Revista Societatii de Medicina Interna
Articolul face parte din revista :
Nr.3 din luna 2010
Autor Camelia Ciacli
Titlu articolFACTORUL DE NECROZĂ TUMORALĂ ALFA- MARKER IMUNOLOGIC CU APLICABILITATE CLINICĂ ÎN MONITORIZAREA OSTEOPOROZEI SISTEMICE DIN ARTRITA PSORIAZICĂ
Cuvinte cheiecitokine proinflamatorii, factor de necroză tumorală alfa, osteoporoză sistemică, artrită psoriazică.
Articol
Camelia Ciacli1, Maria Puschiţă2
1. Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, Șef Lucrări
2. Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, Spitalul Clinic Județean de Ugență Arad, Clinica I Medicină Internă, Profesor Universitar
Adresa de corespondenţă:
Prof. Univ. Dr. Maria Puşchiţă
Str. Ştefan Augustin Doinaş, Bl. M6, ap. 6, Cod 31 00 12, Arad
Adresa e-mail: mpuschita@yahoo.com
Tel. 072 2 43 19 51
Fax 0357/ 800 490
Introducere
Citokinele constituie un ansamblu foarte heterogen de molecule (aproximariv 100 de tipuri), cu greutate moleculară cuprinsă între 15 şi 30 kDa, de natură glicoproteică sau proteică, care sunt secretate de o anumită celulă şi care se leagă de receptori membranari specifici, de mare afinitate, prezenţi fie pe suprafaţa altei celule, fie chiar pe celula care le-a secretat(1, 2, 3, 4).
În cadrul răspunsului imun, citokinele sunt recunoscute ca mediatori ai imunităţii, inflamaţiei, proliferării şi diferenţierii unor linii celulare(1, 2, 5, 6).
Reacţia inflamatorie din artrita psoriazică se caracterizează prin participarea unor citokine cu efecte proinflamatorii (interleukina 1, interleukina 6, factorul de necroză tumorală alfa etc.) sau efecte antiinflamatorii (interleukina 4, interleukina 13)(7, 8, 9, 10, 11).
Interesul deosebit manifestat faţă de implicarea acestor citokine proinflamatorii în patogenia artritei psoriazice se traduce şi prin numărul mare de studii efectuate pe pacienţi cu artrită psoriazică, studii care au investigat nivelul acestei citokine proinflamatorii în sângele periferic şi în lichidul sinovial.
Rezultatele studiilor au fost acelea că, atât concentraţia serică, cât şi nivelul lichidului sinovialal factorului de necroză tumorală alfa (TNF-α) sunt mult crescute în artrita psoriazică faţă de lotul martor. De asemenea, s-a constatat că concentraţia serică a TNF-α se corelează foarte bine cu gradul de demineralizare osoasă.
Scopul studiului
Scopul studiului nostru constă în:
§ Evaluarea concentraţiei serice a factorului de necroză tumorală alfa, citokină cu acţiune puternic proinflamatorie, în artrita psoriazică comparativ cu un lot martor pentru a identifica eventualele modificări semnificative şi a obiectiva astfel procesul inflamator cronic sistemic.
§ Evaluarea comparativă a nivelului seric al factorului de necroză tumorală alfa cu valorile densităţii minerale osoase, în vederea identificării unor corelaţii utile în diagnosticul precoce al unor complicaţii şi a identificării pacienţilor care pot beneficia de tratament specific.
Material şi metodă
Selectarea pacienţilor
Având în vedere că diagnosticul de artrită psoriazică este, în lipsa unor criterii unanim acceptate, destul de dificil de stabilit şi că numărul pacienţilor la care acest diagnostic este de o acurateţe fără reproş este relativ mic, studiul nostru s-a realizat pe un număr relativ restrâns, dar totuşi reprezentativ de pacienţi la care diagnosticul de artrită psoriazică este de necontestat.
Studiul nostru s-a realizat pe două loturi de pacienţi:
§ Lotul 1(pacienţi cu artrită psoriazică diagnosticaţi pe baza criteriilor CASPAR- The Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) este alcătuit din 27 pacienţi, dintre care 15 bărbaţi şi 12 femei cu vârstele cuprinse între 27-50 de ani.
§ Lotul martor (subiecţi sănătoşi cu vârsta medie de 30 de ani, fără afecţiuni reumatismale, infecţioase, neoplazice sau autoimune) a fost format din 20 pacienţi dintre care 9 femei şi 11 bărbaţi.
Criterii de includere
În studiul nostru au fost incluşi pacienţi cu vârste cuprinse între 27-50 ani diagnosticaţi cu artrită psoriazică pe baza criterilor CASPAR (The Classification Criteria for Psoriatic Arthritis). Toţi pacienţii aveau o durată a bolii în medie de aproximativ 36 luni, se aflau în faza acută a bolii şi nu urmau tratament antiinflamator nesteroidian cu cel puţin o lună înaintea includerii în studiu. La toţi aceşti pacienţi a fost efectuat un examen clinic general completat cu investigaţii paraclinice care să excludă prezenţa altei afecţiuni autoimune asociate, a unui proces neoplazic sau a unei infecţii sistemice.
