Revista Societatii de Medicina Interna

Articolul face parte din revista :
  Nr.2 din luna aprilie 2007

Descarca varianta pdf

Autor

Marilena Stoian

Titlu articol

Febră de origine necunoscută

Cuvinte cheie

febră, spondilodiscită, tuberculoză

Articol

Febră  de origine necunoscută

Asist. Univ. Dr. Marilena Stoian*, Dr. Oana Trifănescu, Dr. Ana-Maria Dumitrescu, Dr. Simona Paraipan, Dr. Emanuel Simion,, Prof. Dr. Victor Stoica*
Clinica de Medicină Internă  Spital Clinic Dr. “I. Cantacuzino”
* UMF “Carol Davila” Bucuresti

Adresă pentru corespondenţă:
Dr. Marilena Stoian
Spitalul Clinic Dr. “I. Cantacuzino”
Str. Ion Movilă nr. 5-7, Sector 2, Bucuresti
Tel: (+4021) 210 71 00
Fax: (+4021) 210 64 35
Email: marilenastoian@yahoo.com

Rezumat

Tuberculoza reprezintă prima cauză de deces datorată unui singur agent infecţios în întreaga lume. Există două forme principale: pulmonară şi extrapulmonară. Afectarea scheletală reprezintă 1-3% din formele extrapulmonare şi implică în principal coloana vertebrală.
Prezentăm cazul unui bărbat în vârstă de 44 de ani cu spondilodiscită tuberculoasă care
s-a prezentat în clinică pentru febră debutată de aproximativ 8 săptămâni. Se pune accent pe diagnosticul diferenţial, clinic şi paraclinic al febrei de origine necunoscută.
Particularitatea cazului este reprezentată de faptul că afectarea osoasă nu este însoţită de leziuni pulmonare, boala survenind la o persoană fără alte comorbidităţi imunosupresive.

Cuvinte cheie: febră, spondilodiscită, tuberculoză.

Abstract

Tuberculosis is the leading cause of death that can be attributed to a single infectious agent worldwide. The disease is classified as pulmonary and extrapulmonary. Skeletal tuberculosis constitutes 1-3% of the extrapulmonary cases and it mainly involves the spine.
We present the case of a 44 year old male with tuberculous spondilytis. He presented to our clinic with a history of 8 weeks of prolongued fever. We emphasize on the differential diagnosis of fever of unknown origin.
The particularity of the case resides in the fact that bone disease is present without concomitant pulmonary lesions and in the absence of another debilitating disease.

Key words:  fever, spondilytis, tuberculosis.

Pacientul W.S, în vârstă de 44 de ani, de profesie şlefuitor de diamante, fără antecedente personale sau heredo-colaterale semnificative, s-a prezentat în Clinica de Medicină Internă a Spitalului  Dr. I. Cantacuzino pe data de 05.04.2006 pentru febră (T=39-40oC) debutată în urmă cu două luni, astenie fizică importantă şi durere la nivelul crestei iliace drepte.
În perioada 17.02-27.02.2006 pacientul a fost investigat într-un  serviciu  de boli infecţioase, unde a fost  tratat cu Ceftriaxonă 3g/zi şi Ciprofloxacin 1 g/zi timp de 6 zile, apoi Ampicilină 6g/zi iv şi Ciprofloxacină 1g/zi timp de 3 zile, terapie sub care pacientul a devenit subfebril (T=37.2 oC), dar cu revenirea valorilor termice după sistarea antibioterapiei.
Examenul clinic la internare a evidenţiat un pacient subponderal, cu stare generală alterată, febril (T=38.9 oC), cu tegumente şi mucoase palide, deshidratate, fără adenopatii superficiale decelabile la examenul clinic, tahicardic, cu o valoare a tensiunii arteriale de 100/60mmHg. S-a remarcat la examenul obiectiv contractura musculară paravertebrală a regiunii lombare. Examinarea aparatului digestiv a evidenţiat ficat cu diametrul prehepatic de 14cm, nedureros la palpare şi splină  nepalpabilă în inspir profund; fără tulburări de tranzit la momentul examinării.

Testele paraclinice la internare şi în cursul internării sunt redate în tabelul 1.

