Revista Societatii de Medicina Interna

Articolul face parte din revista :
  Nr.1 din luna februarie 2009

Descarca varianta pdf

Autor

Irina Calangea

Titlu articol

Capcane diagnostice în cazul unui pacient cu creştere persistentă de creatin-kinază

Cuvinte cheie

creatin kinaza, rabdomioliză, hipotiroidie

Articol

 

Capcane diagnostice în cazul unui pacient cu creştere persistentă de creatin-kinază - prezentare de caz

 

Irina Calangea, D.Spătaru, Ilinca Săvulescu-Fiedler, D. Teodosiu, D. Isacoff Clinica Medicală, Spital Clinic Colţea, Bucureşti

 

Rezumat Prezentăm cazul unui pacient în vârstă de 29 de ani, cu limfom

Hodgkin în antecedente, asimptomatic, internat pentru investigarea unor modificări de laborator persistente, constând din: creşterea importantă a creatin kinazei, a transaminazelor, retenţie azotată şi dislipidemie severă. Contextul clinic, examenul obiectiv, investigaţiile biologice şi paraclinice au stabilit diagnosticul de rabdomioliză complicată cu insuficienţă renală uşoară şi hipotiroidie severă secundară tratamentului hematologic anterior. Tratamentul de substituţie hormonală şi lipsa antrenamentelor fizice au dus la normalizarea parametrilor biologici.

 