Criterii de excludere
Având în vedere, aşa cum am mai amintit, lipsa unor criterii de diagnostic unanim acceptate, pentru o acurateţe deosebită a diagnosticului pozitiv la pacienţii incluşi în studiu am fost nevoiţi să excludem numeroasele afecţiuni cu care uneori, la o examinare superficială, această afecţiune poate fi confundată.
Astfel, au fost excluşi pacienţii cu:
§ spondilită ankilopoetică
§ osteoartrită
§ sindrom artropatic entezopatic seronegativ
§ artrită enteropatică din colita ulceroasă şi din boala Crohn
§ sindrom Behcet
§ boală Whipple
§ gută
§ artrită lupică
§ artrită septică
§ sindrom Reiter-Fiessinger-Leroy
§ artrite degenerative cu noduli Heberden şi noduli Bouchard
§ boli ale metabolismului osos diagnosticate pe baza unei anamneze detaliate, a examenului clinic şi a investigaţilor de laborator (boala Paget, sindrom Cushing, mielom multiplu, limfom Hodgin etc)
§ consumatori de alcool
§ sindrom de malnutriţie
§ deficit de vitamina D sau tratament cu impact asupra metabolismului osos
§ tratament în ultimele 12 luni cu glucocorticoizi sau metotrexat
§ alte afecţiuni care necesită tratament a la long (peste 6 luni) cu glucocorticoizi
§ pacienţii care au primit supliment nutritiv cu calciu sau vitamina D
§ activitate fizică susţinută în ultimele 12 luni
§ femei cu vârstele de sub 40 ani, aflate în perioada de menopauză precoce de diferite etiologii (chirurgicale sau medicamentoase).
De la fiecare pacient s-a recoltat sânge periferic, probele fiind păstrate la -70°C până în momentul determinărilor.
Determinarea factorului de necroză tumorală alfa (TNF-α)
Factorul de necroză tumorală alfa (TNF-α)a fost determinat prin tehnica imunoenzimatică de tip sandwich ELISA(Enzyme Linked Immuno Sorbant Assay) folosind trusa ELISA Quantikine, R and D System, Minneapolis, USA (sensibilitate <4,4 pg/ml, precizia de reproductibilitate între determinări este CV <5,2%). Curba standard a fost construită cu ajutorul a opt standarde: 0 pg/ml, 15,6 pg/ml, 31,2 pg/ml, 62,5 pg/ml, 125 pg/ml, 250 pg/ml, 500 pg/ml şi 1000 pg/ml).
Tehnica de lucru a respectat fidel indicaţiile manufacturiale ale producătorului, pe de-o parte, iar pe de altă parte toate determinările s-au efectuat în probe paralele.
Determinarea densităţii minerale osoase
Densitatea minerală osoasăa fost măsurată la nivelul coloanei vertebrale lombare (L2-L4) prin metoda DEXA (dual-energy X-ray absorptiometry). Osteopenia este definită pe baza unui scor T cuprins între -1 şi -2 şi osteoporoza cu scorul T ≤-2.5 conform criteriilor OMS şi ale Conferinţei de Consens a NIH- National Institutes of Health- 2006.
Analiza statistică a datelor
În cadrul studiului efectuat, reprezentările grafice şi statistice au fost realizate cu ajutorul aplicaţiei Microsoft Office Excel 2007, folosindu-se:
§ Elementele statisticii descriptive: media aritmetică±deviaţia standard (media±DS);
§ Elementele statisticii inferenţiale: testul t’ Student şi testul Pearson.
- Testul t’ Student a fost folosit pentru compararea datelor din lotul cu artrită psoriazică faţă de lotul martor. S-a calculat valoarea coeficientului p1 (între lotul 1 şi lotul martor), p<0.05 are o valoare semnificativă statistic.
- Testul Pearson a fost folosit pentru compararea datelor din cadrul aceluiaşi lot analizat. S-au calculat coeficienţii de corelaţie: r1 (lotul 1), r3 (lotul martor); r>0.5- corelaţie respectabilă (pozitivă sau negativă).
Rezultate
Nivelele serice ale factorului de necroză tumorală alfa (TNF-α)
Nivelele serice ale factorului de necroză tumoralăalfaau fost determinate prin metoda imunoenzimatică ELISA.
La lotul 1 (pacienţi cu artrită psoriazică), concentraţia serică a factorului de necroză tumoralăalfaavea valori cuprinse între 2,05 şi 4,95 pg/ml (media de 3,5±1,45 pg/ml; p1<0.003- ES, intens statistic semnificativ comparativ cu lotul martor).
La lotul martor (voluntari sănătoşi), concentraţia serică a factorului de necroză tumoralăalfaavea valori cuprinse între 0,57 şi 1,47 pg/ml (media de 1,02±0,45 pg/ml)(Tabelul 1, Figura nr. 1).
Tabelul 1.Comparaţie între nivelul seric alfactorului de necroză tumorală alfala loturile analizate
Parametru
(media ± DS)
Lot 1
(n=27)
Lot martor (n=20)
Nivelul seric al TNF-α (pg/ml)
3.5±1.45 p1<0.003
1.02±0.45
Figura 1. Compararea nivelelor serice ale factorului de necroză tumorală alfa la loturile analizate
Analizând rezultatele obţinute în urma studiului nostru, se observă o creştere a nivelelor serice ale factorului de necroză tumorală alfa la lotul 1 (pacienţi cu artrită psoriazică) de 343,13% a mediei de 3,5±1,45 pg/ml faţă de lotul martor, ca urmare a procesului imunoinflamator cronic care apare în această afecţiune.