Tabel 1. Date paraclinice

Variabila    La internare    Variabila    La internare
Hematocrit (%)    30.4    Complement (g/L)    1.46
Hemoglobina (g/dl)    10.2    IgA (g/L)    1.39
VEM (μm3)    94    IgG (g/L)    12.93
CHEM    33.6    IgM (g/L)    0.31
Leucocite ( pe mmc)    10,100    Creatinina (mg/dl)    0.99
Formula leucocitara (%)        Uree (mg/dl)        40.19
 Neutrofile    65.9    TGO (U/L)    23.30
 Limfocite    31.8    TGP (U/L)    20.86
 Monocite    2.3    Potasiu seric (mmol/L)    4.61
Plachete  (pe mmc)    633,000    Sodiu seric (mmol/L)    140.9
CRP (mg/L)    78.87    Proteine totale (g/dL)    7.82
Fibrinogen (mg/dl)    750    Calciu seric total (mg/dL)    9.66
VSH (mm/h)    100/110    Sumar de urina    pH=5, densitate=1015, rare leucocite, relativ frecvente hematii, rar urat amorf.
Creatinina (mg/dL)    0.99    Urocultura    Necrescuta
Uree (mg/dL)    40.19       

În departamentul de boli infecţioase în care pacientul a fost internat anterior s-au exclus endocardita, meningita şi pielonefrita ca posibile cauze ale sindromului febril, pe baza aspectelor clinice (pacient fără sufluri cardiace, fără cefalee, fotofobie sau redoare de ceafă) şi paraclinice (ecocardiografia, ecografia abdominală şi examenul sumar de urină). Hemoculturile şi uroculturile au fost negative, ca şi intradermoreactia la tuberculină. În cursul acestei  internări, pacientul a prezentat scaune cu aspect sangvinolen concomitent cu agravarea anemiei, ceea ce a ridicat suspiciunea unei leziuni la nivelul tubului digestiv. Endoscopia digestiva superioară şi colonoscopia nu au decelat modificări patologice.
Excluzându-se posibilele cauze infecţioase care să justifice simptomatologia de la prezentare şi luând în considerare sindromul anemic asociat, pacientul a fost investigat în continuare într-o clinica de hematologie unde s-a practicat puncţie biopsie medulară care a  evidenţiat: serie granulocitară bogată, cu elemente displazice, eozinofile hibride, cu aproximativ 8% mieloblaşti şi blaşti monocitoizi, eritropoieză normoblastică, serie limfoplasmocitară bogată, cu plasmocite reactive; serie macrofagică hipercelulară cu numeroase macrofage granulare.
În aceste condiţii, cu diagnosticul  de anemie normocromă normocitară hiposideremică, trombocitoză reactivă, sindrom febril prelungit şi sindrom inflamator, pacientul a fost externat din departamentul de hematologie şi îndrumat spre clinica noastră pentru excluderea unei posibile cauze reumatologice a sindromului febril prelungit.

La momentul internării în clinica de medicină internă,  după un examen clinic amănunţit, s-a efectuat o radiografie cord-pulmon  care  nu a evidenţiat modificări, excluzându-se astfel prezenţa unei posibile adenopatii mediastinale sau a tuberculozei pulmonare (Figura 1).

Figura 1. Radiografie cord pulmon aspect normal

În condiţiile sindromului anemic coroborat cu testele de inflamaţie pozitive  se ridică suspiciunea de mielom multiplu pentru care s-au efectuat radiografii de calotă craniană şi creastă iliacă, ambele fără modificări patologice; de asemenea, nivelul normal al calciului şi proteinelor serice au permis infirmarea acestui diagnostic. De remarcat că pe durata internării în clinica noastră pacientul a fost febril, cu stare generală alterată, prezentând durere constantă, de mică intensitate la nivelul regiunii lombare şi a crestei iliace drepte. Simptomatologia prezentată a fost foarte puţin influenţată de terapia cu AINS administrată pacientului.
S-a impus ca necesară efectuarea unui examen computer tomograf toracal şi abdominal care a evidenţiat la nivelul coloanei vertebrale prezenţa în regiunea T11-T12 şi L1-L2 a unei formaţiuni dense, cu aspect neomogen prin prezenţa de numeroase microcalcificări, ce manşonează anterior coloana şi determină liza partială a corpilor vertebrali; în partea posterioară aceasta se extinde în canalul vertebral la nivel L1-L2 (Figurile 2 şi 3). La nivel pulmonar nu se pun în evidenţă procese expansive, leziuni acute sau evolutive. Se conchide astfel asupra etiologiei cel mai probabil inflamatorie cronica specifică (Morb Pott) a formaţiunii paravertebrale.

Figura 3. Aspect CT abces la nivel corp vertebral L2

Figura 2. Aspect CT alterarea  corp vertebral T12


Radiografiile de coloana vertebrală toracolombară faţă şi profil au pus în evidenţă alterarea structurii corpilor vertebrali T11-T12-L1 şi L2, cu eroziuni ale platourilor vertebrale, pensarea spaţiului interarticular şi prezenţa unui abces fusiform fuzat distal, de partea dreaptă (Figurile 4 şi 5).