Cuvinte cheie: creatin kinaza, rabdomioliză, hipotiroidie

Abstract We present a 29-years-old man, diagnosed with Hodgkin’s disease 4 years before (treated), with no complains, but who had elevated levels of serum creatine-kinase, transaminases, creatinine and cholesterol. The diagnosis after the clinical exam and investigations was: rhabdomyolysis complicated with acute renal failure and severe hypothyroidism. Marked improvement in laboratory parameters occurred after the substitutive therapy with thyroxine and after stopping vigorous physical exercise. Key words: creatine kinase, rhabdomyolysis, hypothyroidism Pacientul R.M., în vârstă de 29 de ani, s-a internat pentru evaluare clinico-biologică şi pentru precizarea etiologiei unor anomalii biologice diagnosticate în ambulator. Cu două luni anterior prezentării, pacientul a avut un episod de greaţă şi vărsături alimentare, apărute după consumul de carne de porc insuficient preparată termic. Consultul medical efectuat atunci în ambulator a indicat efectuarea unui bilanţ biologic, analizele de sânge arătând transaminaze moderat crescute, valori mult crescute ale creatin-kinazei (de până la 30 de ori), cu fracţiunea CK-MB în limite normale, insuficienţă renală uşoară şi dislipidemie marcată, fără alte anomalii. Determinarea repetată a acestor parametri în cele două luni până la prezentarea pacientului în clinică au arătat valori mult crescute ale CK, dar în regresie faţă de determinările iniţiale, transaminaze persistent crescute, cu minime oscilaţii faţă de determinările precedente, persistenţa dislipidemiei şi creşterea creatininei. În acest interval de timp pacientul nu a urmat niciun tratament în ambulator, greaţa şi vărsăturile alimentare ameliorându-se în aproximativ 3 zile. Până în momentul prezentării pacientul a efectuat controale medicale periodice şi determinări biologice la 6 luni, care au fost în limite normale până în urma cu 2 luni. Din antecedentele personale patologice menţionăm limfom Hodgkin diagnosticat în 2004 (stadiul II A în momentul diagnosticului), polichimiotratat (ultima cură citostatică în anul 2005) şi radiotratat (radioterapie cervicală şi mediastinală superioară în anul 2005). Nu sunt de menţionat alte antecedente personale patologice. Antecedentele heredo-colaterale sunt fără semnificaţie patologică actuală. Din condiţiile de viaţă şi de muncă menţionăm faptul că, datorită profesiei, pacientul este expus zilnic unui grad de efort fizic intens. Pacientul este nefumător, nu consumă alcool, are o alimentaţie echilibrată, hipolipidică în ultimele două luni şi nu are medicaţie constant administrată la domiciliu. În momentul internării starea pacientului a fost bună, fără acuze subiective. Examenul fizic la internare a arătat un pacient cu stare generală bună, cu constituţie atletică, normoponderal, cu tegumente şi mucoase normal colorate, cu cicatrice latero-cervicală stângă (post intervenţie chirurgicală de excizie a unei adenopatii din cadrul bolii Hodgkin în 2004), fără edeme, fără adenopatii superficiale palpabile, cu auscultaţie pulmonară în limite normale, cu alura ventriculară 70 bătăi/minut, zgomote cardiace ritmice, fără zgomote cardiace supraadaugate, TA 120/70 mm Hg. Examenul aparatului digestiv a arătat abdomen suplu, mobil cu respiraţia, nedureros spontan sau la palpare, cu ficat de dimensiuni normale, cu marginea inferioară la rebordul costal, fără splenomegalie, fără alte anomalii. Investigaţiile biologice la internare au arătat retenţie azotată (creatinină 1.8 mg/dl, clearance la creatinină 77 ml/minut), valori crescute ale transaminazelor (AST 88 U/l, ALT 115 U/L), ale creatinkinazei (CK 700 U/l), cu fracţiunea CK-MB normală, hipercolesterolemie (colesterol 384 mg/dl cu LDL colesterol 315 mg/dl). Prezentăm în Tabelul 1 valorile constantelor hematologice