Evaluarea comparativă a nivelelor serice ale citokinelor proinflamatorii cu valorile densităţii minerale osoase
Nivelele serice ale citokinelor proinflamatorii au fost determinate prin metoda imunoenzimatică ELISA, iar densitatea minerală osoasă a fost măsurată la nivelul coloanei vertebrale lombare prin metoda DEXA (dual-energy X-ray absorptiometry).
La lotul 1 (pacienţi cu artrită psoriazică), concentraţia serică a factorului de necroză tumoralăalfaavea valori cuprinse între 2,05 şi 4,95 pg/ml (media de 3,5±1,45 pg/ml; p1<0,003- ES, intens statistic semnificativ comparativ cu lotul martor), iar scorul T lombar avea valori cuprinse între între -1,58 şi -1,77 DS (media de -1.68±0,06 DS; p1’<0,01-S, statistic semnificativ faţă de lotul martor).
La lotul martor (voluntari sănătoşi) concentraţia serică a factorului de necroză tumoralăalfaavea valori cuprinse între 0,57 şi 1,47 pg/ml (media de 1,02±0,45 pg/ml), iar scorul T lombar avea limitele cuprinse între 0,29 şi 1,3 DS (media de 0,82±0,32 DS) (tabelul 2, figura nr. 2, figura nr. 3).
Tabelul 2. Comparaţie între nivelul seric al TNF-α şi scorul T lombar la loturile analizate
Aceste constatări personale au arătat că, cu cât concentraţia sangvină a factorului de necroză tumorală alfa este mai mare, cu atât mineralizarea osoasă este mai redusă, adică scorul T lombar are valori mai mici de -2,5 DS.
Figura nr. 2. Corelaţia dintre nivelele serice ale TNF-α cu valoarea scor-ului T lombar la pacienţii cu artrită psoriazică
Parametru
(media ± DS)
Lot 1
(n=27)
Lot martor
(n=20)
Scor T lombar (DS)
-1.68±0.06
p1’<0.01
0.82±0.32
Nivelul seric al TNF-α (pg/ml)
3.5±1.45 p1<0.003
r1 = -0.65
1.02±0.45
r2= 0.74
Figura nr. 3. Corelaţia dintre nivelele serice ale TNF-α cu valoarea scor-ului T lombar la voluntarii sănătoşi
Discuţii
Artrita psoriazică este o afecţiune caracterizată prin prezenţa inflamaţiei cutanate şi sinoviale, în a cărei patogenie rolul central îl deţine activarea limfocitelor T(12, 13, 14, 15, 16).
Studiile citate în literatura de specialitate au demonstrat prezenţa a numeroase citokine proinflamatorii (TNF-α), atât în sângele periferic al pacienţilor, cât şi la nivelul biopsiilor cutanate, sinoviale şi în aspiratul de lichid sinovial(11, 12, 13, 14, 15, 16, 17). Sursa acestor citokine este reprezentată nu numai de celulele sistemului imun specific, ci şi de keratinocite (leziunile cutanate), sinoviocite (articulaţii), macrofage, neutrofile, celule NK(17).
Numărul mare al acestor studii reflectă interesul major manifestat în ultimii ani faţă de studiul acestei afecţiuni care până nu demult nu era recunoscută ca o afecţiune de sine stătătoare, ci o asociere a artropatiei la pacienţi cu psoriazis.
În studiul nostru am inclus pacienţi cu artrită psoriazică aflaţi în fază acută a bolii, deoarece am presupus că în această etapă modificările profilului citokinelor sunt cele mai pronunţate, ele fiind evidente nu numai la nivelul articulaţiilor afectate, ci şi în serul pacienţilor.
Rezultatele studiului nostru sunt în concordanţă cu cele ale studiilor citate în literatura de specialitate. Studiul nostru demonstrează existenţa unor concentraţii crescute ale factorului de necroză tumorală alfa în serul pacienţilor cu artrită psoriazică comparativ cu martorii sănătoşi, la care nivelele sunt minime uneori sub pragul de determinare al truselor utilizate. Prezenţa acestei citokine în concentraţie crescută în ser demonstrează rolul ei în producerea distrucţiilor articulare din artrita psoriazică.
Aceste date sunt susţinute de terapiile moderne cu anticorpi monoclonali anti-TNF-α al căror rezultat este excepţional în artrita reumatoidă şi, mai recent, şi în formele grave de artrită psoriazică care nu au răspuns la terapia convenţională(18).
Concluzii
Secreţia citokinelor proinflamatorii reprezintă oglinda răspunsului imun mediat de subsetul de limfocite Th1.
În urma studiului inteprins de noi s-au evidenţiat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte profilul seric la pacienţii cu artrită psoriazică comparativ cu martori sănătoşi.
Analizând rezultatele obţinute în urma acestui studiu, se poate observa că citokina TNF-α nu este detectată constant în serul pacienţilor cu artrită psoriazică, concentraţiile crescute reflectând distrucţiile articulare din formele grave de boală(18).