Figura 4. Radiografie toracolombară  faţă, modificări structurale corpi vertebrali T11-T12-L1-L2

Figura 5. Radiografie toracolombară profil, alterare corp vertebral L2-L1 pensare spaţiu intervertebral L1-L2

În faţa acestor evidenţe imagistice se conchide  asupra diagnosticului de inflamaţie cronică specifică (Morb Pott) a formaţiunii paravertebrale, pacientul fiind îndrumat către o clinică de ortopedie unde s-a practicat punctia biopsie a abcesului, confirmându-se diagnosticul susţinut de datele clinice şi imagistice de spondilodiscită tuberculoasă.  Coloraţia Ziehl Nielsen a evidenţiat  prezenţa a 4-5 BAAR/100elem.
Examenul histolopatologic a arătat: granuloame cu necroză cazeoasă centrală, înconjurată de celule epitelioide, rare celule gigante multinucleare Langhans cu nucleii dispuşi în coroniţă, iar la periferie limfocite.
De la momentul diagnosticului pozitiv, pacientul a primit tratament  tuberculostatic (pirazinamidă 800mg/zi, rifampicină 450mg/zi, izonoazidă 200mg/zi  şi etambutol 800mg/zi, 7/7 zile) cu obţinerea şi menţinerea afebrilităţii, reprezentând încă  un test de diagnostic pozitiv. 

Diagnostic diferential

În faţa unui pacient cu sindrom febril prelungit s-au luat în discuţie următoarele diagnostice diferenţiale (Figura 6)1.

Afectiuni hematologice. Un sindrom febril prelungit, asociat cu scădere ponderală, anemie şi dureri osoase la un pacient de 44 de ani, ridică suspiciunea unei afecţiuni hematologice de tip mielom multiplu, leucemie sau limfom. Lipsa adenopatiilor  la examenul clinic şi  radiologic mediastinal,  aspectul nemodificat al radiografiei de craniu şi de bazin, dimensiunea normală a splinei, valoarea normală a leucocitelor, proteinelor totale şi a calcemiei pe toată perioada internării, cât şi rezultatul puncţiei biopsie medulară au infirmat această supoziţie diagnostică.

Tumorile solide de tub digestiv care ar fi putut explica sindromul anemic şi inflamator, hiposideremia, scăderea ponderală şi scaunele sangvinolente au putut fi excluse prin endoscopia digestivă superioară, colonoscopie, examen CT toraco-abdominal cât şi prin markeri tumorali negativi (CA 19-9 şi CA 125).

Suspiciunea de tuberculoză pulmonară sau sarcoidoză a fost infirmată prin lipsa simptomatologiei de tip pulmonar (tuse, dispnee sau disconfort toracic), aspectul normal al radiografiei toracice, fără evidenţierea de granuloame calcificate, modificări hilare sau adenopatii mediastinale, cât şi prin intradermoreacţia negativă la tuberculina.2,3

Infecţiile bacteriene, virale, parazitare sau fungice localizate la nivelul endocardului, structurilor  meningeale şi rinichiului, starea septică, infectia HIV sau virusurile hepatitei B/C au fost excluse pe baza aspectului clinic, rezultatelor negative ale hemoculturilor şi uroculturilor, a ecografiei abdominale transparietale şi a ecocardiografiei, cât şi pe baza serologiei antivirale specifice negative.

Probabilitatea existenţei unei afecţiuni reumatologice de tip vasculită sau boală de colagen a fost infirmată prin absenţa leziunilor la nivel cutanat, lipsa afectărilor renale, articulare, musculare sau seroase cât şi prin valori normale ale complementului seric şi ale imunogramei.

Figura 6. Algoritm de diagnostic (Adaptat după Patrice M. Healey Common Medical Diagnoses 1994 ; 6-7.)
Diagnosticul diferenţial imagistic a fost tranşat între: tuberculoza vertebrală şi abcese piogenice sau fungice, metastaze, limfoame şi mielom multiplu.
Evoluţia clinică a pacientului  a ajutat la elucidarea diagnosticului. Astfel, tuberculoza vertebrală fiind o boală cronică cu evoluţie lentă, prezintă mai multe arii de scleroză comparativ cu spondilita piogenică 4; extensia paravertebrală a abcesului asociat este mai mare şi conţine calcificări multiple, boala afectând mai multe vertebre. În metastaze, limfoame sau mielom multiplu nu sunt caracteristice afectarea ligamentară şi a discului intervertebral, care îşi menţine înălţimea. Marginile vertebrelor sunt indemne şi de obicei nu se întâlnesc colecţii de vecinatate în cazul infiltrării tumorale osoase.
         
Diagnostic pozitiv

Datele anamnestice şi clinice (sindrom febril prelungit, neinfluenţat de tratamentul antibiotic, durerile osoase importante la nivelul coloanei vertebrale lombare şi pe creasta iliacă dreaptă), investigaţiile paraclinice (anemie normocromă normocitară hiposideremică), sindrom inflamator marcat, radiografiile de coloană vertebrală şi examenul CT toraco-abdominal care au evidenţiat procesul proliferativ toracal inferior şi lombar superior ) susţin diagnosticul  de  spondilodiscită  abcedată  paravertebral T11-T12-L1-L2.   Etiologia  bacilară a fost confirmată de examenul histopatologic şi  coloraţia Ziehl Nielsen.