de la internare (care au fost în limite normale) şi în Tabelul 2 valorile constantelor biochimice de la internare. TEST REZULTAT VALORI NORMALE WBC 6.3 4.00 – 10.00 X 10³/µl RBC 4.54 4.50 – 5.90 X 10³ X10³/µl HCT 42.4 34 – 54% HGB 14 11.0 – 16.5 g/dl MCH 30.7 28 – 33 pg MCV 93.2 80 – 96 fL MCHC 33 33 – 36 g/dl PLT 228 150 – 350 X 10³/µl GR% 70.4 53 – 75% LY% 17.3 25 – 40% MO% 9.5 2 – 6% VSH 20 2 – 14 mm/ 1 ora Tabel 1. Constantele hematologice TEST REZULTAT VALORI NORMALE GLU 93 75 – 110 mg/dl UREA 36.1 19 – 43 mg/dl CREA 1.8 0.7 – 1.5 mg/dl URIC 5.3 3.5 – 8.5 mg/dl SODIU 145 137 – 145 mmol/L POTASIU 4.9 3.6 – 5.0 mmol/L CLOR 106 98 – 107 mmol/L AST 88 14 – 59 U/L ALT 115 17 – 72 U/L TBIL 0.9 0.2 – 1.3 mg/dl BU 0.3 0.0 – 1.10 mg/dl DBIL 0.6 0.0 – 0.4 mg/dl GGT 26 8 – 78 U/L CK 700 55 – 170 U/L CK-MB 9 0.2 – 16 U/L TROPONINA 0.001 0 – 0.1 ng/ml LDH 421 313 – 618 U/L CHOL 384 130 – 240 mg/dl TG 94 70 – 175 mg/dl LDL colesterol 315 80 – 150 mg/dl HDL colesterol 50 35 – 55 mg/dl LIPIDE TOTALE 1115 400 – 800 mg/dl FE 52 49 – 181 µg/dl ALKP 15 38 – 106 U/L AMYL 80 30 – 110 U/L LIPA 156 23 – 300 U/L TP 8.1 6.3 – 8.2 g/dl ALB 5 3.5 – 5 g/dl FIBRINOGEN 398 180 – 390 mg/dl INR 1.15 0.9 – 1.10 Tabel 2. Constantele biochimice Prezentăm în Tabelul 3 şi în Figurile 1 şi 2, dinamica modificărilor biochimice patologice în determinările de laborator din ultimele două luni. Parametri biologici 26.09 30.09. 16.10 31.10 26.11 02.12 AST (U/L) 110 87 63 86 90 88 ALT (U/L) 57 66 60 104 101 115 CK (U/L) 4808 2409 669 1010 1110 700 CK – MB (U/L) 39 45 16 19 22 9 CREA (mg/dl) 1.3 1.4 1.4 1.4 1.4 1.8 COLESTEROL (mg/dl) 480 484 421 398 419 384 Tabel 3. Dinamica enzimatica in ultimele 2 luni Figura 1. Variaţia în timp a transaminazelor Figura 2. Variaţia în timp a creatin kinazei Ne aflăm în faţa unui pacient cu stare generală bună, fără acuze subiective, cu examen clinic obiectiv normal, dar la care trebuie precizată etiologia modificărilor de laborator. Creatin kinaza este o enzimă biloculară, localizată atât în citoplasmă, cât şi la nivel mitocondrial. Pentru a exista semnificaţie patologică trebuie să existe o creştere de peste 10-20 de ori faţă de valoarea normală. Creatin kinaza este compusă din 3 izoenzime (CK-BB, cu localizare predominant cerebrală, CK-MM cu localizare la nivelul musculaturii scheletice şi CK-MB cu localizare predominant cardiacă). Creşteri de creatin kinază pot apaărea în: infarct miocardic acut, miocardită, tromboembolie pulmonară, rabdomioliză, miozită, distrofii musculare, exerciţii fizice intense, injecţii intramusculare, mixedem, accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale, traumatisme, medicamente diverse (statine), insuficienţă renală acută. La acest pacient a fost exclusă patologia cardiacă drept cauză a creşterii de creatin-kinază: pacientul este tânăr, cu excepţia dislipidemiei, fără factori de risc pentru patologia cardio-vasculară, fără acuze subiective sugestive pentru o astfel de patologie, fără modificări patologice la examenul aparatului cardio-vascular, biologic fără creşterea semnificativă a fracţiunii CK-MB sau a altor markeri de citoliză miocardică, paraclinic ECG de repaus fără modificări, inclusiv la determinări seriate (Figura 3), ecocardiografie în limite normale (cu excepţia unei lame fine de lichid pericardic, interpretată ca o variantă de normal) (Figurile 4 şi 5). Figura 3. Aspect ECG Figura 4. Buletin ecocardiografic Figura 5. Ecocardiografie transtoracică. Secţiune ax lung parasternal. Lamă fină de lichid în pericard Pe baza anamnezei şi a examenului clinic obiectiv a fost uşor de exclus la acest pacient creşterea de creatin kinază cu origine la nivelul sistemului nervos (afecţiuni cerebrale acute sau cronice). Astfel, cu mare probabilitate, creşterea de creatin kinază în acest caz are origine la nivelul