De asemenea, din studiul nostru reiese că există o corelaţie negativă între nivelul sangvin al factorului de necroză tumorală alfa şi densitatea minerală osoasă cuantificată prin valoarea scorului T lombar. Aceste date sunt în concordanţă cu cele citate în literatura de specialitate şi ele demonstrează că în procesul de remodelare osoasă, şi mai exact în distrucţia osoasă care are loc în artrită psoriazică, un rol important îl joacă şi această citokină proinflamatorie.
Contribuţia personală adusă de studiul nostru constă în demonstrarea faptului că determinarea şi monitorizarea concentraţiei TNF-α în serul pacienţilor cu artrită psoriazică ar putea fi utilă în a selecţiona acei pacienţi care prezintă risc crescut de a dezvolta leziuni articulare distructive severe alături de osteoporoză sistemică. La aceşti pacienţi ar fi justificată administrarea precoce a terapiei specifice.
De asemenea, contribuţia personală, cu implicaţie clinică, a studiului nostru a constat în demonstrarea unei corelaţii puternic negative între nivelul sangvin al factorului de necroză tumorală alfa şi mineralizarea osoasă cuantificată prin valoarea scorului T lombar la pacienţii cu artrită psoriazică, în timp ce la voluntarii sănătoşi există o corelaţie pozitivă. Aceste concluzii personale ale studiului justifică monitorizarea concentraţiei sanguine a factorului de necroză tumorală alfa în depistarea şi monitorizarea apariţiei osteoporozei la pacienţii cu artrită psoriazică şi permite intervenţia terapeutică în timp util la pacienţi încă asimptomatici, prevenind astfel apariţia fracturilor datorate osteoporozei, complicaţii redutabile ale acestei afecţiuni.
Bibliografie
1. Rahman P, Schentag CT, Gladman DD: Excessive paternal transmission in psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1999, 42:1228-1231.
2. Drugarin D, Negru S, Korek A, Mederle C: Imunologie moleculară. Ed. Mirton, 1998.
3. Allen M.R., Young S.P., Mochell R.H., Bacon P.A: Altered T lymphocyte signaling in rheumatoid arthritis. Eur J Immunol 1995; 25: 1547- 54.
4. Bona CA, Revillard JP, Siminowitch KA, Zanetti M, Theophilopoulos A: The molecular pathology of autoimmune disease. Harwood Academic Publisheres, 1993
5. Feier V. Dermato-venerologie. Amarcord (ed), 1998, 241-255.
6. Bos JD , De Rie MA. The pathogenesis of psoriasis: immunological facts and speculations. Immunol Today 1999 20: 40-46.
7. Handerson D.C., Sheldon J., Riches P et al: Cytokine induction of neopterin production. Clin Exp Immunol 1991; 83: 479-82.
8. Dannind CL, Illei GG, Hitchon G, et al.: Macrophage- derived cytokineand nuclear factor Kappa B p65 expression in synovial membrane and skin of patients with psoriatic. Arthritis Rheum 2000, 43:1244-1256.
9. Hirano T: Interleukin 6 transgenic mouse: A model of chronic inflammatory proliferative disease. In: Overexpression and knockout of cytokines in transgenic mice, dited by Jacob CO. London: Academic Press 1994, 73-84
10. Trinchieri G.: Interleukine-12: a proinflammatory cytokine with immunoregulatory functions that bridge innate rezistence and antigen-specific adoptive immunity. Annu Rev Immunol, 1995;13:251-76.
11. Smeets T.J., Dolhain R., Miltenburg A.M., et al: Poor expression of T cel- derived cytokines and activation and proliferation markers in early rheumtoid synovial tissue. Clin Immunol Immunopathol 1999; 88: 84-90.
12. Dolhain RJEM, van der Heidenn AN, ter Haar NT, Breedveld FC, Miltenburg AMM: Shift toward T lymfocytes with a T helper 1 cytokine-secretion profile in the joints of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996; 39:1961-9.
13. Kuby J: Immunology 2nd. WH Freeman and Company New York 1994.
14. Mosmann TR, Cofmann RL: Th1 and Th2 cell:different patterns of lymphokine secretion lead to different functional properties. Annu Rev Immunol 1998;17:106-108.
15. Costello P, Bresnihan B, O΄Farrelly C: Predominance of CD8+ T lymphocytes in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1999; 26: 1117-1124.
16. Costello PJ, Winchester RJ, Curran SA: Psoriatic arthritis joint fluids are characterized by CD8 and CD4 T cell clonal expansions appear antigen driven. J Immunol 2001; 2878-2886.
17. Chen WF., Zlotnik A: IL-10: a novel cytotoxic T cells differerentation factor. J Immunol 1991; 147:528-34.
18. Manicourt DH., Triki R., Fukuda K., Devogelaer JP., Nagant de Deuxchaisnes C: Level of circulating tumor necrosis factor α and interleukin-6 in patients wits rheumatoid arthritis.
Articolul face parte din revista :
Nr.3 din luna 2010
Nr.3 din luna 2010
Autor
Camelia Ciacli
Titlu articol
FACTORUL DE NECROZĂ TUMORALĂ ALFA- MARKER IMUNOLOGIC CU APLICABILITATE CLINICĂ ÎN MONITORIZAREA OSTEOPOROZEI SISTEMICE DIN ARTRITA PSORIAZICĂ
Cuvinte cheie
citokine proinflamatorii, factor de necroză tumorală alfa, osteoporoză sistemică, artrită psoriazică.
