecogenității crescute și a reverberațiilor. Se pot analiza: excursia elementului mobil, dimensiunile AS, aprecierea valorilor VTD, VTS, FEVS, VD. În cazul protezelor biologice, se analizează morfologia valvelor biologice (au aspecte asemănătoare cu valvele native), identificarea „piciorușelor” de proteză, evaluarea grosimii valvelor (normal <3 mm), dimensiunile AS, VS, FEVS^([21]).

Ecocardiografia M-mode are utilizare relativ mică astăzi. Se măsoară parametrii care apreciază direct funcționarea protezei: amplitudinea de deschidere (excursia elementului mobil), velocitățile de închidere/deschidere ale protezei, morfologia valvelor biologice^([22]).

Examenul Doppler este metoda standard de evaluare a protezelor, este noninvazivă și asigură rezultate exacte și reproductibile. Studiile comparative doppler – cateterism au arătat o corelație excelentă între cele două tehnici, atât pentru gradientul maxim, cât și pentru cel mediu.

Evaluarea Doppler continuu^([23], [24]⁾.

·      În cazul protezelor Starr-Edwards cursorul trebuie plasat cât mai lateral, datorită tipului de flux prin această proteză.

·      În cazul protezelor monodisc și bi-disc, pentru evitarea supraestimării gradientelor transprotetice, se recomandă plasarea cursorului la nivelul orificiului mai mare, ghidat prin doppler color.

Se urmăresc:

·      Clicurile valvulare;

·      Aprecierea velocităților antegrade ale fluxului și gradienților presionali;

·      Evaluarea ariei funcționale a protezei prin ecuația de continuitate. Se poate utiliza ca diametru de referință diametrul inelului protezei (cunoscut din parametrii de fabricare), dar în mod ideal ar trebui folosită pentru calcul dimensiunea măsurată a TEVS^([25]);

·      Toate protezele (mecanice/biologice) prezintă un grad de stenoză;

Vitezele mari ale fluxului la nivelul protezei nu semnifică obligatoriu obstrucția protezei! Există o supraestimare a gradienților transprotetici aortici la examenul eco doppler față de cateterismul cardiac în cazul protezelor cu două hemidiscuri. Ecocardiografia doppler înregistrează de obicei vitezele de la nivelul orificiului central al protezei.

Cateterismul cardiac investighează același gradient la nivelul orificiului central, dar imediat în aval gradientul scade (pressure recovery phenomenon).

Fluxmetria doppler permite determinarea unor indici hemodinamici (gradient maxim, mediu, aria funcțională a protezei, indicele de permeabilitate al protezei), proprii fiecărui tip de proteză. Acești indici sunt dependenți de poziția protezei, mărimea sa și de funcția ventriculului stâng. Deoarece gradientele și aria funcțională sunt dependente de flux, se calculează rezistența hemodinamică (raportul dintre gradientul mediu și viteza medie a fluxului în timpul ejecției) a protezei, ca un indicator fidel al funcționalității^([26]). Deși există tabele cu valori normale ale tuturor acestor indici hemodinamici calculați prin fluxmetrie doppler, metoda practică utilizată cel mai frecvent este aceea în care bolnavul își servește sieși drept martor, socotind valorile decelate la o lună postoperator ca fiind valorile sale normale. În general, se admite că un Δp mediu >45 mmHg pentru protezele metalice aortice atrage atenția asupra unei disfuncționalități.

Un gradient mediu cuprins între 22 – 45 mmHg ridică suspiciunea de disfuncție de proteză. Există posibilitatea ca această metodă să supraestimeze gradientele, în special în cazul protezelor mici și la viteze mari ale fluxului. În cazul bioprotezelor, plaja valorilor normale ale indicilor hemodinamici, calculați prin fluxmetrie doppler, variază larg în funcție de mărimea și tipul protezei. În practica curentă se admite că o bioproteză aortică funcționează corect dacă Vmax <3 m/sec.

Regurgitare normală au toate valvele mecanice și 30 – 50% dintre cele biologice. Regurgitările normale la nivelul protezelor mecanice:

·      Proteze monodisc (Medtronic-Hall): jet central, uneori poate ajunge până la peretele posterior al AS;

·      Proteze monodisc (Björk-Shiley): două jeturi mici;

·      Proteze cu 2 hemidiscuri (St Jude, Sorin Bicarbon, Carbomedics): trei orificii de regurgitare (două laterale mai mari și unul central, mai mic);

Caracteristicile regurgitării fiziologice (jeturile de spălare)-Doppler color: fluxul regurgitant este de obicei laminar (fără efect important de aliasing) de lungime redusă și intraprotetic;-Doppler continuu: intensitate bazală a semnalului („anvelopă palidă”).