ţesutului muscular. În condiţiile consumului recent de carne de porc insuficient preparată termic, diagnosticul cel mai probabil a fost de trichineloză, diagnostic excus de determinările repetate de Ig G şi Ig M anti Trichinella Spiralis, care au fost negative. Trebuie, de asemenea, menţionată lipsa simptomatologiei sugestive pentru această boală parazitară. Au fost excluse şi alte afecţiuni parazitare frecvente ce pot determina aceste modificări de laborator şi s-au realizat determinări ale anticorpilor anti Toxoplasma Gondii (Ig G şi Ig M), anti Toxocara (Ig G şi Ig M), care au fost negative. O cauză frecventă de afectare musculară şi de creştere serică de creatin kinază este reprezentată de tratamentul cu statine, posibil în cazul pacientului, datorită prezenţei dislipidemiei ce nu a fost influenţată de regimul igieno-dietetic hipolipidic şi de exerciţiul fizic susţinut. Pacientul a negat, însă, administrarea unei astfel de medicaţii şi nici nu a prezentat documente medicale din care să rezulte o astfel de recomandare. Din condiţiile de viaţă şi de muncă ale pacientului este de menţionat exerciţiul fizic susţinut, de intensitate foarte mare, rabdomioliza fiind astfel o explicaţie pentru creşterea mare, cu semnificaţie patologică, a creatin kinazei. La reluarea anamnezei, pacientul a recunoscut un efort fizic de intensitate extrem de mare, soldat cu traumatisme musculare multiple, susţinut cu aproximativ 2 luni anterior prezentării, urmat ulterior de regimul de viaţă obişnuit, care presupunea, de asemenea, exerciţii fizice susţinute, zilnice. Se poate explica astfel creşterea foarte mare de creatin kinaza iniţială (CK 4808 U/L), urmată apoi de scăderea valorilor care, însă s-au menţinut la valori mari, probabil secundar microtraumatismelor musculare din timpul antrenamentelor fizice susţinute de către pacient. Deşi în cazul rabdomiolizei creşterea de creatin kinază se face preponderent pe seama izoenzimei CK-MM pot exista şi creşteri ale enzimei CK- MB în caz de rabdomioliză foarte importantă. Insuficienţa renală acută face parte din condiţiile ce pot determina creşteri de creatin kinază, suferinţa rinichiului fiind prezentă şi în acest caz (la internarea în clinică - creatinina 1.8 mg/dl, cu valori anterioare normale). Printre anomaliile biologice prezente la internare am menţionat şi creşterea moderată a transaminazelor. Transaminazele pot fi crescute în: boli hepatice, infarct miocardic, miocardită, traumatisme musculare, miozită, distrofie musculară, medicamente (statine, AINS), neoplazii. Atât ALT cât şi AST se găsesc la nivelul musculaturii striate, astfel încât rabdomioliza poate explica foarte bine creşterea lor. Datorită faptului că AST este o enzimă biloculară (se găseşte atât în citoplasmă, cât şi în mitocondrii), iar ALT este o enzimă uniloculară (se găseşte doar în citoplasmă), atunci când apar creşteri marcate ale AST, afecţiunea este frecvent severă, fiind vorba, în principal, de necroză celulară extinsă. În acest caz, însă, există o creştere minimă de AST şi o creştere moderată de ALT, apărute probabil doar secundar creşterii de permeabilitate membranară de la nivelul celulelor musculare striate sau necrozei musculare moderate, nefiind vorba despre un proces de necroză extins. Atât ALT cât şi AST se găsesc şi la nivel cardiac, hepatic, cerebral, renal, afecţiuni ale acestor organe putând determina creşteri de transaminaze. După cum am menţionat anterior, patologia cardiacă şi cea a sistemului nervos central au fost excluse la acest pacient. Leziunile hepatice reprezintă frecvent cauze de creşteri ale transaminazelor. Pe de o parte, pacientul a suferit microtraumatisme hepatice care pot explica modificările biochimice. Este absolut obligatoriu, însă, ca în faţa unui pacient care prezintă valori mari ale transaminazelor să se