Articol
Camelia Ciacli1, Maria Puschiţă2
1. Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, Șef Lucrări
2. Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad, Spitalul Clinic Județean de Ugență Arad, Clinica I Medicină Internă, Profesor Universitar
Adresa de corespondenţă:
Prof. Univ. Dr. Maria Puşchiţă
Str. Ştefan Augustin Doinaş, Bl. M6, ap. 6, Cod 31 00 12, Arad
Adresa e-mail: mpuschita@yahoo.com
Tel. 072 2 43 19 51
Fax 0357/ 800 490
Introducere
Citokinele constituie un ansamblu foarte heterogen de molecule (aproximariv 100 de tipuri), cu greutate moleculară cuprinsă între 15 şi 30 kDa, de natură glicoproteică sau proteică, care sunt secretate de o anumită celulă şi care se leagă de receptori membranari specifici, de mare afinitate, prezenţi fie pe suprafaţa altei celule, fie chiar pe celula care le-a secretat(1, 2, 3, 4).
În cadrul răspunsului imun, citokinele sunt recunoscute ca mediatori ai imunităţii, inflamaţiei, proliferării şi diferenţierii unor linii celulare(1, 2, 5, 6).
Reacţia inflamatorie din artrita psoriazică se caracterizează prin participarea unor citokine cu efecte proinflamatorii (interleukina 1, interleukina 6, factorul de necroză tumorală alfa etc.) sau efecte antiinflamatorii (interleukina 4, interleukina 13)(7, 8, 9, 10, 11).
Interesul deosebit manifestat faţă de implicarea acestor citokine proinflamatorii în patogenia artritei psoriazice se traduce şi prin numărul mare de studii efectuate pe pacienţi cu artrită psoriazică, studii care au investigat nivelul acestei citokine proinflamatorii în sângele periferic şi în lichidul sinovial.
Rezultatele studiilor au fost acelea că, atât concentraţia serică, cât şi nivelul lichidului sinovialal factorului de necroză tumorală alfa (TNF-α) sunt mult crescute în artrita psoriazică faţă de lotul martor. De asemenea, s-a constatat că concentraţia serică a TNF-α se corelează foarte bine cu gradul de demineralizare osoasă.
Scopul studiului
Scopul studiului nostru constă în:
§ Evaluarea concentraţiei serice a factorului de necroză tumorală alfa, citokină cu acţiune puternic proinflamatorie, în artrita psoriazică comparativ cu un lot martor pentru a identifica eventualele modificări semnificative şi a obiectiva astfel procesul inflamator cronic sistemic.
§ Evaluarea comparativă a nivelului seric al factorului de necroză tumorală alfa cu valorile densităţii minerale osoase, în vederea identificării unor corelaţii utile în diagnosticul precoce al unor complicaţii şi a identificării pacienţilor care pot beneficia de tratament specific.
Material şi metodă
Selectarea pacienţilor
Având în vedere că diagnosticul de artrită psoriazică este, în lipsa unor criterii unanim acceptate, destul de dificil de stabilit şi că numărul pacienţilor la care acest diagnostic este de o acurateţe fără reproş este relativ mic, studiul nostru s-a realizat pe un număr relativ restrâns, dar totuşi reprezentativ de pacienţi la care diagnosticul de artrită psoriazică este de necontestat.
Studiul nostru s-a realizat pe două loturi de pacienţi:
§ Lotul 1(pacienţi cu artrită psoriazică diagnosticaţi pe baza criteriilor CASPAR- The Classification Criteria for Psoriatic Arthritis) este alcătuit din 27 pacienţi, dintre care 15 bărbaţi şi 12 femei cu vârstele cuprinse între 27-50 de ani.
§ Lotul martor (subiecţi sănătoşi cu vârsta medie de 30 de ani, fără afecţiuni reumatismale, infecţioase, neoplazice sau autoimune) a fost format din 20 pacienţi dintre care 9 femei şi 11 bărbaţi.
Criterii de includere
În studiul nostru au fost incluşi pacienţi cu vârste cuprinse între 27-50 ani diagnosticaţi cu artrită psoriazică pe baza criterilor CASPAR (The Classification Criteria for Psoriatic Arthritis). Toţi pacienţii aveau o durată a bolii în medie de aproximativ 36 luni, se aflau în faza acută a bolii şi nu urmau tratament antiinflamator nesteroidian cu cel puţin o lună înaintea includerii în studiu. La toţi aceşti pacienţi a fost efectuat un examen clinic general completat cu investigaţii paraclinice care să excludă prezenţa altei afecţiuni autoimune asociate, a unui proces neoplazic sau a unei infecţii sistemice.
Criterii de excludere
Având în vedere, aşa cum am mai amintit, lipsa unor criterii de diagnostic unanim acceptate, pentru o acurateţe deosebită a diagnosticului pozitiv la pacienţii incluşi în studiu am fost nevoiţi să excludem numeroasele afecţiuni cu care uneori, la o examinare superficială, această afecţiune poate fi confundată.
