Revista Societatii de Medicina Interna

Articolul face parte din revista :
  Nr.3 din luna iunie 2017

Descarca varianta pdf

Autor

Andrei Cristian Dan Gheorghe, Victor Bumbu, Nicoleta Vintilă, Lidia Radu, Ana Ciobanu, Andreea Hodorogea, Gabriela Silvia Gheorghe, Ioan Tiberiu Nanea

Titlu articol

HIDATIDOZĂ SISTEMICĂ ȘI GAMAPATIE MONOCLONALĂ, O ASOCIERE ÎNTÂMPLĂTOARE?

Cuvinte cheie

hidatidoză, mielom multiplu, Il-6

Articol

Prezentăm cazul unei paciente în vîrstă de 82 de ani care se internează în spital pentru dispnee la eforturi mici, dureri toracice anterioare și tuse sero mucoasă.
Antecedentele patologice personale includ hipertensiune arterială esențială (HTA) gradul II în tratament cu Atacand, boală cardiacă ischemică, infarct miocardic vechi antero-septal, bloc atrio-ventricular de gradul III cu implantare de stimulator permanent în urmă cu 6 ani, vitiligo, tiroidită Hashimoto cu hipotiroidism în tratament substitutiv. De asemenea, pacienta prezintă echinoccocoză cu localizări multiple (hepatică, pulmonară, renală), pentru care a suferit intervenții chirurgicale repetate (lobectomie dreaptă, hepatectomie reglată) și tratament antihelmintic până în urmă cu un an.
Examenul clinic relevă o pacientă subponderală, cu hipopigmentare prin vitiligo la nivelul membrelor superioare și al toracelui posterior. Pacienta are frecături pleurale bilateral, suflu sistolic apexian grad 2/6, neiradiat, abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, cu multiple cicatrici postoperatorii, ficat la rebordul costal, ferm, cu margine inferioară neregulată la rebordul costal, splină nepalpabilă.
Electrocardiograma (ECG) arată ritm de stimulare de ventricul drept. Ecocardiografia arată fracție de ejecție de 55%, insuficiență tricuspidiană moderată fără semne de hipertensune pulmonară, hipokinezie a septului interventricular și ateroscleroză aortică.
Examenele de laborator relevă anemie medie normocromă, normocitară, sideremie normală, sindrom inflamator (creșterea VSH, a betaglobulinelor, valori normale ale proteinei C reactive), retenție azotată ușoară, calcemie la limita superioară a normalului, creșterea ușoară a NTproBNP, hipotiroidism. Se remarcă persistența sindromului inflamator la 3 luni de la prima determinare (tabelul 1). Urocultura a fost negativă.

Radiografia cord pulmon evidențiază multiple opacități bine delimitate, ovalare, diseminate în ambele câmpuri pulmonare (figura nr. 1). Ecografia abdominală arată prezența de chiste hidatice hepatice și în rinichiul drept (figura nr. 2). Tomografia toracică fără substanță de contrast, toracică și pulmonară, confirmă prezența chistelor hidatice (figura nr. 3, figura nr. 4).

Diagnosticul de etapă, susținut de anamneză, examen clinic și examene paraclinice a fost de: insuficiență cardiacă clasa II NYHA, infarct miocardic vechi antero-septal, stimulare cardiacă permanentă (VVI) pentru bloc atrio-ventricular gradul III, HTA gradul II, dislipidemie, boală hidatică pulmonară, hepatică și renală în remisie, boală renală cronică stadiul IIIB, tiroidită Hashimoto cu hipotiroidism, vitiligo, anemie moderată normocromă normosideremică.
Patologia cardiovasculară, renală, endocrină, ca și boala hidatică sunt documentate și nu pun probleme de diagnostic diferențial. Anemia moderată normocromă normosideremică poate fi datorată bolii cronice de rinichi, tiroiditei sau inflamației cronice prin boala hidatică.
 

Problemele pe care bolnava le ridică sunt legate de sindromul inflamator persistent, exprimat prin VSH crescut (60-80 mm/h) și betaglobulinele crescute. Leucocitele, CRP sunt normale, iar urocultura, exsudatul faringian și coprocultura sunt negative. Există multiple cauze de creștere a valorilor VSH, prezentate în tabelul 2.