excludă hepatita infecţioasă sau alte afecţiuni hepatice. Procesele infecţioase hepatice au fost excluse de următoarele determinări care au fost negative în determinări serologice repetate: Ag HBs, Ac HCV, Ac anti HAV de tip IgM, Ac anti virus Coxackie de tip Ig M, Ac anti virus Citomegalic de tip Ig M şi Ig G, Ac anti virus Echo de tip Ig M, Ac anti virus Epstein Barr de tip Ig M, Ac anti adenovirus de tip Ig M, anticorpi anti HIV 1 şi 2. De asemenea, hemoleucograma a fost în limite normale la toate determinările, pacientul nu a prezentat creşteri ale markerilor de inflamaţie şi nici alte anomalii biologice care să ateste afectare hepatică (Bilirubina, GGT – normale). S-a efectuat şi electroforeza proteinelor serice, care a fost în limite normale– Tabelul 4. Test Rezultat Valori normale Albumine% 62.2% 54.5 - 64.4 % Alpha 1% 2.9% 2.9 – 4.9 % Alpha 2% 7.7% 7.4 – 11.8 % Beta% 10.5% 8.5 – 13.1 % Gamma% 16.7% 12 – 20.5 % Albumine 5.04 3.5 – 5 g/dl Proteine totale 8.1 6.3 – 8.2 g/dl A/G 1.65 Tabel 4. Electroforeza proteinelor serice In cazul unui pacient care prezintă dislipidemie accentuată este posibilă apariţia steatozei hepatice care poate determina creşteri ale transaminazelor. Atât examenul fizic obiectiv, cât şi ecografia abdominală (Figura 6) au fost în limite normale şi nu au fost sugestive pentru acest diagnostic. Tratamentul cu statine poate determina creşteri de transaminaze, dar a fost absent în cazul acestui pacient. Ecografia abdominală a fost indicată în cazul acestui pacient cu istoric de boala Hodgkin şi pentru evaluarea existenţei unor eventuale adenopatii subdiafragmatice sau a hepatosplenomegaliei frecvent întâlnite în această patologie. De asemenea, datorită istoricului hematologic, o altă cauză posibilă de creştere a transaminazelor putea fi infiltrarea hepatică cu celule neoplazice. Absenţa manifestărilor clinice, a adenopatiilor superficiale palpabile, a hepato-splenomegaliei, împreună cu radiografia toracică ce nu a arătat prezenţa adenopatiilor mediastinale şi cu ecografia abdominală, ce nu a arătat adenopatii paraaortice, sugerează absenţa recedivei hematologice. Ecografie abdominală Ficat cu LD: 15 cm, LS: 8 cm, ecostructură normală, fără procese libere înlocuitoare de spaţiu, colecist, cale biliară principală, pancreas, splină (10 cm ax lung)- normale. Rinichi drept, rinichi stâng de aspect normal, fără hidronefroză, prostată de dimensiuni şi ecostructură normale. Fără adenopatii paraaortice. Figura 6. Rezultat ecografie abdominală Creşteri ale transaminazelor, şi mai ales ale ALT, pot apărea şi în patologia pancreatică, exclusă în acest caz de lipsa simptomatologiei specifice, de valorile normale ale lipazelor şi ale amilazelor şi de ecografia abdominală ce a arătat pancreas cu dimensiuni şi ecostructură normale. Creatinina serică este crescută în: insuficienţa renală (acută/cronică), perfuzie renală scăzută, rabdomioliză, administrare de substanţă de contrast, medicamente. Insuficienţa renală acută uşoară (creatinina 1.8 mg/dl, clearance la creatinină 77 ml/minut) a fost interpretată în contextul rabdomiolizei, datorită eliminării renale crescute de mioglobină (la examenul sumarului de urină a fost evidenţiată mioglobinurie, în rest fiind în limite normale). Dozarea proteinelor urinare pe 24 de ore nu a arătat proteinurie cu semnificaţie patologică (proteine urinare: 0.12g/dl). Nu au fost identificate alte cauze care să determine insuficienţă renală. În literatură există citate cazuri de mioglobinurie şi de insuficienţă renală apărute în contextul administrării statinelor (fluvastatina sodică), cel mai probabil secundar afectării musculare, tratament însă absent în cazul pacientului nostru. La determinări biologice repetate s-au notat valori persistent crescute ale colesterolului şi ale lipidelor totale, fără ca acestea