Astfel, au fost excluşi pacienţii cu:
§ spondilită ankilopoetică
§ osteoartrită
§ sindrom artropatic entezopatic seronegativ
§ artrită enteropatică din colita ulceroasă şi din boala Crohn
§ sindrom Behcet
§ boală Whipple
§ gută
§ artrită lupică
§ artrită septică
§ sindrom Reiter-Fiessinger-Leroy
§ artrite degenerative cu noduli Heberden şi noduli Bouchard
§ boli ale metabolismului osos diagnosticate pe baza unei anamneze detaliate, a examenului clinic şi a investigaţilor de laborator (boala Paget, sindrom Cushing, mielom multiplu, limfom Hodgin etc)
§ consumatori de alcool
§ sindrom de malnutriţie
§ deficit de vitamina D sau tratament cu impact asupra metabolismului osos
§ tratament în ultimele 12 luni cu glucocorticoizi sau metotrexat
§ alte afecţiuni care necesită tratament a la long (peste 6 luni) cu glucocorticoizi
§ pacienţii care au primit supliment nutritiv cu calciu sau vitamina D
§ activitate fizică susţinută în ultimele 12 luni
§ femei cu vârstele de sub 40 ani, aflate în perioada de menopauză precoce de diferite etiologii (chirurgicale sau medicamentoase).
De la fiecare pacient s-a recoltat sânge periferic, probele fiind păstrate la -70°C până în momentul determinărilor.
Determinarea factorului de necroză tumorală alfa (TNF-α)
Factorul de necroză tumorală alfa (TNF-α)a fost determinat prin tehnica imunoenzimatică de tip sandwich ELISA(Enzyme Linked Immuno Sorbant Assay) folosind trusa ELISA Quantikine, R and D System, Minneapolis, USA (sensibilitate <4,4 pg/ml, precizia de reproductibilitate între determinări este CV <5,2%). Curba standard a fost construită cu ajutorul a opt standarde: 0 pg/ml, 15,6 pg/ml, 31,2 pg/ml, 62,5 pg/ml, 125 pg/ml, 250 pg/ml, 500 pg/ml şi 1000 pg/ml).
Tehnica de lucru a respectat fidel indicaţiile manufacturiale ale producătorului, pe de-o parte, iar pe de altă parte toate determinările s-au efectuat în probe paralele.
Determinarea densităţii minerale osoase
Densitatea minerală osoasăa fost măsurată la nivelul coloanei vertebrale lombare (L2-L4) prin metoda DEXA (dual-energy X-ray absorptiometry). Osteopenia este definită pe baza unui scor T cuprins între -1 şi -2 şi osteoporoza cu scorul T ≤-2.5 conform criteriilor OMS şi ale Conferinţei de Consens a NIH- National Institutes of Health- 2006.
Analiza statistică a datelor
În cadrul studiului efectuat, reprezentările grafice şi statistice au fost realizate cu ajutorul aplicaţiei Microsoft Office Excel 2007, folosindu-se:
§ Elementele statisticii descriptive: media aritmetică±deviaţia standard (media±DS);
§ Elementele statisticii inferenţiale: testul t’ Student şi testul Pearson.
- Testul t’ Student a fost folosit pentru compararea datelor din lotul cu artrită psoriazică faţă de lotul martor. S-a calculat valoarea coeficientului p1 (între lotul 1 şi lotul martor), p<0.05 are o valoare semnificativă statistic.
- Testul Pearson a fost folosit pentru compararea datelor din cadrul aceluiaşi lot analizat. S-au calculat coeficienţii de corelaţie: r1 (lotul 1), r3 (lotul martor); r>0.5- corelaţie respectabilă (pozitivă sau negativă).
Rezultate
Nivelele serice ale factorului de necroză tumorală alfa (TNF-α)
Nivelele serice ale factorului de necroză tumoralăalfaau fost determinate prin metoda imunoenzimatică ELISA.
La lotul 1 (pacienţi cu artrită psoriazică), concentraţia serică a factorului de necroză tumoralăalfaavea valori cuprinse între 2,05 şi 4,95 pg/ml (media de 3,5±1,45 pg/ml; p1<0.003- ES, intens statistic semnificativ comparativ cu lotul martor).
La lotul martor (voluntari sănătoşi), concentraţia serică a factorului de necroză tumoralăalfaavea valori cuprinse între 0,57 şi 1,47 pg/ml (media de 1,02±0,45 pg/ml)(Tabelul 1, Figura nr. 1).
Tabelul 1.Comparaţie între nivelul seric alfactorului de necroză tumorală alfala loturile analizate
Parametru
(media ± DS)
|
Lot 1
(n=27)
|
Lot martor (n=20)
|
Nivelul seric al TNF-α (pg/ml)
|
3.5±1.45 p1<0.003
|
1.02±0.45
|
Figura 1. Compararea nivelelor serice ale factorului de necroză tumorală alfa la loturile analizate
Analizând rezultatele obţinute în urma studiului nostru, se observă o creştere a nivelelor serice ale factorului de necroză tumorală alfa la lotul 1 (pacienţi cu artrită psoriazică) de 343,13% a mediei de 3,5±1,45 pg/ml faţă de lotul martor, ca urmare a procesului imunoinflamator cronic care apare în această afecţiune.
Evaluarea comparativă a nivelelor serice ale citokinelor proinflamatorii cu valorile densităţii minerale osoase
Nivelele serice ale citokinelor proinflamatorii au fost determinate prin metoda imunoenzimatică ELISA, iar densitatea minerală osoasă a fost măsurată la nivelul coloanei vertebrale lombare prin metoda DEXA (dual-energy X-ray absorptiometry).
