Revista Societatii de Medicina Interna

Articolul face parte din revista :
  Nr.3 din luna martie 2008

Descarca varianta pdf

Autor

Romeo Mihăilă

Titlu articol

Tratamentul adjuvant al leucemiei granulocitare cronice

Cuvinte cheie

leucemie granulocitară cronică, imatinib mesilat, lovastatin, verapamil, rezistenţă multimedicamentoasă

Articol

Tratamentul adjuvant al leucemiei granulocitare cronice

R. Mihăilă¹, E.C. Rezi², A. Cătană², M. Deac¹
¹Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu, Facultatea de Medicină
²Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Sibiu


Rezumat

La bolnavii cu leucemie granulocitară cronică trataţi cu imatinib mesilat se constată frecvent apariţia rezistenţei la acest medicament. S-a observat că celulele rezistente la imatinib nu supraexprimă doar gena BCR/ABL, ci uneori şi glicoproteina-P. Prezentăm cazul unei paciente diagnosticată cu leucemie granulocitară cronică în fază accelerată, care a efectuat tratament cu imatinib mesilat, la care s-a asociat lovastatin (deoarece era dislipidemică) şi verapamil (pentru controlul hipertensiunii arteriale). Lovastatinul şi verapamilul sunt inhibitori ai glicoproteinei-P – pompă de eflux medicamentos, responsabilă în unele cazuri de apariţia rezistenţei multimedicamentaose. În opinia noastră, acest tratament adjuvant a întârziat apariţia rezistenţei la imatinib şi a permis o supravieţuire record de 6 ani până în prezent.
Cuvinte cheie: leucemie granulocitară cronică, imatinib mesilat, lovastatin, verapamil, rezistenţă multimedicamentoasă

Abstract

At the patients with chronic myeloid leukemia treated with imatimib mesilat there was often described the apparition of the resistance to this medication. It was observed that the imatimib resistant cells do not supra-express only the BCR/ABL gene, but, sometimes, also the P-glycoprotein. We present the case of a patients who was diagnosed with chronic myeloid leukemia in accelerate faze, to whom we have performed a treatment with imatimib mesilat, and we have associated lovastatin (because she had also a dyslipidemia) and verapamil (for controlling the arterial hypertension). Lovastatin and verapamil are inhibitors of the P-glycoprotein – pump of drug efflux, which is responsible, in some cases of the apparition of the multidrug resistance. In our opinion, this treatment delayed the apparition of the resistance at imatimib and permitted a record survival of 6 years, until this moment.          
Key words: chronic myeloid leukemia, imatinib mesilat, lovastatin, verapamil, multidrug resistance

Introducere

Ineficienţa chimioterapiei antineoplazice, inclusiv a celei faţă de hemopatiile maligne, se poate datora rezistenţei multimedicamentoase (MDR) (1) încrucişate faţă de diverşi agenţi chimioterapici şi care poate fi intrinsecă sau dobândită (2). Mecanismele MDR includ creşterea reglării transportorilor situaţi în membrane, responsabili de efluxul chimioterapicelor din celula neoplazică şi ineficienţa răspunsului la chimioterapie privind obţinerea apoptozei celulelor neoplazice (1). Investigaţiile moleculare privind MDR au dus la izolarea şi caracterizarea genelor ce codifică diferite proteine asociate MDR, care includ:
•    glicoproteina-P (P-gp, MDR1 sau ABCB1),
•    proteina asociată rezistenţei multimedicamentoase (MRP1 sau ABCC1),
•    proteina rezistenţei pulmonare (LRP) şi, mai recent,
•    proteina rezistenţei cancerului mamar (BCRP sau ABCG2)(1, 2)
S-au identificat câteva medicamente adjuvante, cu rol în învingerea rezistenţei multimedicamentoase, numite reversori sau modulatori ai acesteia, printre care se numără statinele şi verapamilul – inhibitori ai glicoproteinei P.