să fie influenţate de regimul igieno-dietetic strict hipolipidic urmat de pacient şi completat cu exerciţii fizice regulate. Valori crescute ale colesterolului pot fi întâlnite în: hipercolesterolemie primară, obstrucţie biliară, diabet zaharat, sindrom nefrotic, hipotiroidism, sindrom metabolic. Acesta este motivul pentru care s-a realizat dozarea hormonilor tiroidieni, hipotiroidia, frecvent subclinică, fiind foarte des întâlnită şi foarte frecvent cauză de dislipidemie. Valorile fT4 de 0.84 mmol/L şi TSH: 100 m UI/L au pus diagnosticul de hipotiroidie severă şi au explicat valorile persistent crescute ale lipidelor serice, în ciuda unei alimentaţii hipolipidice şi a unui regim de viaţă corect. Este cunoscut faptul că în hipotiroidie există afectare musculară: miopatia hipotiroidiană, care determină frecvent creşteri ale creatin kinazei serice, pe baza fracţiunii musculare, izoenzima CK-MM. De asemenea, în hipotiroidie creatin kinaza poate fi crescută şi pe baza izoenzimei CK-MB, deoarece poate exista atât afectare miocardică, cât şi pericardică. În acest context, lama fină de lichid pericardic a fost interpretată în cadrul afecţiunii tiroidiene. Precizarea etiologiei hipotiroidiei a necesitat efectuarea dozării serologice de ATPO, precum şi ecografie tiroidiană. Deoarece valoarea ATPO a fost în limite normale, etiologia autoimună (tiroidita Hashimoto) a fost exclusă în cazul acestui pacient. Ecografia tiroidiană a arătat dimensiuni reduse ale tiroidei, cu ecostructură normală (lob tiroidian drept, diametrul antero-posterior 0.8 cm, lob tiroidian stâng, diametrul antero-posterior 0.5 cm, istm tiroidian greu vizibil şi greu de apreciat) – Figurile 7 şi 8. Aspectul ecografic care arată hipotrofie glandulară, alături de dozările hormonale şi de istoricul pacientului stabilesc drept cauză a hipotiroidiei radioterapia cervicală şi mediastinală superioară efectuată în cadrul tratamentului afecţiunii hematologice. La reluarea anamnezei pacientul a recunoscut intoleranţa la frig şi încetinirea tranzitului intestinal apărute la 6 luni după radioterapia cervicală. Figura 7. Ecografie tiroidiană. Lob tiroidian drept Figura 8. Ecografie tiroidiană. Lob tiroidian stâng Diagnosticul final al pacientului a fost de rabdomioliză, insuficienţă renală acută uşoară, hipotiroidie severă secundară radioterapiei cervicale, hipercolesterolemie şi boală Hodgkin în antecedente. Consultul endocrinologic efectuat a confirmat diagnosticul şi s-a instituit tratament de substituţie hormonală cu 125 mcg Euthyrox/zi. Retenţia azotată s-a ameliorat prin tratament conservator, pacientul primind în ambulator recomandarea de hidratare corectă (50 ml lichid/kg corp) şi repetarea parametrilor de retenţie azotată peste o lună. Pentru tratamentul hipercolesterolemiei s-a recomandat regim alimentar hipolipidic asociat cu exerciţiu fizic regulat, urmând a se determina profilul lipidic după echilibrarea hormonală tiroidiană. S-a apreciat că pacientul nu are indicaţie de tratament cu medicaţie hipolipemiantă. Pacientul a primit recomandarea de supraveghere hematologică periodică. După două luni de terapie hormonală, în care starea pacientului a fost foarte bună, repetarea parametrilor biologici a arătat valori normale ale transaminazalor (ALT 58 U/L, AST 45 U/L), ale creatininei (creatinina 1.5 mg/dl), cu o uşoară creştere de creatin kinază, cu fracţiunea CK MB în limite normale (CK 549 u/l, CK- MB 6 u/l). Persistenţa valorii crescute de CK, fără semnificaţie patologică (creştere de 3 ori faţă de valoarea maximă normală), poate fi pusă fie pe seama regimului de viaţă şi de muncă al pacientului, care presupune exerciţiu fizic susţinut, fie pe afecţiunea tiroidiană încă decompensată. Pentru moment, din motive tehnice, nu s-au putut determina hormonii tiroidieni şi nici profilul lipidic, pacientul