La lotul 1 (pacienţi cu artrită psoriazică), concentraţia serică a factorului de necroză tumoralăalfaavea valori cuprinse între 2,05 şi 4,95 pg/ml (media de 3,5±1,45 pg/ml; p1<0,003- ES, intens statistic semnificativ comparativ cu lotul martor), iar scorul T lombar avea valori cuprinse între între -1,58 şi -1,77 DS (media de -1.68±0,06 DS; p1’<0,01-S, statistic semnificativ faţă de lotul martor).
La lotul martor (voluntari sănătoşi) concentraţia serică a factorului de necroză tumoralăalfaavea valori cuprinse între 0,57 şi 1,47 pg/ml (media de 1,02±0,45 pg/ml), iar scorul T lombar avea limitele cuprinse între 0,29 şi 1,3 DS (media de 0,82±0,32 DS) (tabelul 2, figura nr. 2, figura nr. 3).
Tabelul 2. Comparaţie între nivelul seric al TNF-α şi scorul T lombar la loturile analizate
Aceste constatări personale au arătat că, cu cât concentraţia sangvină a factorului de necroză tumorală alfa este mai mare, cu atât mineralizarea osoasă este mai redusă, adică scorul T lombar are valori mai mici de -2,5 DS.
Figura nr. 2. Corelaţia dintre nivelele serice ale TNF-α cu valoarea scor-ului T lombar la pacienţii cu artrită psoriazică
Parametru
(media ± DS)
|
Lot 1
(n=27)
|
Lot martor
(n=20)
|
Scor T lombar (DS)
|
-1.68±0.06
p1’<0.01
|
0.82±0.32
|
Nivelul seric al TNF-α (pg/ml)
|
3.5±1.45 p1<0.003
r1 = -0.65
|
1.02±0.45
r2= 0.74
|
Figura nr. 3. Corelaţia dintre nivelele serice ale TNF-α cu valoarea scor-ului T lombar la voluntarii sănătoşi
Discuţii
Artrita psoriazică este o afecţiune caracterizată prin prezenţa inflamaţiei cutanate şi sinoviale, în a cărei patogenie rolul central îl deţine activarea limfocitelor T(12, 13, 14, 15, 16).
Studiile citate în literatura de specialitate au demonstrat prezenţa a numeroase citokine proinflamatorii (TNF-α), atât în sângele periferic al pacienţilor, cât şi la nivelul biopsiilor cutanate, sinoviale şi în aspiratul de lichid sinovial(11, 12, 13, 14, 15, 16, 17). Sursa acestor citokine este reprezentată nu numai de celulele sistemului imun specific, ci şi de keratinocite (leziunile cutanate), sinoviocite (articulaţii), macrofage, neutrofile, celule NK(17).
Numărul mare al acestor studii reflectă interesul major manifestat în ultimii ani faţă de studiul acestei afecţiuni care până nu demult nu era recunoscută ca o afecţiune de sine stătătoare, ci o asociere a artropatiei la pacienţi cu psoriazis.
În studiul nostru am inclus pacienţi cu artrită psoriazică aflaţi în fază acută a bolii, deoarece am presupus că în această etapă modificările profilului citokinelor sunt cele mai pronunţate, ele fiind evidente nu numai la nivelul articulaţiilor afectate, ci şi în serul pacienţilor.
Rezultatele studiului nostru sunt în concordanţă cu cele ale studiilor citate în literatura de specialitate. Studiul nostru demonstrează existenţa unor concentraţii crescute ale factorului de necroză tumorală alfa în serul pacienţilor cu artrită psoriazică comparativ cu martorii sănătoşi, la care nivelele sunt minime uneori sub pragul de determinare al truselor utilizate. Prezenţa acestei citokine în concentraţie crescută în ser demonstrează rolul ei în producerea distrucţiilor articulare din artrita psoriazică.
Aceste date sunt susţinute de terapiile moderne cu anticorpi monoclonali anti-TNF-α al căror rezultat este excepţional în artrita reumatoidă şi, mai recent, şi în formele grave de artrită psoriazică care nu au răspuns la terapia convenţională(18).
Concluzii
Secreţia citokinelor proinflamatorii reprezintă oglinda răspunsului imun mediat de subsetul de limfocite Th1.
În urma studiului inteprins de noi s-au evidenţiat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte profilul seric la pacienţii cu artrită psoriazică comparativ cu martori sănătoşi.
Analizând rezultatele obţinute în urma acestui studiu, se poate observa că citokina TNF-α nu este detectată constant în serul pacienţilor cu artrită psoriazică, concentraţiile crescute reflectând distrucţiile articulare din formele grave de boală(18).
De asemenea, din studiul nostru reiese că există o corelaţie negativă între nivelul sangvin al factorului de necroză tumorală alfa şi densitatea minerală osoasă cuantificată prin valoarea scorului T lombar. Aceste date sunt în concordanţă cu cele citate în literatura de specialitate şi ele demonstrează că în procesul de remodelare osoasă, şi mai exact în distrucţia osoasă care are loc în artrită psoriazică, un rol important îl joacă şi această citokină proinflamatorie.