Prezentare de caz

Prezentăm cazul unei paciente care, în paralel cu chimioterapia, a fost tratată cu verapamil şi lovastatin.
Bolnava, în vârstă de 59 de ani, a prezentat cu 7 ani în urmă dureri în hipocondrul stâng, unde îşi palpa o formaţiune înlocuitoare de spaţiu, care ulterior s-a dovedit a fi splenomegalie. A consultat medicul de familie numai după circa 9 luni, când acuza astenie, transpiraţii, subfebrilităţi şi scădere ponderală (6 kg în ultimele 6 luni). Acesta a îndrumat-o spre serviciul de Hematologie al Spitalului Clinic Judeţean Sibiu. La internare, bolnava avea stare clinică influenţată, era subfebrilă, cu tegumente şi mucoase moderat palide, prezenta valori crescute ale tensiunii arteriale (180/100 mm Hg) şi splenomegalie de gradul IV, sensibilă spontan şi la palpare.
Examinările biologice au evidenţiat prezenţa unei leucocitoze importante (150000/mm3), anemie medie, macrocitară, reacţie leucoeritroblastică şi bazofilie (8%). Mielograma din aspiratul medular şi biopsia osteo-medulară au stabilit că este o leucemie granulocitară cronică (măduva osoasă era hiperplazică, în special pe seama proliferării seriei granulocitare şi megacariocitare; raportul granulo/eritroblastic era de 15/1; seria granulocitară era deviată la stânga, cu procent crescut de celule imature, de bazofile şi de eozinofile; biopsia osteo-medulară a evidenţiat şi prezenţa unei uşoare fibroze reticulinice). Indicele fosfatazei alcaline leucocitare era 0.
Atunci s-a stabilit diagnosticul de leucemie granulocitară cronică, în fază accelerată, pornind de la prezenţa splenomegaliei, leucocitozei cu formula leucocitară desfăşurată până la mieloblaşti, cu bazofilie şi fosfatază alcalină leucocitară 0. Ulterior, examenul citogenetic a stabilit prezenţa cromozomului Philadelphia, iar examenul de biologie moleculară (PCR) a confirmat prezenţa genei BCR-ABL.
Tratament
Iniţial, bolnava a urmat tratment cu citozinarabinosidă şi hidroxiuree, timp de 2 luni, care au permis readucerea bolii în fază cronică, apoi cu imatinib mesilat (inhibitor al tyrozinkinazei codificate de gena bcr-abl), timp de 6 ani (până în prezent), sub control lunar clinico-biologic.
Afecţiuni asociate:
•    Hipertensiune arterială esenţială gradul II, clasa C,
•    Diabet zaharat tip II echilibrat prin dietă,
•    Obezitate gradul II,
•    Dislipidemie mixtă
Tratamentul afecţiunilor asociate: dislipidemia a fost tratată cu Lovastatin - 20 mg/zi, seara; hipertensiunea arterială – cu Verapamil 240 mg/zi; ambele medicamente au fost alese pentru a preveni apariţia MDR, ştiind că au ca efect pleiotrop inhibarea glicoproteinei P.
Evoluţie
După terapia cu citozinarabinozidă leucocitoza a scăzut, ca şi splenomegalia (a ajuns la gradul I). Sub tratament cu imatinib 400 mg/zi s-a obţinut răspuns hematologic complet, dar fără răspuns citogenetic sau molecular. După 3 ani, 95,5% dintre celulele analizate la examenul citogenetic prezentau cromozom Philadelphia. După încă 2 ani s-a putut creşte doza de imatinib la 600 mg/zi, iar după 6 luni la 800 mg/zi. Pacienta are o supravieţuire de peste 6 ani de la debutul fazei accelerate – o supravieţuire record pentru această fază a leucemiei granulocitare cronice, în care supravieţuirea medie este de 1 an.