urmând să se prezinte la reevaluare peste o lună. Comentarii şi discuţii Rabdomioliza este un sindrom determinat de lezarea musculaturii scheletale, cu eliberare consecutivă de produşi intracelulari: mioglobină, creatin kinază, aldolază, lactat dehidrogenază, transaminaze şi potasiu. Cele mai comune cauze de rabdomioliză la adult sunt reprezentate de: leziune musculară directă (traumatisme), administrare de droguri ilicite (amfetamine, cocaină, heroină, opiacee, alcool), efort fizic intens, infecţii bacteriene, virale sau parazitare (Salmonella, Shigella, stafilococi, streptococi, Cox virus, Citomegalovirus, Epstein – Barr virus, HIV, virusuri hepatitice, Trichinella Spiralis), boli genetice, medicamente (statine, fibraţi, salicilaţi), afecţiuni endocrine. Majoritatea pacienţilor prezintă, însă, mai multe cauze de rabdomioliză. Simptomatologia este variabilă şi poate include: mialgii, astenie fizică, greaţă, vomă, dureri abdominale, mergând până la schimbări în statusul mental consecutiv encefalopatiei induse de uremie. Diagnosticul se stabileşte prin obiectivarea creşterilor de CK, ALT, AST, LDH, mioglobină. Cel mai sensibil indicator de injurie musculară este creatin kinaza, al cărei nivel se corelează cu gradul de lezare musculară, fără a reprezenta, însă, un predictor pentru eventualele complicaţii (de exemplu insuficienţă renală). Creatin kinaza începe să crească la 2-12 ore de la injuria musculară, atingând un vârf la 24-72 de ore, apoi începe să scadă, cu o rată aproape constantă: 39% pe zi. Dacă valorile crescute ale CK nu scad în acest ritm, trebuie suspectată o cauză persistentă de rabdomioliză. Mioglobina creşte imediat după trauma musculară şi apoi este eliminată din ser, pe cale renală, în 1-6 ore, de aceea, absenţa mioglobinei serice sau a mioglobinuriei nu exclude diagnosticul. Rabdomioliza poate avea mai multe complicaţii, cele mai importante fiind insuficienţa renală şi coagularea intravasculară diseminată. Este cunoscut faptul că rabdomioliza singură nu determină insuficienţă renală, factorii cunoscuţi a contribui la inducerea insuficienţei renale în caz de rabdomioliză fiind: hipovolemia, acidoza, aciduria, obstrucţia tubulară, efectul nefrotoxic direct al mioglobinei. Hipotiroidia se asociază cu afectare musculară de grade diferite, mergând de la mialgii până la miopatie şi rabdomioliză. Au fost descrise două sindroame clasice de afectare musculară în hipotiroidie: sindromul Kocher-Debré-Sémélaigne (cretinism asociat cu miopatie) şi sindromul Hoffmann (mixedem asociat cu hipertrofie musculară). Afecţiunile musculare apar de obicei în statusul hipertiroidian cronic, cel mai frecvent determinat de afecţiunile autoimune, deşi în cazuri foarte rare pot apărea şi în hipotiroidismul acut. Modificările structurale apărute în musculatura scheletică în cadrul miopatiei hipotiroidiene sunt diverse şi se corelează cu gravitatea afecţiunii endocrinologice. Modificările descrise la biopsia musculară sunt reprezentate de atrofia fibrelor de tip 2, de creşterea numărului de mitocondrii şi de acumulare excesivă de glicogen. Acumularea excesivă de glicogen intramuscular în hipotiroidie se datorează unui defect reversibil de glicogenoliză. Această situaţie se întâlneşte şi în boala Mc Ardle, o afecţiune genetică în care există o deficienţă de fosforilază musculară, ceea ce duce la utilizarea defectuoasă a glicogenului ce se acumulează intramuscular. Atât în miopatia hipotiroidiană, cât şi în boala Mc Ardle este descrisă rabdomioliza, precum şi lipsa de producere de acid lactic, ca răspuns la exerciţiul fizic. Datorită faptului că hipotiroidismul poate determina rabdomioliză, date din literatură sugerează că această afecţiune trebuie căutată în cazul pacienţilor care se prezintă cu rabdomioliză după exerciţiu fizic susţinut. De asemenea, pacienţii