Contribuţia personală adusă de studiul nostru constă în demonstrarea faptului că determinarea şi monitorizarea concentraţiei TNF-α în serul pacienţilor cu artrită psoriazică ar putea fi utilă în a selecţiona acei pacienţi care prezintă risc crescut de a dezvolta leziuni articulare distructive severe alături de osteoporoză sistemică. La aceşti pacienţi ar fi justificată administrarea precoce a terapiei specifice.
De asemenea, contribuţia personală, cu implicaţie clinică, a studiului nostru a constat în demonstrarea unei corelaţii puternic negative între nivelul sangvin al factorului de necroză tumorală alfa şi mineralizarea osoasă cuantificată prin valoarea scorului T lombar la pacienţii cu artrită psoriazică, în timp ce la voluntarii sănătoşi există o corelaţie pozitivă. Aceste concluzii personale ale studiului justifică monitorizarea concentraţiei sanguine a factorului de necroză tumorală alfa în depistarea şi monitorizarea apariţiei osteoporozei la pacienţii cu artrită psoriazică şi permite intervenţia terapeutică în timp util la pacienţi încă asimptomatici, prevenind astfel apariţia fracturilor datorate osteoporozei, complicaţii redutabile ale acestei afecţiuni.
Bibliografie
1. Rahman P, Schentag CT, Gladman DD: Excessive paternal transmission in psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1999, 42:1228-1231.
2. Drugarin D, Negru S, Korek A, Mederle C: Imunologie moleculară. Ed. Mirton, 1998.
3. Allen M.R., Young S.P., Mochell R.H., Bacon P.A: Altered T lymphocyte signaling in rheumatoid arthritis. Eur J Immunol 1995; 25: 1547- 54.
4. Bona CA, Revillard JP, Siminowitch KA, Zanetti M, Theophilopoulos A: The molecular pathology of autoimmune disease. Harwood Academic Publisheres, 1993
5. Feier V. Dermato-venerologie. Amarcord (ed), 1998, 241-255.
6. Bos JD , De Rie MA. The pathogenesis of psoriasis: immunological facts and speculations. Immunol Today 1999 20: 40-46.
7. Handerson D.C., Sheldon J., Riches P et al: Cytokine induction of neopterin production. Clin Exp Immunol 1991; 83: 479-82.
8. Dannind CL, Illei GG, Hitchon G, et al.: Macrophage- derived cytokineand nuclear factor Kappa B p65 expression in synovial membrane and skin of patients with psoriatic. Arthritis Rheum 2000, 43:1244-1256.
9. Hirano T: Interleukin 6 transgenic mouse: A model of chronic inflammatory proliferative disease. In: Overexpression and knockout of cytokines in transgenic mice, dited by Jacob CO. London: Academic Press 1994, 73-84
10. Trinchieri G.: Interleukine-12: a proinflammatory cytokine with immunoregulatory functions that bridge innate rezistence and antigen-specific adoptive immunity. Annu Rev Immunol, 1995;13:251-76.
11. Smeets T.J., Dolhain R., Miltenburg A.M., et al: Poor expression of T cel- derived cytokines and activation and proliferation markers in early rheumtoid synovial tissue. Clin Immunol Immunopathol 1999; 88: 84-90.
12. Dolhain RJEM, van der Heidenn AN, ter Haar NT, Breedveld FC, Miltenburg AMM: Shift toward T lymfocytes with a T helper 1 cytokine-secretion profile in the joints of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996; 39:1961-9.
13. Kuby J: Immunology 2nd. WH Freeman and Company New York 1994.
14. Mosmann TR, Cofmann RL: Th1 and Th2 cell:different patterns of lymphokine secretion lead to different functional properties. Annu Rev Immunol 1998;17:106-108.
15. Costello P, Bresnihan B, O΄Farrelly C: Predominance of CD8+ T lymphocytes in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1999; 26: 1117-1124.
16. Costello PJ, Winchester RJ, Curran SA: Psoriatic arthritis joint fluids are characterized by CD8 and CD4 T cell clonal expansions appear antigen driven. J Immunol 2001; 2878-2886.
17. Chen WF., Zlotnik A: IL-10: a novel cytotoxic T cells differerentation factor. J Immunol 1991; 147:528-34.
18. Manicourt DH., Triki R., Fukuda K., Devogelaer JP., Nagant de Deuxchaisnes C: Level of circulating tumor necrosis factor α and interleukin-6 in patients wits rheumatoid arthritis.
CONTACT
Redactor Executiv
Prof. Dr. Ion Bruckner
office@srmi.ro
Tel: 021.315.65.11
Editorial Secretary
Dr. Roxana Pioaru
roxana.pioaru@srmi.ro
Secretariat organizatoric
Email: office@srmi.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : 021-3156511
Fax :021-3156537
Departament Comercial
Mihaela Dragomir
Email: mihaela.dragomir@ella.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : +40 753 359 693
Prof. Dr. Ion Bruckner
office@srmi.ro
Tel: 021.315.65.11
Editorial Secretary
Dr. Roxana Pioaru
roxana.pioaru@srmi.ro
Secretariat organizatoric
Email: office@srmi.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : 021-3156511
Fax :021-3156537
Departament Comercial
Mihaela Dragomir
Email: mihaela.dragomir@ella.ro
Str. C-tin Noica, nr.134, Interfon 1, sector 6, Bucuresti
Tel : +40 753 359 693