Tabelul 2. Cauze de creștere a vitezei de sedimentare a hematiilor(1)

Reevaluarea bolnavei după 3 luni de la prima prezentare evidențiază apariția de 2 noi chiste hidatice subcutanate în flancul drept, indicând reluarea de evoluție a echinococozei la un an de la întreruperea tratamentului antiparazitar. S-a practicat electroforeza imunoglobulinelor serice care a arătat peak monoclonal în domeniul IgA de 35 mg/L și prezența de lanțuri lambda. Puncția aspirativă osteo-medulară a arătat infiltrat limfoid 30% și plasmocitar 14% al măduvei osoase. Radiografia de craniu nu a arătat prezența de leziuni osteolitice (figura nr. 5). Biopsia de submucoasă rectală a infirmat diagnosticul de amiloidoză.

Prezența peak-lui monoclonal IgA de 35 mg/L și a infiltratului plasmocitar medular de 14% pun diagnosticul de gamapatie monoclonală. Încadrarea ei se face conform criteriilor CRAB (Calcemia, Renal failure, Anemia, Bone lesions) de diagnostic al mielomului multiplu (tabelul 3), dintre care pacienta prezintă două, anemie și insuficiență renală. Astfel, este diagnosticată cu smoldering mielom multiplu de tip IgA, conform criteriilor International Myeloma Working Group (IMWG)(2) (tabelul 4).

Pacienta a reînceput terapia antiparazitară și a fost luată în evidență într-un serviciu de hematologie. Evoluția ulterioară a fost favorabilă.

Discuții

Hidatidoza este o parazitoză ubiquitară, produsă de tenia Echinoccocus granulosus, pentru care omul este gazdă intermediară. Infestarea se face pe cale digestivă, localizarea cea mai frecventă fiind cea hepatică și pulmonară, dar chistele se pot localiza în oricare alt organ. Simptomatologia este legată de dezvoltarea chistelor și efectul lor compresiv, de masă, asupra organelor din jur, ca și de reacțiile alergice până la șoc anafilactic la contactul cu antigenele eliberate în cazul rar, de rupere a chistelor(3). Principalele structuri antigenice din fluidul chistelor sunt antigenul B lipoproteină (AgB) și antigenul 5 (Ag5). Ele servesc la imunodiagnosticul hidatidozei prin reacția ELISA(3).
Răspunsul imun este complex, de tip celular și umoral și diferă între etapa activă de boală și etapa cronică. AgB inhibă recrutarea neutrofilelor și este implicat în fenomenul de "scăpare "a echinoccocului de imunitatea înnăscută(4). Sunt activate limfocitele Th1, în beneficiul gazdei și T2, în beneficiul parazitului(4, 5). Citokinele produse de limfocitele Th1 stimulează sinteza gama interferonului (IFN-gama), IL-2, IL-12, limfotoxina, iar Th2 reglează sinteza IgE, IgG4 și IgG1, Il-4, IL-5, IL-6, IL-10(5). INF gama inhibă proliferarea limfocitelor Th2, iar IL-10 inhibă secreția citokinelor dependente de Th1. Eozinofilia este un mijloc de apărare în fața invaziei tisulare prin paraziți prea mari pentru a fi fagocitați, iar IgE activează mastocitele care localizează eozinofilele în jurul parazitului(5). Serul pacienților cu boală activă conține cantități mari de IL-6, care are rolul de a induce diferențierea limfocitelor în plasmocite(5, 6).
Pacienta prezentată, diagnosticată cu hidatidoză sistemică de peste 20 de ani, a fost operată și tratată antiparazitar până în urmă cu un an, când s-a considerat că boala este în remisiune. Reluarea de evoluție a bolii hidatice a coincis cu diagnosticul unei gamapatii monoclonale cu IgA de tip "smoldering mieloma". Asocierea poate fi neîntâmplătoare. IL-6 sintetizată în cadrul răspunsului imun indus de boala hidatică activă favorizează transformarea limfocitelor în plasmocite.
J.K. Hitzler și colab au arătat că IL-6 stimulează proliferarea celulelor mielomatoase din măduva bolnavilor cu mielom multiplu(7). La bolnavii cu mielom multiplu, IL-6 este produsă de celulele mielomatoase și de celulele stromale din măduva osoasă(8). Nivelul seric crescut al IL-6 și al receptorului pentru IL-6 (sIL-6R) se corelează cu reducerea supraviețuirii.
IL-6 ar putea fi placa turnantă între cele două boli - hidatidoza sistemică și mielomul de tip smoldering.
În același timp, pacienta prezintă un teren imun particular, asociind vitiligo și tiroidită Hashimoto. Vitiligo este frecvent asociat cu boli autoimune tiroidiene, mai ales boală Graves(9). S-a dovedit existența limfocitelor T autoreactive și a anticorpilor antimelanocitari, dar nu s-a dovedit rolul lor în patogenia bolii. În tiroidita Hashimoto se produc anticorpi circulanți contra antigenelor tiroidiene, infiltrarea glandei cu celule mononucleare, distrugerea celulelor epiteliale tiroidiene. Se asociază cu anemia pernicioasă și boala Adisson(9). Nu există date în literatură asupra asocierii acestor afecțiuni cu mielomul multiplu.
Particularitatea cazului constă în asocierea unei gamapatii monoclonale IgA cu infestarea hidatică cronică, activă, la o pacientă cu alte afecțiuni autoimune: tiroidită Hashimoto, vitiligo. Este posibil ca legătura dintre cele două afecțiuni să se realizeze prin IL-6, care crește în hidatidoza activă și, pe de altă parte, favorizează transformarea limfocitelor B în plasmocite, iar la bolnavii cu mielom, proliferarea celulelor mielomatoase.
După știința noastră, este primul caz publicat de asociere a bolii hidatice active cu o gamapatie monoclonală.