Discuţii

Imatinib mesilatul este inhibitor al tirozinkinazei codificate de gena anormală BCR/ABL, aflată pe cromozomul Philadelphia. El inhibă proliferarea şi induce apoptoza liniilor celulare BCR/ABL pozitive şi a preparatelor proaspete de celule leucemice provenite de la bolnavi cu leucemie granulocitară cronică la care este prezent cromozomul Philadelphia. In vivo, medicamentul inhibă şi formarea coloniilor BCR/ABL pozitive din probe de sânge periferic şi de măduvă osoasă recoltate de la bolnavi cu leucemie granulocitară cronică.
Încă din primul an de tratament cu imatinib, bolnava noastră a prezentat o creştere ponderală de 10 kg. Terapia cu imatinib este, în general, bine suportată; uneori însă pot să apară şi alte efecte adverse, cum sunt: greaţă, edeme, vărsături, diaree, crampe musculare, eritem cutanat, fatigabilitate, cefalee, manifestări dispeptice, artralgii, febră, dureri abdominale, neutropenie, trombocitopenie, hemoragii gastrointestinale, cerebrale, epistaxis, peteşii, hepatotoxicitate, dispnee, prurit, constipaţie, hipopotasemie, rinofaringite, pneumonii (3).
Mulţi pacienţi care iniţial răspund la imatinib, pierd ulterior răspunsul. Mecanismul principal al rezistenţei la imatinib este amplificarea şi supraexpresia genei BCR-ABL, prin care celulele leucemice evită acţiunea medicamentului. Acesta, împreună cu mutaţii specifice în regiunea de legare a ATP-ului tirozinkinazei codificate de gena BCR-ABL au început să fie identificate, progresiv, într-o proporţie variabilă de pacienţi cu LGC care au devenit refractari la tratamentul cu imatinib (4).
La bolnava noastră nu s-a obţinut decât răspuns hematologic complet, nu şi citogenetic sau molecular, datorită stadiului bolii la debutul tratamentului. Dacă leucemia granulocitară cronică ar fi fost în fază cronică la începerea terapiei cu imatinib, şansele de obţinere a răspunsului citogenetic şi chiar molecular ar fi fost mai mari.
Creşterea procentului de celule Philadelphia pozitive sub tratament cu imatinib pledează pentru apariţia rezistenţei la acest medicament. Deoarece în cazul rezistenţei la imatinib soluţiile terapeutice sunt inhibitorii mai noi ai tirozinkinazei (nilotinib, dasatinib), care nu sunt accesibili pacienţilor români, sau alogrefa medulară (cu dificultăţi legate de găsirea donatorului compatibil, posibile complicaţii legate de terapia de condiţionare, aplazie, reacţii grefă contra gazdă, maladie venoocluzivă, infecţii cu germeni oportunişti şi costul ridicat), am opiniat pentru folosirea de inhibitori ai P-gp, mai ales că bolnava este hipertensivă şi dislipidemică, pentru a întârzia apariţia rezistenţei la imatinib şi apoi pentru a o reversa.
Apariţia bolii refractare se asociază frecvent cu supraexpresia proteinelor MDR, mai ales în anumite hemopatii maligne.
Acţionând ca un blocant al canalelor de calciu, verapamilul poate induce modificări conformaţionale în structuri asemănătoare canalelor de calciu din regiunile transmembranare ale P-gp, prin care poate reversa MDR (5). Verapamilul inhibă componentul rapid al efluxului P-gp şi s-a sugerat că ar avea efecte adiţionale asupra permeabilităţii membranare (6). El produce şi depleţia glutationului din celulele leucemice, glutation de care depinde MDR. Transportul lui extracelular este rapid (scădere de 50% în 10 minute) şi este dependent de doză (7).
Studii recente au stabilit că există 2 populaţii funcţionale de P-gp: prima este localizată în regiunile membranelor rezistente la detergenţi (DRM) şi nu este inhibată de verapamil; a doua este localizată în alte regiuni membranare şi este inhibată de verapamil. O depleţie de 40% a colesterolului din DRM produce o pierdere de 52% din activitatea ATP-azei P-gp. În contrast, în fracţiunile de membrane solubilizate depleţia şi repleţia de colesterol nu au efecte asupra activităţii ATP-azei P-gp (8). Acesta este un argument pentru asocierea la verapamil a unei statine, cu scopul de a creşte activitatea de inhibiţie a P-gp.
Statinele nu inhibă doar enzima reglatoare a sintezei de colesterol, ci sunt şi un trigger al apoptozei prin inhibiţia geranilgeranilării proteice, asociate cu colapsul potenţialului transmembranar mitocondrial şi cu activarea caspazei 3 şi prin reglarea anumitor mecanisme de semnalizare intracelulară, care includ Raf/MEK/ERK. Ele inhibă proliferarea celulară malignă, în principal, prin inducţia arestului ciclului celular în faza G1 (9). În studii preclinice s-a demonstrat că statinele potenţează efectele antitumorale ale unor citokine şi agenţi chimioterapici (10).
Am ales lovastatinul deoarce  asocierea sa cu verapamilul nu creşte nivelele serice ale primului (aşa cum se întâmplă cu simvastatinul – de 4,6-5 ori), evitând apariţia efectelor adverse, care sunt dependente de doza statinei. În acelaşi scop, bolnava a fost instruită să evite consumul de suc de grapefruit, care poate creşte nivelul seric de lovastatin de 2-15 ori (11). Studii efectuate pe modele animale au arătat că numai lovastatinul, simvastatinul şi atorvastatinul sunt inhibitori ai P-gp şi pot constitui şi substrat pentru acest transportor, nu şi pravastatinul sau fluvastatinul (11). Combinaţia de verapamil + lovastatin a fost bine tolerată de pacienta noastră, care a fost controlată lunar clinico-biologic. Prezenţa dislipidemiei şi a hipertensiunii arteriale a permis asocierea de lovastatin şi verapamil, medicamente cu efecte pleiotrope asupra leucemiei. Verapamilul inhibă P-gp şi produce depleţie de glutation intracelular. Lovastatinul scade sinteza de colesterol, inhibă P-gp, favorizează apoptoza şi inhibă proliferarea celulelor leucemice.
În concluzie, apreciem că lovastatinul şi verapamilul au favorizat răspunsul la tratamentul antineoplazic şi au întârziat apariţia rezistenţei multimedicamentoase, fapt care a dus la creşterea record a duratei de supravieţuire a bolnavei, în pofida prognosticului rezervat al fazei accelerate a leucemiei granuocitare cronice.