Discuţii
Tuberculoza este o infecţie globală. Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că în momentul actual, aproximativ o treime din populaţia globului este infectată cu Mycobacterium tuberculosis 5. Mai mult, tuberculoza este principala cauză de deces datorată unui singur agent infecţios în întreaga lume. În România, incidenţa acestei boli este estimată la 40/ 100.000 de persoane.
Clasic, tuberculoza prezintă o formă pulmonară şi una extrapulmonară, aceasta din urmă fiind responsabilă de 15-18% din cazuri.
Spondilita tuberculoasa sau Morb-ul Pott a fost descrisă  pentru prima dată în 1779 de către Percival Pott. Afectarea scheletală în tuberculoză constituie 1-3% din forma extrapulmonară a bolii 6, interesând în mod tipic coloana vertebrală şi în special joncţiunea toraco-lombară 7. Riscul transmiterii acestei infecţii este foarte scăzut, fiind raportate câteva cazuri în care contactarea infecţiei a fost rezultatul inhalării de aerosoli de la nivelul unui abces 8.
Din punct de vedere patogenic, afectarea spinală se datorează colonizării corpurilor vertebrale de către micobacterii cu osteomielită secundară. Extinderea infecţiei şi implicarea discului intervertebral apar datorită diseminării hematogene a microorganismului prin arterele intervertebrale, care hrănesc jumătatea inferioară a unei vertebre şi pe cea superioară a vertebrei subiacente. Apariţia abceselor paraspinale poate fi explicată prin deplasarea pe verticală a materialului purulent rezultat din afectarea osoasă.
Simptomatologia tipică a  tuberculozei vertebrale include durere localizată, febră şi scadere ponderală.
Examenul clinic pune în evidenţă deseori durere localizată la nivelul zonei afectate. În aproximativ 50% dintre cazuri există afectare neurologică de tipul pareză, paraplegie, tulburări senzoriale până la sindrom de coada de cal.
Sindromul inflamator evidenţiat paraclinic nu este  specific, dar susţine diagnosticul.
Cea mai importantă modalitate de diagnostic este reprezentată de tehnicile imagistice.
Astfel, radiografia simplă demonstrează un proces distructiv la nivel vertebral, cu interesarea spaţiului intervertebral discal şi modificarea umbrei muşchiului psoas. În plus, examinarea CT sau RMN ajută la stabilirea diagnosticului diferenţial, cea din urmă demonstrând cel mai fidel existenţa abcesului paravertebral.9

Particularitatea cazului

Infecţia severă cu Mycobacterium tuberculosis, cu localizare vertebrală, survenită la o persoană fără istoric de contact TBC, simptomatologie sugestivă şi fără imagistică de afectare bacilară pulmonară,  în lipsa comorbidităţilor imunosupresive a fost diagnosticată  urmărind posibilele cauze ale  unui  sindrom febril prelungit.

Prognostic

În absenţa tratamentului specific prognosticul pacientului este potenţial nefavorabil prin extensia mare a procesului inflamator (T11-T12-L1-L2), cu posibilă compresie a rădăcinilor nervoase.

Bibliografie 

1.    Patrice M. Healey Common Medical Diagnoses 1994 ; 6-7.
2.    Davies P.D.O, Humphries M.J, Byfield S.P. Bone and joint tuberculosis. The Journal of Joint and Bone Surgery, 1984;  324-330
3.    Okuyama Y, Nakaoka Y, Kimoto K. Tuberculous Spondilytis (Pott’s Disease) with bilateral pleural efusión. Internal Medicine, 1996; 35:883-885
4.    Buchelt M, Lack W, Comparison  of tuberculous and pyogenic spondylitis An analysis of 122 cases. Clin Orthop 1993; 296:
5.    Tanoue L, Mark E. A 43 year old man with fever and night sweats. New England Journal of Medicine, 2003; 151-160
6.    Teo E.L, Peh W.G. Imaging of tuberculosis of the spine. Singapore Medical Journal, 2004; 45:439-445
7.    Moorthy S, Prabhu NK. Spectrum of MR imaging in spinal tuberculosis. Am J Rontgenol 2002; 179: 979-9
8.    Payne K, Yang J: Osteoarticular tuberculosis: a case report and discussion. JAMC, 2002; 628-630
9.    Yuki A, Tanaka T, Kiyono Y. Left lumbar subcutaneous cold abscess with tuberculous spondylitis. Internal Medicine, 2004; 43:319-322