Bibliografie

1.    Gurmukh Singh, C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate: Continuing role for erythrocyte sedimentation rate, Advances in Biological Chemistry, 2014, 4: 5-9
2.    International Myeloma Working Group (IMWG) Criteria for the Diagnosis of Multiple Myelom, imwg.myeloma.org/international-myeloma-working-group oct 2015
3.     Mithila P. V, Jeevika M.U, Pramod Setty.J , Kishore. C,Sindu. P. Gowdar, Systemic Echinococcosis- Radiological Presentation, IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS) 2016, 15 (1): 36-46 www.iosrjournals.org
4.    Wenbao Zhang, Jun Li,  Donald P. McManus1, Concepts in Immunology and Diagnosis of Hydatid Disease CLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, 2003, 16: 18–36, DOI: 10.1128/CMR.16.1.18–36.2003
5.    R. Rigano, E. Profumo, F Bruschi, G. Carulli, A. Azzara, S. Ippolo, B.Butari, E. Ortona, P. MArgutti, A. Teggi, A. Siracuzano, Modulation of Human Immune Response by Echinococcus granulosus Antigen B and Its Possible Role in Evading Host Defens, Infection and Immunity, 2001, 69 (1): 288-296
6.    S.K. Kakkos, A. Mouzaki, C.E. Vagianos, Modifications of the immune system caused by the cestode. Echinococcus granulosus: A review, Annales of Gastroenterology, 2001, 14 (2): 91-98
7.    J.K. Hitzler, H. Martinez-Valdez, D.B. Bergsagel, M.D. Minden, H.A. MessnerRole of Interleukin-6 in the Proliferation of Human Multiple Myeloma CellLines OCI-My 1 to 7 Established From Patients With Advanced Stage of theDiseaseBlood, 1991, 78 (8): 1996-2004
8.    Vito Michele LautaA Review of the Cytokine Network in Multiple MyelomaCancer 2003; 97: 2440–52.
9.    Peter J Delves, Seamus J. Martin, Dennis R Burton, Ivan M Roitt Roitt`s Essential Immunology, 12th edition, 2011, Wiley-Blackwell