Caracteristicile jetului regurgitant fiziologic la protezele mecanice aortice: aria jetului <1 cm²;  lungimea jetului <1,5. (tabelul 1)

Ecocardiografia transtoracică 2D și doppler este utilă în evaluarea protezelor, însă utilitatea ei este adesea limitată de calitatea deficitară a imaginii și de atenuarea ultrasonică determinată de reverberațiile produse de materialul sintetic al protezei, ceea ce face ca multe situații de disfuncție protetică să nu poată fi detectate (tabelul 2). Se recurge astfel la evaluarea cu ajutorul ecocardiografiei transesofagiene care aduce informații suplimentare și permite o mai bună vizualizare a diferitelor structuri ale protezei. De asemenea, permite analiza kineticii elementului mobil, supravegherea evoluției protezei și identificarea anomaliilor structurale.

Cele două metode (ETT și ETE) sunt complementare și folosirea ambelor ameliorează acuratețea diagnostică, în special în cazurile în care există suspiciunea clinică de disfuncție de proteză, iar ETT este neconcludentă^([27], [28]⁾.

Postoperator, după implantarea protezei, înaintea externării, prima ecocardiografie efectuată trebuie să conțină date complete legate de parametrii protezei care vor fi utilizați ulterior ca reper în evaluările de control ale funcției protezei. Fiecare pacient purtător de proteză este propriul său control!

Parametrii obligatoriu de menționat în ecocardiografia postoperatorie sunt:

1.    Datele de identificare a protezei (tip, număr);

2.    Viteza maximă transprotetică;

3.    Gradientul maxim/gradientul mediu;

4.    Aria funcțională a protezei (prin ecuația de continuitate);

5.    Indicele de permeabilitate al protezei;

6.    Existența regurgitărilor: localizare, număr de jeturi, severitate;

7.    Funcția VS (dimensiuni, FE);

8.    Dimensiuni și funcție VD (TAPSE);

9.    Dimensiuni atrii;

10.    Aspectul și funcția valvelor native;

11.              Presiunea în artera pulmonară;

 

Tabelul 1. Diagnosticul diferențial al jeturilor de regurgitare protetică

Caracteristicile jetului	Regurgitare fiziologică	Regurgitare patologică
Dimensiuni	Scurt și subțire	Lung și larg
Simetrie	Simetric	Asimetric
Aliasing	Nu (velocitate scăzută)	Da (velocitate crescută)
Excentricitate	Nu	Da

 

Tabelul 2. Ecocardiografia protezelor valvulare – capcane

Limitări tehnice	Sugestii
Ferestre deficitare	Utilizați ferestre în care regiunile de interes nu sunt ascunse de artefactele protezei; de considerat ETE
Imposibilitatea detecției vârfului de velocitate	Obținerea de imagini din mai multe secțiuni
Sub/supraestimarea gradientului protetic sau orificiului ariei efective	·     includeți velocitatea proximală în ecuația de continuitate dacă V >1 m/sec ·     de considerat recuperarea de presiune ·     utilizați gradientul mediu și nu cel maxim instantaneu
Un gradient transprotetic neașteptat de mare sau o arie efectivă mică	·     de considerat debit cardiac crescut (tahicardie, anemie, sepsis) ·     de calculat indicele de permeabilitate al protezei ·     de considerat fenomenul proteză-pacient mismatch ·     de considerat tromboza protezei sau formarea de panus

 

Tabelul 3. Recomandări pentru follow-up la pacienții protezați valvular aortic

CATEGORIA DE PACIENT		RECOMANDARE
Imediat postoperator (orice tip de proteză)		Studiu de referință
Urmărirea
Bioprotezele cu stent
	clinic normal	la fiecare 2 ani pentru primii 6 ani, ulterior anual pentru următorii 4 ani și apoi la fiecare 6 luni
	pacient-proteză mismatch	o dată pe an
	insuficiență renală cronică	o dată pe an
Bioprotezele stentless și homografturi
	clinic normal	la fiecare 2-3 ani
Valve mecanice
	clinic normal	la fiecare 2-3 ani
	pacient-proteză mismatch	o dată pe an

 

 

 

 

 

 

 

Figura nr. 1. Jeturi de regurgitare fiziologică

 

Figura nr. 2. Proteză mecanică aortică – clicuri de închidere și deschidere

 

BIBLIOGRAFIE

---

[1] Troianos A C, Assessment of the aortic valve in Intraoperative Transesophageal Echocardiography, LWW 2005, 206 – 218;