cu hipotiroidism nou diagnosticat sau netratat trebuie să fie sfătuiţi să nu participe la exerciţii fizice susţinute. Aşa cum s-a întamplat şi în cazul pacientului nostru, trebuie menţionat că o modificare a analizelor de laborator poate avea mai multe cauze şi că trebuie cautate toate afecţiunile ce pot determina modificarea respectivă pentru o atitudine terapeutică adecvată. Normalizarea parametrilor biologici sub tratament constituie un argument foarte puternic pentru diagnostic. Exista posibilitatea apariţiei unor modificări biochimice severe la un pacient complet asimptomatic, starea generală foarte bună şi un examen obiectiv perfect normal neexcluzând afecţiuni grave, care necesită tratament. În modificările analizelor de laborator trebuie excluse bolile grave, cu prognostic sever pe termen lung, chiar dacă aparent s-a descoperit o cauză a anomaliilor biologice. În acest caz, originea creşterii de transaminaze a fost leziunea ţesutului muscular, dar a fost obligatorie investigarea unei posibile afecţiuni hepatice de origine infecţioasa sau neinfecţioasă. Din prezentarea acestui caz reiese utilitatea foarte mare a reluării anamnezei (pacientul a recunoscut efortul fizic intens, soldat cu traumatisme multiple, precum şi intoleranţa evidentă la frig şi încetinirea tranzitului intestinal după radioterapia cervicală). Un pacient care are o afecţiune medicală specifică trebuie urmărit periodic în cadrul specialităţii medicale respective, dar trebuie avute în vedere şi eventualele complicaţii ale tratamentului, atât pe termen scurt, dar mai ales pe termen lung. În cazul de faţă, pacientul necesită atât o supraveghere hematologică permanentă, cât şi una endocrinologică permanentă. Modificarea profilului lipidic este des întâlnită în practica clinică. În abordarea acestor pacienţi este necesară căutarea afecţiunilor tratabile ce pot determina dislipidemia. Managementul acestor pacienţi cuprinde, de asemenea, un regim igieno-dietetic hipolipidic, completat cu exerciţii fizice susţinute, periodice, eventual scădere în greutate şi, ca ultimă alegere, medicaţie hipolipemiantă. Datorită multiplelor complicaţii ce pot să apară în cazul pacienţilor ce primesc terapie hipolipemiantă, aceştia trebuie urmăriţi periodic, atât clinic cât mai ales biologic. Afecţiunile tiroidiene, atât hipertiroidia cât şi hipotiroidia (primitive sau secundare) sunt foarte frecvente şi pot fi asimptomatice, chiar în formele foarte avansate. Acesta este motivul pentru care trebuie efectuate dozări hormonale în toate cazurile în care există şi cea mai mică suspiciune de patologie tiroidiană. Bibliografie 1. Laura M. Criddle. Rhabdomyolysis – Pathophysiology, Recognition and Management. Critical Care Nurse 2003; 23:14-30. 2. Nobuo Sekine, Michiko Yamamoto Makoto Michikawa et al. Rhabdomyilysis and Acute Renal Failure in a Patient with Hypothyroidism. Internal Medicine 1993; 32: 269-271. 3. Gurcan Kisacol, Recep Tunc, Ahmet Kaya. Rhabdomyolysis in a Patient with Hypotyroidism. Endocrine Journal 2003; 50: 221-223. 4. F L Mastaglia. What to do… When the treatment does not work: polymyositis. Med J 2008; 84: 382-384. 5. AWC Kung, JTC Ma, YL Yu et al. Myopathy in acute hypothyroidism. Postgraduate Medical Journal 1987;63:661-663. 6. W J Fessel. Myopathy of Hypotyroidism. Ann Rheum Dis 1968; 27: 590-596. 7. RO McKeran, G Slavin, T M Andrews. Muscle Fibre Type Changes in Hypothyroid Myopathy. J Clin Pathol 1975; 28: 659-663. 8. N P Singh, S Anuradha, S K Agarwal. A young woman with muscle weakness. Postgrad Med J 2001; 77: 273-286. 9. Maria Jose Barahona, Albert Mauri, Nuria Sucunza et al. Hypothyroidism as a Cause of Rhabdomyolysis. Endocrine Journal 2002; 49: 621-623. 10. Markus Wyss, Rima Kaddurah. Creatine and Creatinine Metabolism. Physiological Reviews 2000, 80: 1107-1215.