Mulţumiri
Această lucrare face parte din grantul de cercetare de excelenţă 179/2006, finanţat de Ministerul Educaţiei şi Cercetării, prin Academia de Ştiinţe Medicale şi VIASAN, cărora le suntem recunoscători şi cu această ocazie.

Bibliografie

1. Ross DD. Modulation of drug resistance transporters as a strategy for treating myelodysplastic syndrome. Best Pract Res Clin Haematol. 2004; 17 (4): 641-651.
2. Tan B, Piwnica-Worms D, Ratner L. Multidrug resistance transporters and modulation. Curr Opin Oncol. 2000; 12 (5): 450-458.
3. Novartis. Glivec. Summary of product characteristics, 2001.
4. Mahon F. X., Belloc F., Lagarde V., Chollet, et al. MDR1 gene overexpression confers resistance to imatinib mesylate in leukemia cell line models. Blood 2003, 101, 6, 2368-2373.
5. Molnar J, Molnar A, Mucsi I, et al. Reversal of multidrug resistance in mouse lymphoma cells by phenothiazines. In Vivo. 2003; 17 (2): 145-149.
6. Lin JT, Sharma R, Grady JJ, Awasthi S. A flow cell assay for evaluation of whole cell drug efflux kinetics: analysis of paclitaxel efflux in CCRF-CEM leukemia cells overexpressing P-glycoprotein. Drug Metab Dispos. 2001; 29 (2): 103-110.
7. Bruserud O, Nesthus I, Pawelec G. In vitro effect of r-verapamil on acute myelogenous leukemia blast cells: studies of cytokine secretion and cytokine-dependent blast proliferation. Cancer Chemother Pharmacol. 1995; 37 (1-2): 70-78.
8. Barakat S, Gayet L, Dayan G, et al. Multidrug-resistant cancer cells contain two populations of P-glycoprotein with differentialy stimulated P-gp ATPase activities: evidence from atomic force microscopy and biochemical analysis. Biochem J. 2005; 388 (Pt 2): 563-571.
9. van de Donk NW, Schotte D, Kamphuis MM, et al. Protein geranylgeranylation is critical for the regulation of survival and proliferation of lymphoma tumor cells. Clin Cancer Res. 2003; 9 (15): 5735-5748.
10. Jakobisiak M, Golab J. Potential antitumor effects of statins. Int J Oncol. 2003; 23 (4): 1055-1069.
11. Holtzmam CW, Wiggins BS, Spinler SA. Role of P-glycoprotein in statin drug interactions. Pharmacotherapy. 2006; 26 (11): 1601-1607.