[2] Otto CM, Echocardiographic recognition and cuantification of prosthetic valve dysfunction in The practice of clinical echocardiography, 3rd edition, Elsevier Saunders 2007, 577 – 604;

[3] Otto CM, Textbook of clinical echocardiography, 3rd edition, Elsevier Saunders 2004, 355-378;

[4] Vahanian A, Valvular heart disease in ESC Guidelines desk refference – compendium of abridged ESC guidelines 2008;

[5] Medalion B, Blackstone E, Lytle B, Aortic valve replacement: is valve size important?, J Thorac Cardiovasc Surg, 2000;119(5),963-74;

[6] Pibarot P, Dumescil J, Leblanc M, Changes in left ventricular mass and function after aortic valve replacement: a comparison between stentless and stented bioprosthetic valves, J Am Soc Echocardiography 1999, 12(11):981-7;

[7] Grunkemeier G, Li H, Rahimtoola S, Long term performance of heart valve prosthesis, Curr Probl Cardiol 2000;25:73-156;

[8] Kappetein P, Takkenberg J, Jamieson E, Does the type of biological valve afect patient outcome?, Interact Cardiovasc Thorac Surg 2006;5:398-402;

[9] Kvidal P, Bergstrom R, Malm T, Longterm follow-up of morbidity and mortality after aortic valve replacement with a mechanical valve prosthesis, Eur Heart J 2000;21:1099-1111;

[10] Westaby S, Horton M, Join X, Survival advatages of stentless bioprosthesis, Ann Torac Surg 2000;70:785-91;

[11] MacKay A, Been M, Rodriguez E, Preoperative prediction of prosthesis size using crossectional echocardiography in patients requiring aortic valve replacement, Heart 1985, 53:507-9;

[12] Maselli D, Pizio R, DiBella I, Left ventricular mass reduction after aortic valve replacement: homografts, stentless and stented valves, Ann Thorac Surg 1999;67(4):966-71;

[13] Ionescu A, West R, Fraser A, Prospective study of routine perioperative transesophageal echocardiography for elective valve replacement: clinical impact and cost saving implications, J Am Soc Echocardiogr 2001;14(7):659-67;

[14] Shapira N, Lemole G, Fernandez J, Aortic valve repair for aortic stenosis in adults, Ann Thorac Surg 1997;63(6):1608-12;

[15] Travis R, Yoganathan P, Fluid dynamics of prosthetic valves in the practice of clinical echocardiography, 3rd edition, Elsevier Saunders 2007, p552-575;

[16] Feigenbaum S, Echocardiography 2005, p399-436;

[17] Folon L, Valve prothesis in The Echo pocket book – BWGNICI, 16, 2006;

[18] Cohen G, Christakis G, Joyner D, Are stentless valves hemodinamically superior aortic stented valves ? A prospective randomized trial, Ann Thorac Surg 2002;73:767-768;

[19] Macarie C, Actualități în patologia protezelor valvulare, Actualități în cardiologie, 1998; ed med Almatea, p119-135;

[20] Apetrei E, Macarie C, Bârsan M, Evoluția și metodologia de urmărire a bolnavilor cu proteze valvulare, Rev Rom Cardiol 1991;1:1-53;

[21] Ginghină C, Popescu BA, Proteze valvulare, Esențialul în ecocardiografie, ed med Antaeus, 2005:137-149;

[22] Apetrei E, Ecocardiografie, ed Medicală București, 1990:170-182;

[23] Rosenhek R, Binder T, Maurer G, Baumgartner H, Normal values for doppler echocardiographyc assessment of heart valve protesis, J, Am Soc Echocardiogr 2003, 16:1116-1127;

[24] Darryl J, Nishimura R, Bailey K, Continuous wave doppler echocardiographic measurements of prosthetic valve gradients – a simultaneous doppler – catheter corelative study, Circulation 1989;80:504-14;

[25] Dumesnil J, Honos G, Lemieux M, Validation and aplications of indexed aortic prosthetic valve areas calculated by doppler echocardiography, J Am Coll Cardiol 1990;16:637-43;

[26] Oh J, Taliercio C, Holmes D, Prediction of the severity of aortic stenosis by doppler aortic valve area determination: prospective doppler catheterization corelation in 100 patients, J Am Coll Cardiol 1988;11:1227-34;

[27] Klimczak CH, Ecocardiografie cardiaque transoesopfagienne, 2nd ed, Masson 2004:67-81;

[28] Khandheria BK, Transesophageal echocardiography in evaluation of prosthetic valves, Cardiol Clin 1993;11:427;